1、学习目标：学习目标：1.1.说出各项患者清洁护理的内容、目的和方法。说出各项患者清洁护理的内容、目的和方法。2.2.熟记各项清洁护理的操作要点及注意事项。熟记各项清洁护理的操作要点及注意事项。3.3.熟记压疮发生的原因、预防措施、各期的临床表现及护熟记压疮发生的原因、预防措施、各期的临床表现及护理措施。理措施。4.4.能够运用所学知识和技能指导和协助患者做好日常清洁能够运用所学知识和技能指导和协助患者做好日常清洁护理。护理。5.5.能对患者进行压疮风险评估并指导患者及家属有效预防能对患者进行压疮风险评估并指导患者及家属有效预防压疮的发生。压疮的发生。6.6.具有严谨的工作态度，语言亲切、态度和
2、蔼，注重人文具有严谨的工作态度，语言亲切、态度和蔼，注重人文关怀，保证患者舒适与安全。关怀，保证患者舒适与安全。本章主要内容第一节第一节口口 腔腔 护护 理理1v禁食禁食v鼻饲鼻饲v高热高热v昏迷昏迷v术后术后v口腔疾患口腔疾患v生活不能自理生活不能自理2v饮水、进食饮水、进食减少减少v唾液分泌减唾液分泌减少少v机体抵抗力机体抵抗力下降下降3v清除细菌作清除细菌作用降低用降低v口腔内细菌口腔内细菌数量增多数量增多v糖类分解，糖类分解，产酸增多产酸增多4口臭、口臭、口腔炎口腔炎5v影响食欲及影响食欲及消化功能消化功能v影响患者的影响患者的自我形象自我形象v继发腮腺炎继发腮腺炎及中耳炎及中耳炎口腔
3、并发症的发生口腔并发症的发生防止口臭、口垢，增进食欲防止口臭、口垢，增进食欲保持口腔清洁、舒适，预防并发症保持口腔清洁、舒适，预防并发症观察口腔状况，协助疾病诊断观察口腔状况，协助疾病诊断一、口腔护理目的一、口腔护理目的危重及生活不能自理的患者危重及生活不能自理的患者昏迷、鼻饲患者昏迷、鼻饲患者二、口腔护理的适应证二、口腔护理的适应证大手术后及口腔疾患患者大手术后及口腔疾患患者禁食、高热患者禁食、高热患者 患者，何某，男性，患者，何某，男性，9191岁，住院号：岁，住院号：2018091720180917，慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病1111年，近日因受凉引发肺炎而入年，近日因受凉引发肺炎
4、而入院，持续高热。护士在为其做晨间护理时发现患者院，持续高热。护士在为其做晨间护理时发现患者口腔颊部黏膜处有片状假膜覆盖，不易拭去。口腔颊部黏膜处有片状假膜覆盖，不易拭去。思考：思考：1.1.该患者口腔出现了什么情况？该患者口腔出现了什么情况？2.2.护士应如何给该患者进行口腔护理？护士应如何给该患者进行口腔护理？情景案例一情景案例一v 口唇的色泽、湿润口唇的色泽、湿润度，有无干裂、出度，有无干裂、出血；血；v 口腔黏膜的颜色，口腔黏膜的颜色，有无溃疡、肿胀；有无溃疡、肿胀；v 口腔有无异常气味口腔有无异常气味自理能力状况自理能力状况 口腔保健知识口腔保健知识口腔卫生状况口腔卫生状况v 患者自
5、主活动能患者自主活动能力；力；v 口腔清洁自理能口腔清洁自理能力，配合口腔护力，配合口腔护理的程度理的程度三、口腔护理三、口腔护理-评估评估 患者对预防口腔患者对预防口腔 疾病知识的了解疾病知识的了解 情况及清洁口腔情况及清洁口腔 方法的掌握程度方法的掌握程度1.1.护士准备护士准备2.2.患者准备患者准备 3.3.用物准备用物准备衣帽整洁，洗手、戴口罩衣帽整洁，洗手、戴口罩了解操作的目的、方法及配合要点，愿意合作了解操作的目的、方法及配合要点，愿意合作口腔护理包口腔护理包(内盛弯盘两个、棉球、弯血管钳、镊子、内盛弯盘两个、棉球、弯血管钳、镊子、压舌板、治疗巾、纱布压舌板、治疗巾、纱布 )、漱
