1、消化道出血l患者，侯存兆，男，31岁，以”呕血1小时余”于2014年1月11日11时19：45分入住我院肝胆脾胃科。患者1小时前食用小米、大米、麦片及大枣（未去皮）期间，出现呕血，量约500-600ml，为咖啡色，即口服“云南白药”，食后即吐。随来我院就诊，以“上消化道出血，慢性乙肝，肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张硬化术后”为诊断收住入院。发病以来，神志清，精神萎靡，面色、口唇、爪甲及睑结膜苍白，有恶心呕吐感，查舌质淡红，苔薄白，脉细。腹部平坦，触全腹柔软，胃脘部按之不适，轻度压痛，无明显反跳痛，全腹未触及包块，肝脾触诊不理想，胆囊未触及明显异常，莫菲氏征（-）。叩全腹呈鼓音，移动性浊音（-
2、），肝区及双侧肾区叩击痛（-）急查血常规示：WBC 6.24*109/L,RBC 3.07*1012/L,HGB 63g/L,PLT 69*109/L；血型：“B”型，Rh阳性；急诊生化：CO2：19.6mmol/L,电解质：Ca 1.85mmol/L,，随即给予输血治疗以纠正贫血。l患者于21时15分左右在再次出血，呈咖啡色，量约600ml，血压下降，并在一定时间内难以测出，随即给予“白眉蛇毒血凝酶、多巴胺针”止血及升压药物后转ICU治疗，l重症监护，补液纠正休克，抑胃酸保护消化道粘膜，止吐、止血、补血，保肝、对症支持治疗等。或胃镜下套扎止血治疗，由于我院目前未开展镜下治疗，建议患者转院治疗
3、，家属拒绝转院。2014年1月11日21时20分开始输B型RH阳性冰冻新鲜血浆400ml，B型RH阳性悬浮红细胞8U,冷沉淀1个治疗量患者2时50分，再次呕血，鲜血约600ml,十分钟内又呕血1次，两次呕血量约1000ml,加快液体滴速，加大多巴胺泵用量，立刻申请悬浮红细胞4单位，冰冻血浆400ml输入。加用特里加压素2mg静脉注射，加大奥曲肽用量。l11时开始输B型RH阳性冰冻血浆400ml，B型RH阳性悬浮红细胞4U，患者于22:00时解大便一次，为暗红色血水样便，量约1000ml，23:00时呕吐2次，为暗红色血水，量共约1500ml，于23:30时再次解血便一次，量约800ml。立即予
4、白眉蛇毒血凝酶分别静脉注射1IU及肌肉注射1IU，口服冰盐水+去甲肾上腺素，再申请输红细胞6U及血浆400ml。立即电话报告苏秀平副主任医师，苏主任指示：予应用垂体后叶素持续静脉泵入，l 今日上午9时，患者便血量约1200ml,呕血量约300ml,从胃管内间断注入冰盐水+去甲肾上腺素100ml，患者间断便血，呕血，均为鲜血，9至10时，共计出血约3000ml.目前患者神志模糊，精神差，仍诉腹部不适。再申请输红细胞6U及血浆600ml血小板1个治疗量。上午10时30再次大量呕血，量约5000ml。患者意识障碍加重，呼之不应，紧急行右股静脉置管，气管插管，呼吸机辅助呼吸。再次申请红细胞8U及血浆8
5、00ml。约11时患者心率下降至50次/分，血压测不出，给予肾上腺素应用，胸外心脏按压。心率逐渐回升至130次/分，血压升至80/40mmmHg.11时30分心率再次下降至30次/分，血压测不出，给予肾上腺素应用，胸外心脏按压。l急诊胃镜下止血，2.三腔两囊管压迫止血，3.介入门体分流术。（以上措施本院外科不能开展）。肝胆脾胃科意见：继续应用奥曲肽，垂体后叶素，特利加压素等止血。l中医诊断：血证中医诊断：血证-呕血呕血 l 证型：气血亏虚证证型：气血亏虚证 l西医诊断：上消化道出血西医诊断：上消化道出血l 失血性贫血失血性贫血l 病毒性肝炎（慢性乙型）病毒性肝炎（慢性乙型）l 肝硬化（失代偿期
6、）肝硬化（失代偿期）l 食管胃底静脉曲张硬化术后食管胃底静脉曲张硬化术后l 脾动脉栓塞术后脾动脉栓塞术后 l入院时：血常规示：WBC 6.24*109/L,RBC 3.07*1012/L,HGB 63g/L,PLT 69*109/L；血型：“B”型，Rh阳性；l 急诊生化：CO2：19.6mmol/L,l 电解质：Ca 1.85mmol/L,钾钠氯及肾功能正常。l1月12号晨09:35化验结果回示：血常规：WBC：4.14109/L，RBC：2.431012/L，HGB：59g/L，HCT：18.8%，PLT：40109/L，NEUT%：87.2%，凝血功能：PT：21.1S，INR：1.76
