1、推动尘肺防治向呼吸学科的回归n 尘肺的本质是什么？n 尘肺如何诊治？n 尘肺老生常谈？n 尘肺在国际上的学科归属？n 推动尘肺防治向呼吸学科的回归2提 纲3尘肺的本质是什么？n 慢性气道疾病n 职业性哮喘，慢性支气管炎，慢阻肺n 肺纤维化n 石棉肺(asbestosis)n 矽肺(silicosis)n 进行性大面积肺纤维化(progressive massive fibrosis)n 煤工尘肺(coal workers pneumoconiosis)n 慢性肉芽肿性疾病n 铍病n 肿瘤：肺癌n 胸膜疾病：胸膜白斑，胸膜间皮瘤4慢性职业性呼吸疾病尘肺病的本质是什么？n 尘肺病的定义n 尘肺病（
2、Pneumoconiosis）是由于在职业活动中长期吸入生产性矿物粉尘（silica,coal dust，etc）并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的疾病n 关键词n 起因：吸入粉尘n 过程：肺内潴留n 结局：肺纤维化，剂量反应5GBZ 70-2015.6尘肺病慢性气道受累暴露粉尘时间越长，肺功能越差主要表现为阻塞性通气障碍累积暴露粉尘量与肺功能异常程度成正比Kaohsiung Journal of Medical Sciences,2016,32(1):44.7尘肺病慢性气道受累煤工尘肺患者尸检显示煤尘相关肺气肿American Journal of Respiratory&Cri
3、tical Care Medicine,2013,187(11):1178-85.影像学提示肺气肿的尘肺患者肺功能亦提示小气道病变和肺气肿重庆医学,2013(23):2715-2717.肺气肿肺气肿n nFEF50FEF50FEF25FEF25RVRVRV/TLCRV/TLC无998.3521.1598.6645.4698.1112.8635.843.26有2493.4130.7468.9213.65102.8415.0438.295.51HRCT诊断肺气肿与肺功能（x,%）8尘肺病间质累及尘肺病患者存在不同程度的弥散功能障碍，且与病情成正相关重庆医学,2013(23):2715-2717.9
4、尘肺病间质累及煤工尘肺患者尸检肺组织病理显示肺间质炎症和纤维化，箭头所指处可见成纤维细胞灶AJRCCM,2015,193(6).10尘肺如何诊治？n 相关接触史n硅酸盐（矽肺、石棉肺、铍肺）n碳（煤工尘肺）n金属：锡、铝、铁、锑、银、铜、稀土金属等n 影像学表现n国际：ILO分类n我国：GBZ 70-201511尘肺病的诊断原则ILO分类影像学标准n影像质量n间质异常n小结节n大结节n胸膜异常n胸膜斑n肋膈角变钝n弥漫性胸膜增厚12Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiographs of P
5、neumoconioses.2002.ILO分类影像学标准n影像质量13Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses.2002.技术质量 technical quality Grade 1，2，3 or 4Comment on technical qualityILO分类影像学标准n间质异常小结节14Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiograph
6、s of Pneumoconioses.2002.ILO分类影像学标准n间质异常大结节n胸膜异常15Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses.2002.Large opacitiesILO分类影像学标准n胸膜异常胸膜斑n胸膜异常肋膈角变钝16Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses.2002.ILO
7、分类影像学标准n胸膜异常弥漫性胸膜增厚n征象17Guidelines for the Use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses.2002.18我国尘肺病诊断标准n 诊断原则n 根据可靠的生产性矿物粉尘接触史n 以技术质量合格的X射线高千伏或DR后前位胸片表现为主要依据n 结合工作场所职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和职业健康监测资料，参考临床表现和实验室检查n 排除其他类似肺部疾病；对照尘肺诊断标准片，进行诊断n 劳动者临床表现和实验室检查符合尘肺病的特征，没有证据否定其与接触粉尘之