6、口杯、吸水管、棉签、手、漱口杯、吸水管、棉签、手电筒、漱口溶液等电筒、漱口溶液等按需准备：张口器、舌钳、外用药（如液状石蜡、冰硼按需准备：张口器、舌钳、外用药（如液状石蜡、冰硼散、西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等）散、西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等）三、口腔护理三、口腔护理-计划计划 名名 称称 浓浓 度度 作作 用用 氯化钠溶液氯化钠溶液 0.9%0.9%清洁口腔，预防感染清洁口腔，预防感染复方硼砂溶液复方硼砂溶液 轻度抑菌，除臭轻度抑菌，除臭过氧化氢溶液过氧化氢溶液 1%1%3%3%抗菌，除臭抗菌，除臭呋喃西林溶液呋喃西林溶液 0.02%0.02%清洁口腔，广谱抗菌清洁口腔，广谱抗菌
7、硼酸溶液硼酸溶液 2%2%3%3%酸性防腐剂，抑菌酸性防腐剂，抑菌氯己定溶液氯己定溶液 0.01%0.01%清洁口腔，广谱抗菌清洁口腔，广谱抗菌碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 1%1%4%4%用于用于真菌感染真菌感染醋酸溶液醋酸溶液 0.1%0.1%用于用于铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染甲硝唑溶液甲硝唑溶液 0.08%0.08%用于用于厌氧菌感染厌氧菌感染常用漱口溶液常用漱口溶液核对解释核对解释取位铺巾：取位铺巾：侧卧或头偏向一侧（面向护士）侧卧或头偏向一侧（面向护士）润唇检查润唇检查吸水漱口：吸水漱口：昏迷患者禁止漱口昏迷患者禁止漱口擦洗口腔擦洗口腔检查漱口检查漱口整理记录整理记录三、口腔护理三
8、、口腔护理-实施实施三、口腔护理三、口腔护理-评价评价v 患者口腔卫生得到改善，患者口腔卫生得到改善，感到清洁、舒适、无刺激。感到清洁、舒适、无刺激。v 患者口轻黏膜无感染、溃患者口轻黏膜无感染、溃疡等情况，无牙龈出血。疡等情况，无牙龈出血。1.1.操作动作轻柔，防止损伤口腔黏膜。操作动作轻柔，防止损伤口腔黏膜。禁忌漱口禁忌漱口 2.2.昏迷患者昏迷患者 棉球干湿适中棉球干湿适中 张口器从臼齿处放入张口器从臼齿处放入 血管钳夹紧棉球，每次一个血管钳夹紧棉球，每次一个 3.3.长期使用抗生素者，观察口腔有无真菌感染。长期使用抗生素者，观察口腔有无真菌感染。4.4.传染病患者用物按隔离消毒原则处理
9、。传染病患者用物按隔离消毒原则处理。四、口腔护理注意事项四、口腔护理注意事项mn1养成口腔卫生习养成口腔卫生习惯惯口腔清洁用具选口腔清洁用具选择择指导正确刷牙方指导正确刷牙方法法牙线剔牙法牙线剔牙法2义齿与真牙一样需义齿与真牙一样需要清洁护理，义齿要清洁护理，义齿刷洗干净后放于冷刷洗干净后放于冷开水杯中，每天换开水杯中，每天换水一次，不可放入水一次，不可放入乙醇或热水中乙醇或热水中义齿清洁护理义齿清洁护理3用一只手四个指尖用一只手四个指尖轻敲口部四周，先轻敲口部四周，先顺时针顺时针9次，后逆次，后逆时针时针9次，再用示次，再用示指蘸盐按摩牙根，指蘸盐按摩牙根，先上后下，从左到先上后下，从左到右
10、每天右每天3次次牙龈保健按摩牙龈保健按摩口腔卫生指导口腔卫生指导1养成口腔卫生习惯，养成口腔卫生习惯，口腔清洁用具选择口腔清洁用具选择合适，指导正确刷合适，指导正确刷牙方法，牙线剔牙牙方法，牙线剔牙法法五、五、口腔健康维护口腔健康维护第第 二二 节节 头头 发发 护护 理理自理能力状况自理能力状况头发护理知识头发护理知识头发卫生状况头发卫生状况头发的分布、长度、清洁状况，有无光泽头发的脆性与韧性、干湿度，有无分叉 头皮有无瘙痒、破损、病变或皮疹患者是否卧床，有无肢体活动受限 自行梳发或洗发的能力 梳发或洗发时需要部分协助还是完全协助患者及家属对头发清洁护理重要性和相关知识的了解程度一、头发护理