7、，APTT：41.2 S，TT：12.4 S，FIB：1.21 g/L。D-二聚体：0.2 mg/L。肝功能：TBIL：25.96umol/L，DBIL：10.13umol/L，IBIL：15.83umol/L，ALT：37.7U/L，AST：38.5U/L，三蛋白：TP：40.7g/L，ALB：26.8g/L，GLO：13.9g/L l1月12号晚23:50输血后复查结果回示：血常规：WBC：10.60109/L，RBC：2.231012/L，HGB：59g/L，HCT：18.51%，PLT：77109/L，NEUT%：79.0%；凝血功能：PT：23.6S，APTT：51.4S，FIB：1
8、.17g/L；D-二聚体：0.4ug/ml；急诊生化：Ca2+：1.78mmol/L，CO2：18.6mmol/L，GLU：5.54mmol/L；三蛋白：TP：36.2g/L，ALB：25.1g/L，GLO：11.1g/L。l经济评估：患者为新农和病人经济评估：患者为新农和病人l家庭评估：家庭和睦，积极配合医生家庭评估：家庭和睦，积极配合医生l个人评估：个人评估：“慢性乙肝慢性乙肝”病史病史20年，年，“肝硬化肝硬化”1年年余，长期服用余，长期服用“阿德福韦酯胶囊阿德福韦酯胶囊”抗病毒，抗病毒，2013年年8月因食管胃底静脉曲张破裂便血，行静脉曲张硬化治月因食管胃底静脉曲张破裂便血，行静脉曲张
9、硬化治疗术，疗术，8月于濮阳市人民医院行月于濮阳市人民医院行CT检查发现肠系膜上检查发现肠系膜上静脉栓塞，脾大，并因脾功能亢进行至静脉栓塞，脾大，并因脾功能亢进行至“北京武警总北京武警总医院医院”行脾动脉栓塞术，有输血史，吸烟史行脾动脉栓塞术，有输血史，吸烟史10年，每年，每日日10余根余根,饮酒史饮酒史7年，平均年，平均2两两/日，已戒。日，已戒。1.体液不足：与呕血、黑便引起体液丢失、液体摄入不体液不足：与呕血、黑便引起体液丢失、液体摄入不足有关足有关；2.活动无耐力：活动无耐力：与血容量减少有关；与血容量减少有关；3.排便异常：与上消化道出血有关；排便异常：与上消化道出血有关；4.4.焦
10、虑、恐惧：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病焦虑、恐惧：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关后果有关；5.5.知识缺乏：与病人认知能力所限有关知识缺乏：与病人认知能力所限有关；6.体温高：体温高：与感染或输血反应有关；与感染或输血反应有关；7.7.潜在并发症潜在并发症:窒息窒息；8.8.意识障碍：与失血性休克和肝性脑病有关。意识障碍：与失血性休克和肝性脑病有关。1、相关因素：、相关因素：1）与失液过多，如呕血、排黑便有关；）与失液过多，如呕血、排黑便有关；2）与禁食有关；）与禁食有关；2、预期目标：、预期目标：病人能维持足够的体液量，以保证机体的基病人能维持足够的体液量，以保证机体的基本
11、需要。本需要。体液不足体液不足3、护理措施：护理措施：(1)迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即抽血，做好输血准备。即抽血，做好输血准备。（2）监测体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和及尿量情）监测体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和及尿量情况。及时发现休克前症状。况。及时发现休克前症状。（3）加强观察患者头晕、心悸，四肢厥冷，出汗等失）加强观察患者头晕、心悸，四肢厥冷，出汗等失血性周围循环衰竭症状。血性周围循环衰竭症状。（4）严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢）严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体及末梢的皮温和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。
12、体及末梢的皮温和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。（5）准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，正确估）准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，正确估计病人出血量。计病人出血量。（6）提供舒适的体位。）提供舒适的体位。（7）呕血后协助病人漱口，做好口腔护理。）呕血后协助病人漱口，做好口腔护理。相关因素：相关因素：1 1）与血容量减少有关；）与血容量减少有关；2 2）与）与脾胃气血亏虚，脾虚难以统摄血液运脾胃气血亏虚，脾虚难以统摄血液运行行有关；有关；2 2、预期目标：、预期目标：病人出血停止后在协助下可适当在床上适病人出血停止后在协助下可适当在床上适当活动，耐力增加。当活动，耐力增加。3 3、护理措施：