8、间必然联系的，应当诊断为尘肺病。19我国尘肺病诊断标准GBZ 70-2015.20我国尘肺病X线诊断分期GBZ 70-2015.尘肺 I 期尘肺 II 期尘肺 III 期有下列表现之一者n总体密集度1级的小结节影，分布范围至少达到2个肺区；n接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小结节影，分布范围只有1个肺区，同时出现胸膜斑；n接触石棉粉尘，小结节影总体密集度为0，但至少有两个肺区小结节影密集度为0/1，同时出现胸膜斑。有下列表现之一者n总体密集度2级的小结节影，分布范围超过4个肺区；n总体密集度3级的小结节影，分布范围达到4个肺区；n接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小结节影，分布范围超过4个肺区，
9、同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面；n接触石棉粉尘，有总体密集度2级的小结节影，分布范围达到4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面。有下列表现之一者n大结节影，其长径不小于20mm，短径大于10mm；n总体密集度3级的小结节影，分布范围超过4个肺区并小结节影聚集；n总体密集度3级的小结节影，分布范围超过4个肺区并有大结节影；n接触石棉粉尘，有总体密集度3级的小结节影，分布范围超过4个肺区，同时单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的1/2或累及心缘使其部分显示蓬乱。21小阴影n 形态和大小n 圆形小结节，以英文p、q、r表示p：直径最大不超过1.5mmq：直径大于1.5mm，不
10、超过3mmr：直径大于3mm，不超过10mmn 不规则影，以英文s、t、u表示s：宽度最大不超过1.5mmt：宽度大于1.5mm，不超过3mmu：宽度大于3mm，不超过10mmn 判定及记录方法小阴影的形态及大小的判定以相应标准片所示为准。记录时主要类型写在斜线上面，次要类型写在斜线下面，几乎为同一形态斜线上下记录相同。GBZ 70-2015.相关定义22n 四大级分级，密度集可简单划分为四级0级：无小阴影或甚少，不足1级的下限1级：有一定量的小阴影2级：有多量的小阴影3级：有很多量的小阴影n 十二小级分级，在四大级的基础上再把每级划分为三小级，以便更细致地记录病变情况n 0级：0/-，0/0
11、，0/1n 1级：1/0，1/1，1/2n 2级：2/1，2/2，2/3n 3级：3/2，3/3，3/+n 密集度判定n 肺区密集度判定以12小级分级表示，总体密集度判定以4大级分级表示GBZ 70-2015.相关定义23我国尘肺病诊断发展历程n 1958年，首部“矽肺病诊断标准（草案）“n 1960年，“矽肺作业工人医疗预防措施实施办法”n 1963年，颁布“矽肺X线诊断标准”n 1983年，修订“矽肺X线诊断标准”(GB5906-1986)，选定尘肺诊断标准片n 1997年，再次修订“矽肺X线诊断标准”(GB5906-1997)n 2002年，颁布“尘肺病诊断标准”(GBZ70-2002)
12、n 2009年，修订“尘肺病诊断标准”（GBZ70-2009）n 2015年，更名为“职业性尘肺病的诊断”（GBZ70-2015）中华劳动卫生职业病杂志,1989(5):268-271.24尘肺病防治n改善气道功能n减轻肺纤维化n合并症、并发症治疗n氧疗、呼吸支持n康复治疗n肺移植无有效的药物治疗预防最有效最重要25我国尘肺病治疗发展历程n 50年代，中药（白芨）与枸橼酸钠n 60年代，克矽平n 70年代，磷酸哌喹与汉防己甲素n 80年代，磷酸羟基哌喹、柠檬酸铝、矽肺宁、矽复康n 90年代至今，大容量肺灌洗中华劳动卫生职业病杂志,1989(5):268-271.26我国对尘肺病治疗方面的贡献n