11、评估一、头发护理评估二、头发护理技术二、头发护理技术 (一一)床上梳发床上梳发【目的目的】去除头皮屑及污垢去除头皮屑及污垢,保持头发整洁保持头发整洁,减少感染。减少感染。刺激头部血液循环刺激头部血液循环,促进头发的生长和代谢。促进头发的生长和代谢。使患者舒适、美观使患者舒适、美观,增强自尊与自信。增强自尊与自信。【准备准备】护士准备护士准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩。衣帽整洁，洗手、戴口罩。患者准备患者准备 了解梳发目的、方法及配合要点，愿意合作。了解梳发目的、方法及配合要点，愿意合作。用物准备用物准备 治疗盘内备梳子、治疗巾、治疗盘内备梳子、治疗巾、30%30%乙醇、纸袋、发夹和橡皮筋。乙醇、
12、纸袋、发夹和橡皮筋。环境准备环境准备 安静、整洁、明亮，关门窗，调节室温。安静、整洁、明亮，关门窗，调节室温。二、头发护理技术二、头发护理技术【操作流程操作流程】核对解释核对解释安置体位安置体位铺治疗巾铺治疗巾梳理头发梳理头发 (头发可绕在示指上头发可绕在示指上慢慢梳顺慢慢梳顺,如粘结成团用如粘结成团用30%30%乙醇湿润乙醇湿润后再小心梳顺后再小心梳顺)整理用物（整理用物（将将脱落的头发缠紧包于纸袋中脱落的头发缠紧包于纸袋中）【注意事项注意事项】避免强行梳拉避免强行梳拉,以免造成不适或疼痛以免造成不适或疼痛 尊重患者习惯尊重患者习惯,尽可能满足其喜好尽可能满足其喜好 注意观察患者反应注意观察
13、患者反应,作好心理护理作好心理护理 清洁头发，消除异味，减少感染清洁头发，消除异味，减少感染 按摩头皮，促进头部血液循环按摩头皮，促进头部血液循环 促进患者舒适、美观，维护自尊与自信促进患者舒适、美观，维护自尊与自信.用物用物准备准备治疗车上备橡胶马蹄形垫或自制马蹄形卷治疗车上备橡胶马蹄形垫或自制马蹄形卷治疗盘内置橡胶单、毛巾、浴巾、眼罩、治疗盘内置橡胶单、毛巾、浴巾、眼罩、棉球、别针、洗发液、梳子等棉球、别针、洗发液、梳子等水壶水壶(内盛内盛4045水水)、量杯、污水桶、量杯、污水桶（二）床（二）床 上上 洗洗 发发二、头发护理技术二、头发护理技术操作操作流程流程核对解释核对解释按需调温（室
14、温按需调温（室温22222626为宜）为宜）移开桌椅移开桌椅围巾垫巾围巾垫巾塞耳遮眼（棉球塞耳；眼罩或纱布遮眼）塞耳遮眼（棉球塞耳；眼罩或纱布遮眼）安置体位安置体位洗净头发洗净头发擦干头发擦干头发移枕归位移枕归位擦干梳发擦干梳发整理记录整理记录（二）床（二）床 上上 洗洗 发发二、头发护理技术二、头发护理技术操作中观察病情变化，如有异常应停止操作操作中观察病情变化，如有异常应停止操作掌握室温与水温，避免患者着凉或烫伤掌握室温与水温，避免患者着凉或烫伤 揉搓力量适中，避免头皮抓伤或疼痛揉搓力量适中，避免头皮抓伤或疼痛病情危重、身体虚弱者不宜洗发病情危重、身体虚弱者不宜洗发防止水流入眼及耳内，保护
15、衣领和床单防止水流入眼及耳内，保护衣领和床单二、头发护理技术二、头发护理技术二、头发护理技术二、头发护理技术（三）灭头虱、头虮法（三）灭头虱、头虮法消灭头虱、虮，预防相互间传染和疾病消灭头虱、虮，预防相互间传染和疾病传播。传播。.用物用物准备准备洗头用物，篦子、治疗碗内盛灭虱药液、洗头用物，篦子、治疗碗内盛灭虱药液、纱布、浴帽、隔离衣、布口袋，纸、清洁衣纱布、浴帽、隔离衣、布口袋，纸、清洁衣裤及被服。裤及被服。药液制剂：药液制剂：百部酊（百部百部酊（百部30克加克加50%乙醇乙醇100毫升，再加毫升，再加100%乙酸乙酸1毫升，装瓶盖严毫升，装瓶盖严，48小时后制成）小时后制成）。二、头发护理