13、、护理措施：1）嘱病人减少活动，卧床休息；）嘱病人减少活动，卧床休息；2）提供安全舒适的环境，保证病人充足的）提供安全舒适的环境，保证病人充足的睡眠和休息，减少不必要的体力消耗。睡眠和休息，减少不必要的体力消耗。3）协助病人做好日常生活护理。协助病人做好日常生活护理。4 4）帮助病人进行被动运动，使其耐力增加。）帮助病人进行被动运动，使其耐力增加。排便异常排便异常1.1.相关因素相关因素 与上消化道出血有关；与上消化道出血有关；2.2.预期目标预期目标 病人住院期间大便颜色、性状、量均恢复正常。病人住院期间大便颜色、性状、量均恢复正常。排便异常排便异常3.护理措施护理措施 1）禁食，无呕吐或无
14、明显活动性出血时，给）禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过度到软食。流质，逐渐过度到软食。2）观察大便的量、性状及排便次数。）观察大便的量、性状及排便次数。3）保持肛周皮肤卫生。）保持肛周皮肤卫生。焦虑、恐惧焦虑、恐惧1.相关因素 1）与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关果有关；2）与病情反复发作有关；与病情反复发作有关；2.预期目标预期目标 病人情绪稳定，积极配合治疗和护理。病人情绪稳定，积极配合治疗和护理。焦虑、恐惧3.3.护理措施护理措施 1 1）关心、体
15、贴病人进行心理疏导，耐心解答病人提）关心、体贴病人进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，让病人对医护人员产生信任感。出的问题，让病人对医护人员产生信任感。2 2）耐心细致的讲解病人的症状、体征和病情发展、）耐心细致的讲解病人的症状、体征和病情发展、治疗过程。治疗过程。3 3）做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾）做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心，嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在病的信心，嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气，屏气，防止血液大量涌入呼吸道造呕血时不能憋气，屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。成窒息。1.1.相关因素相关因素 病人缺乏合理
16、饮食，有规律生活及服药等知识。病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药等知识。2.2.预期目标预期目标 病人在住院期间能够掌握正确的饮食原则，合理的生病人在住院期间能够掌握正确的饮食原则，合理的生活方式及好的服药习惯。活方式及好的服药习惯。知识缺乏知识缺乏3.3.护理措施护理措施 1 1）解释疾病有关危险因素。掌握本病有关的病因、诱）解释疾病有关危险因素。掌握本病有关的病因、诱因，预防、治疗知识，以减少自发出血的危险。因，预防、治疗知识，以减少自发出血的危险。2 2）要定期体检，呕血或黑便时需绝对卧床休息，保持）要定期体检，呕血或黑便时需绝对卧床休息，保持安静，减少身体活动。安静，减少身体活动。3
17、3）生活有规律，饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌）生活有规律，饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌浓茶和咖啡；浓茶和咖啡；4 4）注意药物的使用，要严格遵医嘱，应尽量少用或不）注意药物的使用，要严格遵医嘱，应尽量少用或不用对胃黏膜有刺激性的药物。用对胃黏膜有刺激性的药物。体温高体温高1.1.相关因素相关因素 与感染或输血反应有关；与感染或输血反应有关；2.2.预期目标预期目标 病人住院期间体温达到正常。病人住院期间体温达到正常。体温高体温高3.护理措施护理措施 1 1）确定诱发因素，根据病情适当进行降温处）确定诱发因素，根据病情适当进行降温处理，如冰块物理降温。理，如冰块物理降温。2 2）指导病人
