1、三甲评审内审员培训PPT课件内审员的定义 CG/T19011-2003质量和环境管理体系审核指南3.8条款给出了审核员的定义：有能力实施审核的人员。通常在内部审核情况下，单位可根据需要确定内审员资格，进行适当培训、评价和确认，赋予内审员一定职责，并执行审核任务。一、内审员概述第2页/共62页内审员至少具备的素质1.思路开阔具备开放式的思维方式，不受个人知识和经历的局限，能接受不同的想法和观点。2.较强的沟通能力平易近人，善于交往，有跟各种人沟通的能力和技巧，言谈举止得休、礼貌，易被人接受。3.敏锐的观察能力注重客观事实，对事物的观察能力强，对观察到的信息敏感，具备一定的洞察力。4.应变能力对各
2、类事件反应灵敏，对各类突发性或非常规性的事件应变能力强。5.坚持正确立场追求正确的工作目标，坚持正确的立场，不受干扰。6.准确的判断能力第3页/共62页内审员的基本能力1.基本能力 了解并掌握审核的程序、方法、技巧；熟悉管理体系及相关引用文件；了解组织的基本结构及文化背景；掌握适用的法律、法规及其他要求等。2.专门能力 掌握一定的质量管理原则和技术；掌握所需的作业过程；熟悉各项工作流程；了解相关的科室和技术等。第4页/共62页内审员的职责策划科室内三甲各阶段工作。审核和整理科内三甲资料和文件。将等级办督查结果形成书面资料。配合、支持科室主任的其他工作。1234第5页/共62页二、如何熟读标准？
3、三级精神病医院评审标准（2011年版）第6页/共62页7第一章至第六章章节条款分布章章节节 条条款款核心条款核心条款第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性62931+1第二章第二章 医院服务医院服务83641第三章第三章 患者安全患者安全92526第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进20135258第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进53162第六章第六章 医院管理医院管理1161108合计合计59317526+1第7页/共62页8标准条款评价结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监督结果有机制且能有效执行仅有机制或规章或流
4、程，未执行PDCAPDCPDP或无第8页/共62页第一章至第六章通过的要求9项目项目类别类别 第一章至第六章 标准条款 核心条款核心条款 30条条C级级B级级A级级C级级B级级甲等甲等90%90%60%20%100%70%乙等乙等 80%50%10%100%60%评审结论：甲等、乙等、评审结论：甲等、乙等、不合格不合格第9页/共62页病人为病人为中心中心质量 绩效管理 服务安全 以医院评审为抓手持续推进医院质量不断持续改进以医院评审为抓手持续推进医院质量不断持续改进第10页/共62页要 点 一切依据评审标准“质量 安全 服务 管理 效率”为核心 多维度检查 手段多样化 制度建设是基础，落实是关
5、键 质量管理工具的应用 重流程优化及部门协调第11页/共62页三、追踪方法学在评审中的应用第12页/共62页追踪方法学介绍追踪方法学介绍 2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估 以以“患者为中心患者为中心”的的理理念，用念，用患者的视角，实际了解医院患者的视角，实际了解医院的服务品质的服务品质 评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性第13页/共62页 追踪方法学检查方法调查访谈 科主任及医生 护士长 护士 患者及家属u医院优质护理工作开展情况？u对护理工作满意程度？u优质护理服务给
6、科室带来的变化？uu病床总数、护士人数、护士资质情况？u科室工作计划u护士排班情况、绩效考核实施、培训落实等u护士长如何进行科室质控？uu岗位职责、工作流程、护理核心制度等u分管患者情况u岗位培训实施、绩效考核等u发生针刺伤怎么办？u火灾等应急程序。u 满意度u 就诊感受u 医院陪护情况u 第14页/共62页追踪方法追踪方法学检查方法学检查方法实地实地访访视视建筑布局、环境设施与设备、各级各类人员工作流程与状态等患者分级护理标准落实情况如何保护患者隐私护士发药流程查看护士排班表，了解弹性排班的情况，如何做好合理化分工仪器设备：维修记录、运行记录检查治疗室：备用药、麻精药、抢救药、冰箱用药等第1
7、5页/共62页追踪追踪方法检查方法方法检查方法查阅资料查阅资料工作记录院科两级PDCA工具使用授权准入管理质量检测指标和数据的应用支持质量改进成效数据和相关文字资料第16页/共62页追踪方法检查方法追踪方法检查方法查阅资料查阅资料护理部五年工作规划、发展纲要、工作计划，如何落实？护理部护士人力资源的配置，护士调配方案、名单、人数等。护理部各级人员职责？如何开展优质护理服务？培训、考核、实施？如何进行护士分层次使用？护理部每年对全院护士的培训与考核：护理核心制度、安全制度、护理技术操作等。护理继续教育开展情况。第17页/共62页追踪追踪方法检查方法方法检查方法查阅资料查阅资料不良事件管理：抽查病