16、技术二、头发护理技术（三）灭头虱、头虮法（三）灭头虱、头虮法操作操作流程流程核对解释核对解释个人防护个人防护涂药包裹：将头发分为若干小股，用纱涂药包裹：将头发分为若干小股，用纱 布蘸灭虱液，按顺序擦遍头布蘸灭虱液，按顺序擦遍头 发，并用手反复揉搓头发发，并用手反复揉搓头发 10min，再戴帽子或用治疗，再戴帽子或用治疗 巾严密包裹头发。巾严密包裹头发。蓖发洗发：蓖发洗发：24h后取下帽子，用篦子祛后取下帽子，用篦子祛 除死虱和虮；清洗头发。除死虱和虮；清洗头发。隔离处理隔离处理整理消毒整理消毒二、头发护理技术二、头发护理技术（三）灭头虱、头虮法（三）灭头虱、头虮法注意注意事项事项防止百部酊药液
17、触及患者面部及眼部防止百部酊药液触及患者面部及眼部，用药后注意患者局部及全身反应。，用药后注意患者局部及全身反应。病情许可，可在治疗室进行，以维护病情许可，可在治疗室进行，以维护患者自尊。患者自尊。即定期洗发即定期洗发每日梳发每日梳发2 23 3次次,每次每次5 5分钟分钟洗发自然晾干，束发不要过紧洗发自然晾干，束发不要过紧烫染发不宜过多，经常按摩头皮烫染发不宜过多，经常按摩头皮营养均衡，睡眠充足营养均衡，睡眠充足生活规律，心情舒畅生活规律，心情舒畅三、三、头发健康与保养头发健康与保养第第 三三 节节 皮皮 肤肤 护护 理理调节体温调节体温保护功能保护功能吸收功能吸收功能排泄功能排泄功能分泌功
18、能分泌功能感觉功能感觉功能皮肤功能皮肤功能 皮肤六大功能皮肤六大功能颜色与温度颜色与温度感觉与弹性感觉与弹性完整性与清洁度完整性与清洁度皮肤有无皮肤有无苍白苍白.发绀发绀.发发红红.黄疸黄疸.色素色素沉着沉着;皮温高皮温高低低皮肤有无感皮肤有无感觉障碍或过敏觉障碍或过敏;皮肤弹性情况皮肤弹性情况皮肤有无破皮肤有无破损损.皮疹皮疹.水泡水泡.硬结和斑点硬结和斑点;皮肤湿润度皮肤湿润度.污垢及气味污垢及气味一一、皮肤状况评估皮肤状况评估颜色与温度颜色与温度感觉与弹性感觉与弹性完整性与清洁度完整性与清洁度皮肤有无皮肤有无苍白、发绀苍白、发绀、发红、黄、发红、黄疸、色素沉疸、色素沉着；皮温高着；皮温高
19、低低皮肤有无感皮肤有无感觉障碍或过敏；觉障碍或过敏；皮肤弹性情况皮肤弹性情况皮肤有无破皮肤有无破损、皮疹、水损、皮疹、水泡、硬结和斑泡、硬结和斑点；皮肤湿润点；皮肤湿润度，污垢及气度，污垢及气味味二二、皮肤护理技术皮肤护理技术(一一)淋浴和盆浴淋浴和盆浴 适用于能自行完成沐浴过程的患者。适用于能自行完成沐浴过程的患者。【目的目的】1.1.保持皮肤清洁与舒适。保持皮肤清洁与舒适。2.2.预防皮肤感染、压疮发生。预防皮肤感染、压疮发生。3.3.增强皮肤对刺激的敏感性。增强皮肤对刺激的敏感性。4.4.观察和了解病情。观察和了解病情。二二、皮肤护理技术皮肤护理技术【准备准备】1.1.护士准备护士准备
20、衣帽整洁，洗手、戴口罩。衣帽整洁，洗手、戴口罩。2.2.患者准备患者准备 了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事项，贵重物品妥善存放。项，贵重物品妥善存放。3.3.用物准备用物准备 毛巾两条、浴巾、浴皂或浴液、清洁衣毛巾两条、浴巾、浴皂或浴液、清洁衣裤、防滑拖鞋。裤、防滑拖鞋。4.4.环境准备环境准备 调节浴室温度调节浴室温度242422，水温，水温40404545为宜，浴室内有信号铃、扶手、浴为宜，浴室内有信号铃、扶手、浴盆及地面有防滑设施。必要时备椅子。盆及地面有防滑设施。必要时备椅子。二二、皮肤护理技术皮肤护理技术【操作流程操作流程】核对解释核对解释送入浴室
