1、哮喘的规范化治疗哮喘的流行病学哮喘的发病机制哮喘的诊断及咳嗽变异性哮喘哮喘治疗指南-GINA哮喘治疗常见问题吸入激素应用原则国家1975197719851987%增长率澳大利亚0.861.4265英格兰/威尔士0.570.9058日本0.440.5934美国0.190.40111Beasley,et al.Lancet 2019;9(351):1406.Prevalence of asthma symptoms(%)prevalence of asthma symptoms(%)UKNew ZealandAustraliaRepublic of IrelandCanadaPeruCosta R
2、icaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouth AfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHong KongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouth KoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaCh
3、inaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia0 510 15 20 25 30 35 40China世界儿童哮喘发病率世界儿童哮喘发病率0102030405060708090100ABCDEFGHIJKLMN百分比A:0B:1C:2D:3E:4F:5G:6H:7I:8J:9K:10L:11M:12N:13起病年龄哮喘的发病机制哮喘的发病机制粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活神经激活哮喘的
4、现代观点Barnes PJ平滑肌上皮肺泡隔平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出Barnes PJ粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞嗜酸性细胞浸润基底膜增后粘液栓上皮脱落哮喘病人正常人气道炎症Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程短效B2激动剂全身激素吸入型激素吸入激素长效B2激动剂茶碱肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致的各种症状间歇发作轻度持续中度持续重度持续024681012 5ASTHMA DURATION(year)at start
5、 of inhaled BudesonideANNUAL CHANGE in%PREDICTED FEV1哮喘早期干预的重要性哮喘早期干预的重要性24%30%33%10%3%2%8%20%30%40%极严重严重中度轻度极轻病人所占比例病人所占比例总费用所占比例总费用所占比例哮喘早期干预的重要性哮喘早期干预的重要性哮喘治疗指南哮喘治疗指南-GINA教育评价和监护哮喘哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访建立个人建立个人诊治计划诊治计划 一 级 二 级 三 级 四 级 降 级 治 疗间 歇 发 作轻 度 持 续 中 度 持 续严 重 持 续适级开始治疗哮喘控制至少 3个月降级治疗 快速缓解用药长期
6、控制用药GINA 2019l治疗前l吸入普米克(1200g/天3月)GINA阶梯疗法阶梯疗法-快速缓解药物快速缓解药物 5 5岁以上儿童及成人岁以上儿童及成人四级：严重持续根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天三级：中度持续根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天二级：轻度持续根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天一级：间歇发作根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周GINA阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人一级：间歇发作：不需用药二级：轻度持续：每
7、日用药治疗：吸入型糖皮质激素200500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。GINA阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂，缓释茶碱长效b2激动剂片剂或糖浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。吸入糖皮质激素的几个临床问题吸入糖皮质激素的几个临床问题吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素的剂量吸入糖皮质激素减
8、量停药问题吸入糖皮质激素存在的缺陷吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素作为轻度(持续)、中度及重度哮喘的第一线治疗已得到公认。2019年美国国立卫生研究院(NIH)出版的哮喘防治指南中指出，凡需不定期吸入支气管扩张剂来控制症状的所有病人均应推荐常规使用包括吸入糖皮质激素在内的抗炎治疗。吸入糖皮质激素的剂量吸入糖皮质激素的剂量 中国哮喘诊治指南中国哮喘诊治指南 GINA方案方案 (2019年年)(2019年年)轻度持续轻度持续 =500 g/天天 重度持续重度持续 600 g/天天 800-2000 g/天
9、天 吸入激素减量停药问题吸入激素减量停药问题临床症状改善肺功能恢复正常或接近正常PEF 变异率 15%痰 EOS 绝对计数明显下降或正常痰 ECP 浓度明显下降或正常BALF 中炎症细胞数明显减少气道反应性下降或正常气道粘膜活检炎症明显减轻或基本正常 吸入糖皮质激素的缺陷吸入糖皮质激素的缺陷吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物。这些治疗的目标主要集中在疾病的最终阶段气道慢性炎症上，与高血压降压、糖尿病降糖的对症处理似无本质差异。若把应用支气管扩张剂视为浅层次的对症治疗，吸入糖皮 质 激 素 可 认 为 仅 仅 是 深 层 次 的 对 症 治 疗。哮喘治疗的目标应趋于疾病发病的起始阶段。吸入
10、激素维持剂量问题吸入激素维持剂量问题?对于低剂量吸入糖皮质激素曾经有过误解，即认为只要能控制症状应尽可能用低剂量维持。已有报道吸入低剂量二丙酸倍氯米松(BDP)(336g/天)4周，病人症状及通气功能改善，但反映气道炎症的指标无好转。因此，过份强调低剂量吸入糖皮质激素可能会减弱激素的抗炎作用而最终影响疗效。吸入皮质激素的剂量与疗效及安全性期望的效应不希望出现的作用效应剂量有效性:危险性比例经正规治疗仍未完全控制的哮喘l增加吸入激素用量-依从性、安全性？l维持原吸入激素用量，增加茶碱-安全性？l维持原吸入激素用量，增加抗白三烯-价格合理？l维持原吸入激素用量，增加长效 b2 激动剂治疗治疗避免或
11、控制激发因素避免或控制激发因素STEP 1:STEP 1:间歇性发作间歇性发作避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 2:STEP 2:轻度持续轻度持续避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 3:STEP 3:中度持续中度持续避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 4:STEP 4:严重而持续严重而持续控制药：每天用药控制药：每天用药 吸入激素色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱考虑使用抗白三烯制剂缓解药缓解药按需吸入2激动剂控制药：每天用药控制药：每天用药 吸入激素和长效支气管扩张剂 抗白三烯制剂缓解药缓解药按需吸入2激动剂缓解药缓解药按需吸入2激动剂缓解药缓解药按需吸入2激动剂控制药：每天多次用药控制药：每天多次用药 吸入激素 长效支气管扩张剂 口服激素不需用控制药不需用控制药在核实吸入技术的正确性在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整疗方案向上调整控制后治控制后治疗下调疗下调 每一阶段教育是每一阶段教育是基本的基本的 症状控制至少三症状控制至少三个月后减少治疗个月后减少治疗药物药物 持续监护持续监护