8、人的原始资料（评估表、压疮护理记录、护理部登记记录及护理记录、科室全年汇总表等）。护理部不良事件的总结分析、改进措施。护理质控人员的分工、职责。护理质控管理体系、方式、内容、标准及重点。对检查出的问题，如何体现PDCA循环，并查看具体实例。查看护理部对护士绩效考核资料。第18页/共62页追踪方法学个案追踪应用 选择患者：MECT患者，急危重患者，转院、转科治疗患者；特殊检查用药及治疗过程复杂的患者；待出院患者。选择起点：门诊、急诊、病房。选择关注内容：（1）患者就医体验（2）护理职责落实情况（3）安全目标、核心制度/流程、的执行情况（4）质量持续改进情况（5）设备维护、使用和保养执行情况（6）
9、护理人力资源情况第19页/共62页追踪方法学个案追踪应用 追踪方法：住院采取现场访视、访谈、查阅病历等形式。基本步骤：1、选病人:住院患者一览表/问护士；病房查看病人状况。2、访视/访谈：主要是病人/家属；当班护士、医师、护士长；陪护、工人等相关人员。3、查阅病历、资料等。具体做法：1、看：环境、病人；2、问：病人/家属、当班护士、医师、护士长；陪护、工人等相关人员。3、追踪：（1）不同部门/科室医疗护理服务及协调情况；（2）优先关注的内容是否落实。第20页/共62页追踪方法学个案追踪应用（例）患者信息：女性，85岁，一级护理，退休老师，因膀胱癌转住泌尿外科既往有冠心病、糖尿病及脑梗塞病史。2
10、/7因心前区不适、活动后心慌、气促在急诊科留观2天。4/7入住心内科。18/7出现血尿转泌尿外科。此前先后在两家医院住院治疗,也在本院的脑内科、内分泌科及心内科治疗。访谈时术后4天。第21页/共62页追踪听到病人的原话 1、急诊住了2天，环境太差，又脏又臭，特别是厕所，又无衣服换。2、往来人员多有点睡不着。护士巡视多时在走廊巡，不过房间门都打开。3、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。本来约好10：30，本来有糖尿病想早点，没想到那么久，饿的头晕。第二次B超，2点半送到，4点半做完。憋尿憋得很辛苦，差点忍不住。4、CT室太冷了，叫护士关掉，护士说机器的空调不能调，做完打电话叫了3
11、次才有人来，冷得要命。5、工人2天拖一次地，床头柜有时未抹。6、中央空调有黑色东西飘出来。7、我有膀胱冲洗和吊钟，但用了什么药，有什么作用没人告诉我，护士太忙了。8、手术当天插了尿管，很痛，今天第四天了感觉还是痛。第22页/共62页追踪听到病人的原话 9、有时打针的水很少，一针打下去跳起来，第二天打针的地方就红肿了。我问护士，为什么两支胸腺肽用1ml水？护士说：水多不是更痛？水少一下打完了，忍一下就好了。10、我上次跌倒是因为心慌、腿软，这次跌倒是因为低血糖、低钾，晚上又服安眠药，当时我认为可以上洗手间就去的，没想到又摔了。11、术后护士给我换药时，只是把男家属赶出去，没有屏风遮挡。虽然全是女
12、病人，但敞开了还是很尴尬。12、管床护士具体不记得，都很热情，态度很好。13、这两天我感觉有点不舒服，有时夜间会出现胸闷，入睡不好，坐起来会好些。14我有糖尿病，这两天大便不好，护士告诉我可以吃火龙果，医生告诉我不能吃。15、输液泵的滴数不准确，我们使用的输液泵已换了第三台了，还是说不准。第23页/共62页从病人原话和检查者看到的现象进行问题归类一、就诊环境管理问题 1、急诊住了2天，环境太差。2、工人两天拖地一次，往来人员多有点睡不着二、检查流程管理1、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。本来约好10：30，本来有糖尿病想早点，没想到那么久，饿的头晕。2、CT室太冷了，叫护士关
13、掉，护士说机器的空调不能调，做完打电话叫了3次才有人来，冷得要命。三、患者安全问题1、病历低钾危急值处理后无记录。2、无健康教育（防跌倒）记录四、责任整体护理问题护士太忙了，膀胱冲洗和吊针，用了什么药，有什么作用，没人告诉我五、规范的护理服务问题有时打针的水很少，一针打下去很疼，问护士说“水多不是更痛，水少一下就打完了忍下就好了”你们用多少水溶有没有规范？六、隐私问题换药无屏风七、护理设备问题 输液泵的滴数不准确，我们已经换了第三台了，还是说不准。第24页/共62页将主要问题分类追踪调查急诊科1、环境管理2、优质护理 护士长1、环境管理2、优质护理落实3、防跌倒4、设备保养5、患者隐私制度 总
14、务部1、配送人员管理2、工人管理检查科室1、环境管理2、流程管理 责任护士1、护理职责落实2、配药、导尿术3、危急值报告制度4、防跌倒5、患者隐私制度 清洁工1、工作职责2、怎样抹台、拖地问问题题第25页/共62页病人病人改善病人安全改善病人照护质量改善就医流程医疗机构员工医疗机构员工凝聚团队共识与默契改善团队沟通与运作模式医疗机构医疗机构降低风险持续提升医疗质量与病人满意度有机联动维持高标准状态质量安全追踪方法学应用的意义第26页/共62页质量持质量持续改进续改进PDCA四、PDCA在质量持续改进中的应用第27页/共62页F-发现问题发现问题 O-成立改进小组成立改进小组 C-明确现行流程和