18、保持安静、卧床休息。）指导病人保持安静、卧床休息。3 3）遵医嘱应用退热药物，观察降温效果并）遵医嘱应用退热药物，观察降温效果并记录。记录。4 4）遵医嘱为病人输入足够的液体。）遵医嘱为病人输入足够的液体。5 5）及时更换床单、被罩，注意保暖。）及时更换床单、被罩，注意保暖。潜在并发症潜在并发症:窒息窒息1.1.相关因素相关因素 急性大量呕血误吸急性大量呕血误吸2.2.预期目标预期目标 病人未发生窒息病人未发生窒息潜在并发症:窒息3.护理措施护理措施 1 1）严密观察病人，警惕窒息的各种征兆，如胸闷、）严密观察病人，警惕窒息的各种征兆，如胸闷、气急，呼吸困难、出现紫绀、呕血情况等。气急，呼吸困
19、难、出现紫绀、呕血情况等。2 2）密切观察患者呼吸、意识，重点监测血压、脉搏）密切观察患者呼吸、意识，重点监测血压、脉搏情况。情况。3 3）备好抢救物品和急救药品：如气管插管、呼吸机、）备好抢救物品和急救药品：如气管插管、呼吸机、负压吸引、止血药、升压药等。负压吸引、止血药、升压药等。4 4）遵医嘱应用止血药，并观察疗效及副作用。）遵医嘱应用止血药，并观察疗效及副作用。5）指导病人在呕血时，采取侧卧位，或仰卧位脸指导病人在呕血时，采取侧卧位，或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于吐出，防止窒息。侧向一边，使呕吐物易于吐出，防止窒息。6）如发现病人有窒息现象，立即协助医生进行抢救，）如发现病人有窒息现
20、象，立即协助医生进行抢救，清除口腔异物，保持呼吸道通畅，必要时气管插管。清除口腔异物，保持呼吸道通畅，必要时气管插管。潜在并发症意识障碍1.1.相关因素相关因素 与失血性休克和肝性脑病有关与失血性休克和肝性脑病有关2.2.预期目标预期目标 未出现意识障碍未出现意识障碍潜在并发症意识障碍3.护理措施1）迅速恢复有效血容量，尽快静脉大量补液及输血。2）积极治疗原发病，应尽快止血治疗。3）给予吸氧，可增加动脉血氧含量，有利于减轻组织和细胞缺氧，4）必要时进行心肺复苏，呼吸、心搏骤停是最危险的情况，备齐各种抢救器材及药品，提高抢救成功率和质量。5）保持呼吸道通畅，密切观察呼吸频率及节律的变化，必要时经
21、机械通气给予呼吸末正压（PEEP）,使肺泡内保持正压，将萎缩的肺泡扩张。潜在并发症意识障碍 6）必要时使患者采取休克体位，以增加回心血量和减轻呼吸困难。保持病人安静，避免搬动病人。7）观察病人神志、皮肤色泽，定时测量体温、中心静脉压（CPV）及尿量等作为输液指导，以便及时有效的控制休克。8）当病人出现意识模糊、昏睡等意识障碍时，严密观察警惕其加深而进入昏迷。1.讲解上消化道出血的病因讲解上消化道出血的病因 常见病因是消化道溃常见病因是消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损伤、胃癌、疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损伤、胃癌、食管贲门黏膜撕裂及全身性疾病等，如果患者知识层食管贲门黏膜
22、撕裂及全身性疾病等，如果患者知识层次低就需用通俗易懂的语言给予解释。次低就需用通俗易懂的语言给予解释。2.特征性表现特征性表现 呕血与黑便，患者均有黑便，但不一呕血与黑便，患者均有黑便，但不一定有呕血，有呕血者一定伴有黑便，呕血多为棕褐色，定有呕血，有呕血者一定伴有黑便，呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样。呈咖啡渣样。3.周围循环衰竭表现周围循环衰竭表现 如头晕、心悸、恶心、口渴、如头晕、心悸、恶心、口渴、乏力、精神萎靡、烦躁不安、意识模糊等，排便时或乏力、精神萎靡、烦躁不安、意识模糊等，排便时或排便后易晕倒在地，皮肤湿冷，脉细数，血压下降，排便后易晕倒在地，皮肤湿冷，脉细数，血压下降，心动过速等。心