21、送入浴室指导事项指导事项协助入浴协助入浴(盆浴盆浴,先调好先调好水温水温40404545,浸泡时间不超过浸泡时间不超过2020分钟分钟)观察记观察记录录(如遇意外如遇意外,应迅速救治和护理应迅速救治和护理)。饭后须过饭后须过1 1小时才能进行沐浴小时才能进行沐浴 沐浴中防止意外发生沐浴中防止意外发生掌掌 握握 禁禁 忌忌 证证妊娠妊娠7个月以上的个月以上的孕妇禁盆浴孕妇禁盆浴；衰弱、创伤、心脏衰弱、创伤、心脏病需要卧床休息不病需要卧床休息不宜淋浴或盆浴。宜淋浴或盆浴。传染病患者按隔离消毒原则进行传染病患者按隔离消毒原则进行二二、皮肤护理技术皮肤护理技术二二、皮肤护理技术皮肤护理技术 (二二)床
22、上擦浴床上擦浴适用于病情较重，卧床，活动受限及无法自行沐浴的患者。适用于病情较重，卧床，活动受限及无法自行沐浴的患者。【目的目的】基本同淋浴和盆浴。还可协助患者活动肢体基本同淋浴和盆浴。还可协助患者活动肢体,防止发生关节僵防止发生关节僵硬及肌肉挛缩等。硬及肌肉挛缩等。【用物准备用物准备】治疗车上备脸盆、足盆各一只、水桶两只治疗车上备脸盆、足盆各一只、水桶两只(一桶盛一桶盛50505252,一一 桶盛接污水桶盛接污水)治疗盘内治疗盘内 毛巾两条、浴巾、小橡胶单、浴皂或浴液、毛巾两条、浴巾、小橡胶单、浴皂或浴液、梳子、小剪刀、梳子、小剪刀、50%50%乙醇、清洁衣、裤和被服乙醇、清洁衣、裤和被服
23、另备便器及便器巾另备便器及便器巾,屏风屏风二二、皮肤护理技术皮肤护理技术【操作流程】核对解释核对解释遮挡调温（遮挡调温（调室温调室温24242 2，调试水温，调试水温50505252 ）倒水测温倒水测温清洗面部（眼、额头、面颊、鼻翼、嘴、耳后、颌下至颈部）清洗面部（眼、额头、面颊、鼻翼、嘴、耳后、颌下至颈部）擦洗上肢擦洗上肢(为患者脱衣时为患者脱衣时,先脱近侧后脱远侧先脱近侧后脱远侧,如肢体有外伤如肢体有外伤,先脱健侧后先脱健侧后脱患侧脱患侧)泡洗双手泡洗双手 擦洗胸腹擦洗胸腹 擦背臀部擦背臀部 擦洗会阴（擦洗会阴（换盆、换水、换盆、换水、换毛巾换毛巾）按摩更衣按摩更衣(为患者穿衣时为患者穿衣
24、时,先穿远侧后脱近侧先穿远侧后脱近侧,如肢体有外伤如肢体有外伤,先先穿患侧后穿健侧穿患侧后穿健侧)擦洗下肢（擦洗下肢（换水、换盆换水、换盆）泡洗双足泡洗双足 整理记录整理记录 注注:擦洗时一般用热水擦净，浴巾擦干即可；如皮肤油污较多应做到一皂、擦洗时一般用热水擦净，浴巾擦干即可；如皮肤油污较多应做到一皂、二湿、三净、四干。二湿、三净、四干。注注 意意 事事 项项注注 意意 事事 项项注注 意意 节节 力力 原原 则则擦擦 净净 皮皮 肤肤 皱皱 褶褶 处处动作轻柔、敏捷，关心体贴患者动作轻柔、敏捷，关心体贴患者擦洗中，密切观察病情及皮肤有无异常擦洗中，密切观察病情及皮肤有无异常二二、皮肤护理技
25、术皮肤护理技术【】浴巾、毛巾、面盆浴巾、毛巾、面盆(内盛内盛50505252热水热水)、50%50%乙醇、润滑剂、清洁衣裤乙醇、润滑剂、清洁衣裤(按需准备按需准备)二二、皮肤护理技术皮肤护理技术(三三)背背 部部 按按 摩摩二二、皮肤护理技术皮肤护理技术【操作流程】核对解释核对解释遮挡调温遮挡调温(242422)安置卧位安置卧位清清洁背部洁背部按摩背部按摩背部(手掌蘸手掌蘸50%50%的乙醇，以大小鱼的乙醇，以大小鱼际肌紧贴皮肤，从骶尾部开始，沿脊柱两侧向上，际肌紧贴皮肤，从骶尾部开始，沿脊柱两侧向上，至肩部时，以环形动作向下按摩；拇指指腹蘸至肩部时，以环形动作向下按摩；拇指指腹蘸50%50%
26、乙醇，由骶尾部沿脊柱按摩至第乙醇，由骶尾部沿脊柱按摩至第7 7颈椎处，由轻至颈椎处，由轻至重，再由重至轻，压力均匀，重，再由重至轻，压力均匀，每次按摩每次按摩3 35 5分钟分钟)擦干穿衣擦干穿衣整理记录整理记录注注 意意 事事 项项1.1.保护患者隐私，注意保暖保护患者隐私，注意保暖 3.3.有破损的皮肤软组织和骨隆突处禁忌按摩有破损的皮肤软组织和骨隆突处禁忌按摩4.4.注意节力原则，根据按摩部位调整身体姿势注意节力原则，根据按摩部位调整身体姿势2.2.了解患者病情，了解患者病情，背部手术或肋骨骨折患者禁止背部按摩背部手术或肋骨骨折患者禁止背部按摩二二、皮肤护理技术皮肤护理技术 压疮是由于身