15、规范明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程选择可改进的流程 第28页/共62页“F”阶段 发现问题Find a process to improve 选择有待改进的问题 高风险、高频率、易出问题 确定CQI是解决该问题的最佳途径 定义问题的范畴第29页/共62页“F”阶段 发现问题Find a process to improve 领导层指定的重要领域 XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用内/外部顾客的抱怨 “CT预约排队时间太长了！”不良事件或近似错误 严重不良事件第30页/共62页“F”阶段 发现问题Find a process to
16、 improve 监控指标的不良趋势 某病区某年满意度调查的趋势图 899091929394959697989912345678满意度第31页/共62页“O”阶段 成立CQI小组Organize a team that knows the process 确定CQI小组组长 从医院的不同层面恰当地选择小组成员 必要时确定一位协调员指导小组工作 CQI小组成员达成一致的改进目标 610人第32页/共62页“O”阶段 成立CQI小组Organize a team that knows the process CQI小组是临时性组织改进任务改进任务组织会议组织会议与质管办与质管办保持沟通保持沟通成果
17、报告成果报告组长组长原因分析原因分析采取措施采取措施参与改进参与改进成员成员第33页/共62页“C”阶段 明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process 画出流程图 识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息 找出关键质量特性（KQC,Key Quality Characteristics）建立流程监控指标并收集数据第34页/共62页例：缩短发药时间前台获取领药单窗口核对电脑确认与电脑记录是否一致发药是否第35页/共62页 任何流程上的改变，都要进入 循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。低效的流程
18、低效的流程 改进措改进措施施多余的环节 消除不清晰的环节 明确步骤错序 重排没有价值的步骤 最小化效率不高的材料设备、工作分配或环境 改变“C”阶段 第36页/共62页“U”阶段 问题的根本原因分析Understand the causes of process variation 使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据 深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距第37页/共62页“S”阶段 选择流程改进的方案Select the process improvement 运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案 分析后确定最佳改进方案 对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少对达到目标的贡
19、献最大，而花费和困难又较少 与医院宗旨相一致与医院宗旨相一致 一些措施可能需要获得批准后才能执行第38页/共62页“P”阶段 计划阶段Plan the improvement and continued data collection 制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：谁在什么时间内完成哪些任务 实施过程如何控制 实施多长时间 在改进过程的哪些环节实施测量 数据如何收集第39页/共62页“D”阶段 实施阶段Do the improvement,data collection,and analysis 实施改进措施 收集数据第40页/共62页“C”阶段 检查阶段Check and stud
20、y the results 检验数据收集是否充分准确 比较预期目标与实际结果的差别 得出结论 保持对流程的改变 放弃改变 进一步研究后定论第41页/共62页“A”阶段 处理阶段Act to hold the gain and to continue to improve process接受接受 制度化 继续监控，确保系统稳定运行推广推广 从单一部门至全院放弃放弃 分析原因持续持续 寻找进一步改进空间 下一个PDCA第42页/共62页五、质量管理的常用方法与工具质量管理标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列图散点图趋势图第43页/共62页工具一 头脑风暴法 采用会议的方式，利用集体的思考