13、 克矽平与有机铝制剂（柠檬酸铝及黄根）n 抑制矽肺进展n 降低结核并发率n 抗疟药（磷酸哌喹与羟基磷酸哌喹）n 对已形成的病变有一定缓解作用n 协助稳定病情n 汉防己甲素n 抑制纤维化n 对已形成的病变有一定缓解作用，起效相对快n 矽肺宁/梯洛龙（乙氨芴酮）n 小分子口服干扰素n 稳定病情进展工业卫生与职业病,1983(2).27尘肺老生常谈？n 我国尘肺病年发病例数n 50年代初每年新增几十例，1956年后为几百例n 1974年后为千例，1976递增至15000例以上，1986年近20000例n 1987年后开始下降，1999年为10000例左右n 2006年后开始迅速增长，2010年新报2
14、3812例n 截至2011年，不完全统计全国约有65万尘肺病人n 煤工尘肺和矽肺约占85%-90%n 因尘肺死亡者多达20万28尘肺病：“死灰复燃”中华劳动卫生职业病杂志,2013,31(5):321-334.291997年至2009年报告矽肺、煤工尘肺及总尘肺新发病例的年度变化趋势中华劳动卫生职业病杂志,2013,31(5):321-334.尘肺病：“死灰复燃”尘肺病发病工龄近年来同样缩短1997至2009年报告矽肺、煤工尘肺及总尘肺新发病例发病工龄中位数的年度变化趋势301970年至2009年全美国煤矿工人煤工尘肺的发病率变化趋势AJRCCM,2013,187(11):1178-85.发达
15、国家尘肺病发病率同样有抬头趋势尘肺病：“死灰复燃”1974至2012年美国肯塔基、弗吉尼亚和西弗吉尼亚州25岁以上煤矿工进展性块状纤维化(progressive massive fibrosis)的发病率变化趋势AJRCCM,2014,190(6):708-709.31尘肺国际上历来将其归属于呼吸学科32尘肺在国外权威教材中的地位n 西氏内科学n呼吸疾病n 哈里森内科学n呼吸系统疾病美国胸科学会（American thorax society）33尘肺在国外权威呼吸学会中的地位美国胸科学会（American thorax society）34下设早期职业病专业工作组发布职业病相关文件尘肺在国外
16、权威呼吸学会中的地位35欧洲呼吸病学会尘肺在国外权威呼吸学会中的地位36欧洲呼吸病学会欧洲呼吸白皮书尘肺在国外权威呼吸学会中的地位37尘肺在我国权威呼吸学会中的地位暂无环境、职业相关呼吸系统疾病学组38为什么呼唤推动尘肺防治向呼吸学科的回归？职业性呼吸疾病类似的非职业呼吸疾病职业性哮喘：敏感劳动者职业性哮喘；刺激诱发气道反应综合征；工作诱发哮喘加重哮喘职业性慢阻肺慢阻肺急性过敏性肺炎肺炎湿化器热；有机粉尘毒性综合征；金属烟雾病；聚合物烟雾热；棉尘热急性呼吸道病毒感染或肺炎慢性铍病；矽肺结节病石棉肺；慢性过敏性肺炎；革毛工人肺；硬金属病特发性肺纤维化，等矽肺或尘肺多发小结节爆米花肺闭塞性细支气管
17、炎职业性肺癌肺癌石棉相关的良性或恶性胸腔积液胸腔积液尘肺病的诊断/鉴别诊断需要呼吸学科40尘肺病诊断依赖呼吸相关技术n 影像，X线，胸部HRCTn 肺功能：阻塞/限制性通气功能障碍n 支气管肺泡灌洗检查n 其他化验尘肺病的影像特征n 弥漫小结节（暴露15-20年）n 结节性肺纤维化，进展融合n 进行性大面积肺纤维化n 肺门淋巴结钙化（eggshell），20%4142尘肺病诊断需要呼吸学科n 尘肺病诊断技术n从胸片到肺CT/HRCT单纯性矽肺胸片与CT的比较UpToDate:Imaging of occupational lung diseases43尘肺病诊断需要呼吸学科n 尘肺病诊断技术n
18、从胸片到肺CT/HRCT复杂性矽肺胸片与CT的比较UpToDate:Imaging of occupational lung diseases44尘肺病诊断需要呼吸学科n 尘肺病诊断技术n肺功能，变化特点目前不明确n各分期尘肺患者肺功能下降程度缺乏大数据n不同暴露粉尘对肺功能影响程度不明n尘肺病患者弥散功能评估很少n肺功能能否作为未来的诊断标准之一45尘肺病的诊断需要呼吸学科n 尘肺病诊断技术n支气管肺泡灌洗，有助于明确病因nBALF中含有致病粉尘n各种尘肺BALF细胞学特点目前不明n合并症及并发症的诊断46尘肺病防治需要呼吸学科n 无有效的药物治疗n 改善气道功能，慢支、慢阻肺治疗n 减轻肺纤维化，吡非尼酮，等？n 合并症治疗，25%合并肺结核，其他感染，肺癌，等n 并发症治疗，肺心病，呼吸衰竭等n 氧疗、呼吸支持n 康复治疗n 肺移植，呼吸科医师为核心的多学科协作n预防最有效，最重要n 职业性呼吸疾病谱广泛n症状、体征、诊断试验结果类似非职业性呼吸疾病n难与非职业性呼吸疾病鉴别n 很多呼吸疾病由职业或环境暴露引起或与之相关n 尘肺是职业病，更是呼吸疾病n 呼吸医师更好地掌握了呼吸疾病诊治的知识与技术n 推动尘肺防治向呼吸学科的理性回归n尘肺得到更加合理的防诊治n呼吸学科发展47推动尘肺防治向呼吸学科的回归