27、体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织破损和坏死。压疮概念压疮概念三、三、压疮的预防与护理压疮的预防与护理皮肤经常受汗液、皮肤经常受汗液、尿液、渗出液等刺尿液、渗出液等刺激，使皮肤抵抗力激，使皮肤抵抗力下降，皮肤组织破下降，皮肤组织破损损(1)卧床患者长时间卧床患者长时间不改变体位，局部不改变体位，局部组织受压过久组织受压过久(2)使用石膏绷带、使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜当，松紧不适宜全身营养不良和水全身营养不良和水肿患者，皮肤变薄肿患者，皮肤变薄抵抗力减弱；抵抗力减弱；营养摄入不足，蛋营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮白质合
28、成减少，皮下脂肪减少，肌肉下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保肌肉和脂肪组织保护血液循环障碍护血液循环障碍局部组织局部组织持续受压持续受压潮湿对皮潮湿对皮肤的刺激肤的刺激全身营养全身营养不良不良（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因由两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的由两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起，由摩擦力和压力相加而成。相对移位所引起，由摩擦力和压力相加而成。与体位有关，半坐卧位时易产生剪切力与体位有关，半坐卧位时易产生剪切力患者长期卧床，皮肤受到床单表面的逆行阻力患者长期卧床，皮肤受到床单表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤受到汗液、尿
29、液等浸渍，摩擦，如皮肤被擦伤受到汗液、尿液等浸渍，则易发生压疮则易发生压疮是引起压疮的是引起压疮的最主要原因最主要原因。当毛细血管压超过。当毛细血管压超过16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌注；，即可阻断毛细血管对组织的灌注；压力超过压力超过3035mmHg，持续，持续2h以上即可引起以上即可引起压疮压疮压疮的力学因素压疮的力学因素（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因剪剪 切切 力力形形 成成 图图（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因（二）压疮的易发部位（二）压疮的易发部位 压疮好发于压疮好发于身体受身体受压、缺乏脂肪组织保护，压、缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄无肌肉包裹或
30、肌层较薄的骨骼隆突处的骨骼隆突处。卧位不。卧位不同，受压点及好发部位同，受压点及好发部位也不同。也不同。（三）压疮危险因素的评（三）压疮危险因素的评估估1、患神经系统疾病者、患神经系统疾病者2、肥胖者、肥胖者3、水肿患者、水肿患者4、身体虚弱、营养不良者、身体虚弱、营养不良者5、疼痛患者、疼痛患者6、石膏固定患者、石膏固定患者7、大、小便失禁患者、大、小便失禁患者 局部组织长期受压局部组织长期受压潮潮 湿湿 刺刺 激激 摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力局局 部部 血血 液液 循循 环环 营营 养养 的的 摄摄 入入 避避 免免避避 免免避免避免促进促进 增进增进 压疮的预防关键在于消除其发生的原因