21、，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路、激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发表独立见解的一种创造性思考的方法。第44页/共62页头脑风暴法的应用 准备阶段 准备会场，安排时间 确定会议组织者，明确会议议题和目的 准备必要用具 引发和产生创造思维的阶段 平等 依次发言 相互补充，但不能批驳 鼓励奔放无羁的创意 记录、重复 整理阶段 评价、论证、归纳第45页/共62页工具二 检查表 是一种在数据收集阶段，用来记录具体事件频率的表格。2014年年意外拔管数据收集表意外拔管数据收集表月份月份胃管胃管气管插气管插管管引流管引流管其它其它总计总计1月104052月215173月
22、207094月305085月20417统计栏记录栏第46页/共62页是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，又叫因果图。鱼骨图使用的注意事项 集思广益 一张因果图只解决一个质量问题 原因细分，直到能采取措施为止工具三 鱼骨图第47页/共62页2022-10-52022-10-52022-10-5药房日光灯长期照药房日光灯长期照射，导致视疲劳射，导致视疲劳无自动排药无自动排药机医院管理系医院管理系统不完善统不完善药房发药清单与医嘱单不符医嘱生成出差错调剂流调剂流程欠规程欠规范范无奖罚制度无奖罚制度核对制度执核对制度执行不到位行不到位常用药品存在常用药品存在一品多规情
23、况一品多规情况药品颜色、形药品颜色、形状状相似相似易混淆药品易混淆药品药名相似护士护士药剂人员药剂人员多规药品标签不醒目 药品调剂制度药品调剂制度未真正落实未真正落实药品药品其它其它制度制度人员人员药房面积小，整理药房面积小，整理药品花费时间多药品花费时间多医生医生责任心不强人员不足排药高峰期在中排药高峰期在中午午12-2点，药剂点，药剂人员易犯困人员易犯困警示标签未及时更新护士3点下班，催促药房发药不能在规定时间改好医嘱查对制度第48页/共62页工具四 甘特图 是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。第49页/共62页第50页/共62页工具五 排列图
24、 是为了对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。帕累托80/20法则：“80%的财富聚集在20%的人手中”朱兰：“80%的缺陷是由20%的原因造成的”关键的少数 次要的多数第51页/共62页排列图的构成由一个横坐标、两个纵坐标、几个按高低顺序排列的矩形和一条累计百分比折线组成的。发生数,拔针,50发生数,回套,40发生数,处理废弃物,14发生数,静脉注射,7发生数,测血糖,3发生数,手术,243%77%89%95%97%99%020406080100拔针回套处理废弃物静脉注射测血糖手术其它 第52页/共62页排列图应用的注意事项 分类方法不同，得到的排列图不同 关键的少数 0
25、80%：A类因素 8090%：B类因素 90100%：C类因素 把发生率高的项目减低一半比完全消除发生问题的项目更为容易第53页/共62页工具六 趋势图 用来表示时间与数量的关系，即因时间关系，而产生各项资料相对变化的情形。2.08%4.44%2.97%4.95%3.54%2.32%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%07.Sep07.Oct07.Nov07.Dec08.Jan08.Feb比例比例月份月份意外拔管事件发生率意外拔管事件发生率第54页/共62页工具七 标杆分析法 Benchmarking 是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具体过程的自身表现
26、同某一被认可的领先者在某一可比过程中的“最优方法”表现相比较。第55页/共62页提示改进目标值实际值差距目标值实际值目标值实际值差距差距目标值实际值第56页/共62页工具八 柱形图表 显示一段时间内数据的变化或描述各项目之间数据的比较。2513051015202530神志状况清（合作）不清（烦躁）第57页/共62页工具九 散点图 表示一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。第58页/共62页工具十 流程图 是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。过程判断流向开始开始/结束结束文件联系离页连离页连接符接符第59页/共62页医疗质量是医院的灵魂是医院管理的核心和主题 没有最好，只有更好！GoodBetterBest医院质量第60页/共62页谢谢！TEL：8121027第61页/共62页谢谢您！谢谢您！第62页/共62页