23、动过速等。4.发热发热 一般不超过一般不超过38.5，可持速，可持速3 5 d。5.氮质血症氮质血症 上消化道出血后血中尿素氮浓度升高，一般于一次出血后数小时尿素上消化道出血后血中尿素氮浓度升高，一般于一次出血后数小时尿素氮升高，氮升高，3 4 d恢复正常。恢复正常。6.饮食方面：消化性溃疡引起的出血患者在出血停止饮食方面：消化性溃疡引起的出血患者在出血停止6 h后进食温凉清淡无刺激性后进食温凉清淡无刺激性的流质饮食。流质饮食和水温不宜过热，以后逐渐改为半流质饮食、软食，给营的流质饮食。流质饮食和水温不宜过热，以后逐渐改为半流质饮食、软食，给营养丰富易消化的食物，开始少食多餐，以后改为正常饮食
24、，不食生拌菜、粗纤维养丰富易消化的食物，开始少食多餐，以后改为正常饮食，不食生拌菜、粗纤维多的蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料，如浓汁鸡汤、肉汤、浓茶、咖啡等；食管多的蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料，如浓汁鸡汤、肉汤、浓茶、咖啡等；食管胃底静脉曲张破裂出血者出血停止胃底静脉曲张破裂出血者出血停止24 h后进食高热量、高维生素冷流质饮食，限后进食高热量、高维生素冷流质饮食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病，避免进食硬食和带刺激制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病，避免进食硬食和带刺激性食物（如花生、苹果、瓜子、核桃、鱼和排骨等），应细嚼慢咽，避免损伤食性食物（如花生、苹果
25、、瓜子、核桃、鱼和排骨等），应细嚼慢咽，避免损伤食管、黏膜再次出血。管、黏膜再次出血。7.活动活动 1）重者绝对卧床休息，注意保暖，平卧位抬高下肢，呕血时头侧向一边，尽量减）重者绝对卧床休息，注意保暖，平卧位抬高下肢，呕血时头侧向一边，尽量减少不必要的搬动；轻者卧床休息，可下床上厕所。少不必要的搬动；轻者卧床休息，可下床上厕所。2）治愈后生活应有规律，注意劳逸结合，体力和脑力相互调节。）治愈后生活应有规律，注意劳逸结合，体力和脑力相互调节。3）注意复查时间及指征，有呕血、黑便、上腹部不适时随时复查。）注意复查时间及指征，有呕血、黑便、上腹部不适时随时复查。8.特殊交待特殊交待 1）消除紧张情绪
26、，积极配合治疗，保证睡眠，减少和消除外界的刺激，以减少出）消除紧张情绪，积极配合治疗，保证睡眠，减少和消除外界的刺激，以减少出血，促进止血。血，促进止血。2）出血应卧床休息，头偏向一边，保持呼吸道通畅，防止呕血吸入气道。）出血应卧床休息，头偏向一边，保持呼吸道通畅，防止呕血吸入气道。3）加强口腔护理，保持皮肤清洁，预防并发症。）加强口腔护理，保持皮肤清洁，预防并发症。4）插三腔二囊管的患者应积极认真配合治疗及护理。）插三腔二囊管的患者应积极认真配合治疗及护理。5）患者学会自我护理，消除各种出血诱因，如避免过度疲劳，控制饮食等。）患者学会自我护理，消除各种出血诱因，如避免过度疲劳，控制饮食等。6
27、）患者基本恢复健康后，在出院前，护士应给予出院指导，目的是巩固住院治疗）患者基本恢复健康后，在出院前，护士应给予出院指导，目的是巩固住院治疗及健康教育效果，进一步恢复健康，出院指导应注重预防再次发生出血的指导。及健康教育效果，进一步恢复健康，出院指导应注重预防再次发生出血的指导。9.结论结论 高质量的健康教育，具有提高患者依从性，减轻患者心理负担，增强各种治疗效高质量的健康教育，具有提高患者依从性，减轻患者心理负担，增强各种治疗效果的作用。随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的治疗方法，消化道出果的作用。随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的治疗方法，消化道出血也不例外。血也不例外。做
28、好健康教育，可以密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，取消偏见，做好健康教育，可以密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，取消偏见，有利于社会与患者进一步提高对护理工作的认识。有利于社会与患者进一步提高对护理工作的认识。护理重点难点护理重点难点l1、上消化道出血的患者能不能插胃管？l2、如何对肝硬化伴有上消化道出血的患者进行有效合理的饮食指导？谢 谢！l潜在意识障碍：与失血性休克和肝性脑病有关l在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。