31、。要求做到压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“七勤七勤”即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。同时要严格细致交接皮肤的受压情况。同时要严格细致交接皮肤的受压情况。（四）压疮的预防（四）压疮的预防1、避免局、避免局部组织长部组织长期受压期受压 正确使用石膏绷带及夹板固定：使用正确使用石膏绷带及夹板固定：使用时衬垫应时衬垫应平整、松软适度平整、松软适度，严密观察固，严密观察固定局部情况，认真听取患者反映。定局部情况，认真听取患者反映。保护骨隆突处，支持身体空隙处：保护骨隆突处，支持身体空隙处：将患者体位安置妥当
32、后，在身体空隙将患者体位安置妥当后，在身体空隙处处垫软枕、海绵垫垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫。需要时垫海绵垫褥、气垫褥、水褥等。褥、气垫褥、水褥等。定时翻身，解除局部组织持续受压：间定时翻身，解除局部组织持续受压：间 歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施。一般。一般每每2h翻身一次翻身一次，必要时，必要时1h翻身一次翻身一次，建立，建立翻身记录卡翻身记录卡。翻身时。翻身时避免拖拉推避免拖拉推。（四）压疮的预防（四）压疮的预防医院翻身记录卡医院翻身记录卡日期/时间卧 位皮肤情况及备注执行者2 2、避免潮湿刺激、避免潮湿刺激大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，及
33、时擦洗干净大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，及时擦洗干净床铺保持清洁干燥、平整无碎屑，被服污染及时更换床铺保持清洁干燥、平整无碎屑，被服污染及时更换不直接躺卧于橡胶单或塑料布上，小儿勤换尿布不直接躺卧于橡胶单或塑料布上，小儿勤换尿布（四）压疮的预防（四）压疮的预防3 3、避免摩擦力和剪切力、避免摩擦力和剪切力 协助患者翻身，避免拖、拉、推协助患者翻身，避免拖、拉、推 半卧位时，应防止身体下滑半卧位时，应防止身体下滑使用便器时，不可硬塞、硬拉使用便器时，不可硬塞、硬拉（四）压疮的预防（四）压疮的预防4 4、促进局部血液循环、促进局部血液循环 手法按摩手法按摩 电动按摩器按摩电动按摩器按摩 红外线
34、灯照射红外线灯照射（四）压疮的预防（四）压疮的预防 5、增进营养摄入、增进营养摄入 应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食受压局部红、肿受压局部红、肿、热麻木或触痛、热麻木或触痛，解除压力，解除压力30 min，皮肤颜色，皮肤颜色不能恢复正常不能恢复正常受压表面紫红色受压表面紫红色，皮下产生硬结，皮下产生硬结，表皮水泡形成，表皮水泡形成，患者痛感，患者痛感轻者，水泡扩大轻者，水泡扩大破溃，创面感染破溃，创面感染后脓液流出，浅后脓液流出，浅层组织坏死溃疡层组织坏死溃疡形成；重者，脓形成；重者，脓液多，坏死组织液多，坏死组织发黑有臭味感染发黑有臭味感染向深
35、层扩展向深层扩展（五）压疮的分期（五）压疮的分期 瘀血红润期瘀血红润期护理原则护理原则护理措施护理措施护理原则护理原则护理措施护理措施 溃溃 疡疡 期期护理原则护理原则护理措施护理措施压疮发生后压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗实施全身治疗,增加营增加营养摄入养摄入,增强机体抵抗力增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理并加强局部治疗和护理压疮发生后，应在压疮发生后，应在积极治疗原发病积极治疗原发病的同时，实施的同时，实施全身治疗全身治疗，增加营养摄入，增强机体抵抗力，并，增加营养摄入，增强机体抵抗力，并加强局部治疗和护理加强局部治疗和护理（六）压疮的治疗及
36、护理（六）压疮的治疗及护理 去除致病去除致病原因，加原因，加强护理，强护理，防止压疮防止压疮继续发展继续发展增加翻身次增加翻身次数，避免潮数，避免潮湿、摩擦刺湿、摩擦刺激，改善全激，改善全身营养等身营养等护理原则护理原则护理措施护理措施返回返回（六）压疮的治疗及护理（六）压疮的治疗及护理保护皮肤，保护皮肤，避免感染避免感染v小水泡，减少摩擦，小水泡，减少摩擦，防止破裂感染。防止破裂感染。v大水泡在无菌操作下大水泡在无菌操作下用注射器抽出泡内液体用注射器抽出泡内液体(不要剪去表皮不要剪去表皮)，涂以，涂以消毒液，无菌敷料包扎。消毒液，无菌敷料包扎。v配合使用红外线照射配合使用红外线照射治疗。治疗
37、。护理措施护理措施护理原则护理原则返回返回（六）压疮的治疗及护理（六）压疮的治疗及护理轻者：清洁创面，轻者：清洁创面，红外线照射，无红外线照射，无菌换药法处理菌换药法处理重者：清洁创面，重者：清洁创面，去除坏死组织，去除坏死组织，保持引流通畅，保持引流通畅，促进创面愈合促进创面愈合 解除压迫，清解除压迫，清洁创面，去除洁创面，去除坏死组织，促坏死组织，促进肉芽组织生进肉芽组织生长长护理原则护理原则护理措施护理措施返回返回（六）压疮的治疗及护理（六）压疮的治疗及护理纯氧治疗纯氧治疗:空气隔绝后局部持续吹氧法空气隔绝后局部持续吹氧法胰岛素加维生素C湿敷带血管蒂的肌皮瓣或筋膜皮瓣移植带血管蒂的肌皮瓣
38、或筋膜皮瓣移植知识拓展知识拓展（六）压疮的治疗及护理（六）压疮的治疗及护理第四节晨、晚间护理 内内 容容目目 的的使患者清洁舒适使患者清洁舒适,预防并发症预防并发症 保持环境整洁保持环境整洁和空气清新和空气清新观察了解病情观察了解病情增进护患交流增进护患交流 排尿排便排尿排便提供提供便器、卫生纸便器、卫生纸洗漱洗漱口腔护理口腔护理洗脸、洗手、头发洗脸、洗手、头发护理、背部护理护理、背部护理整理床铺整理床铺扫床扫床换单换单,适当通风适当通风沟通沟通了解病情了解病情心理护理心理护理一、晨间护理一、晨间护理 内内 容容 目目 的的使患者清洁舒适使患者清洁舒适预防并发症预防并发症 保持病室安静保持病室
39、安静整洁整洁,利于入睡利于入睡观察了解病情观察了解病情增进护患交流增进护患交流 基本同晨间护理基本同晨间护理另加另加:热水泡脚热水泡脚,女患者女患者清洗会阴清洗会阴满足患者寝前习满足患者寝前习惯惯,使其舒适入睡使其舒适入睡经常巡视经常巡视,发现问发现问题及时处理题及时处理二、晚间护理二、晚间护理 内容小结内容小结1.1.口腔护理：口腔护理的目的、适应证、方法和注口腔护理：口腔护理的目的、适应证、方法和注意事项。意事项。2.2.头发护理：头发护理的目的、适应证、方法和注头发护理：头发护理的目的、适应证、方法和注意事项。意事项。3.3.皮肤护理：皮肤护理的目的、适应证、方法和注皮肤护理：皮肤护理的目的、适应证、方法和注意事项。意事项。4.4.晨、晚间护理：晨晚间护理的目的及内容和方法。晨、晚间护理：晨晚间护理的目的及内容和方法。
