1、感觉障碍的康复技术 感觉是人的感受器在承受刺激后，经传入神经纤维传导到大脑的感觉中枢，经感觉中枢综合、分析、以区分刺激和性质。(躯体、内脏感觉 按照人类感觉器官分:视、听、嗅、味、触。第六感觉：1883年 Charles Bell提出第六感觉即本体感觉以表示四肢位置和运动感觉，领悟和感受四肢运动和身体的空间位置。躯体感觉是康复评价中最重要的局部。是躯体感觉是康复评价中最重要的局部。是由脊髓神经及某些颅神经的皮肤、肌肉分由脊髓神经及某些颅神经的皮肤、肌肉分支所传导的浅层感觉和深部感觉。支所传导的浅层感觉和深部感觉。根据感受器对于刺激的反响或感受器所在根据感受器对于刺激的反响或感受器所在的部位不同
2、，其可分为浅感觉、深感觉、的部位不同，其可分为浅感觉、深感觉、复合感觉。复合感觉。浅感觉：是指皮肤、粘膜的触觉、痛觉、温觉和压觉。深感觉：指肌肉及关节的关节觉位置、运动觉、震动觉、深部触觉。此感觉是由于体内的肌肉收缩，刺激了肌、腱、关节和骨膜等处的神经末梢，即本体感受器而产生感觉。复合感觉：皮肤定位觉、两点区分觉、实体区分觉、体表图形觉。是大脑综合、分析、判断的结果，也叫皮质感觉。身体的部位不同，感受器的种类和数量不同，其中触觉感受器的分布密度最高，这一特点对手的探索、识别功能甚为重要。1表浅感觉，有触、温度、痛觉。触觉感受器对外力即机械刺激产生兴奋，又称机械感受器。nallbo等将手掌等无毛
3、皮肤的感受器按适应性和感受野的特征进展分类表1。手指掌侧面约有17，000个触觉感受器，其中SA型44，QA型56，指腹的分布密度更高，因此分辨力强。sA2型感受器分布密度手掌高手指低。手背有毛部位的皮肤感受器有毛囊感受器，环层小体和sA型merkel的触盘。神经损伤后末梢和中枢的变化 浅感觉传导路 深感觉传导路感觉异常:无外界刺激,自发感觉某部位有异常(麻木感、蚁走感、针刺感、寒冷感、温热感、触电感感觉倒错：对触觉刺激感到疼痛，温热寒冷感觉迟钝：刺激从开场到被感知有潜伏期或刺激必须到达较强感觉减退:刺激阈增高,反响反而减落感觉缺失:清醒下,对刺激全无感觉。完全性感觉缺失：同一部位各种感觉都消
4、失。别离性感觉障碍只有某种感觉缺失，而其它感觉尚存)C2 枕外隆凸C3 锁骨上窝C4 肩锁关节的顶部C5 肘窝的桡侧面C6 拇指C7 中指C8 小指T1 肘窝的尺侧面T2 腋窝T3 第三肋间T4 第四肋间T5 第五肋间T6 第六肋间T7 第七肋间L4 内踝L5足背第三跖趾关节S1足跟外侧S2蝈窝中点S3坐骨结节S4-5肛门周围 1.1痛觉检查：充分暴露检查部位，在其两侧对称部位用大头针力量均匀地轻刺患者皮肤，并请患者答复“痛还是不痛，如痛觉有障碍再上、下比照，查出痛觉障碍的范围。1.2温觉检查 分别用凉水(510)试管和热(4045)试管，轮流接触患者皮肤，观察其能否区分冷热。如不能区分即为温
5、觉障碍。正常人能区分出相差10的温度。脑血管病人病灶对侧出现温觉障碍。让患者闭目，用棉絮或羽毛轻触其皮肤，请他答复有无感觉，无感觉者那么为触觉障碍。是用手指或钝物如笔杆交替地轻触和下压皮肤，请病人分辨压迫的轻重 触觉障碍见于后索病损 局部疼痛为炎性病变影响到该部末梢神经之故 烧灼性疼痛见于交感神经不完全损伤 温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤 关节觉：位置觉：检查时请患者闭目，检查者摸其某一手指或某一脚趾，请他答复所摸的是哪一个。答复正确，那么说明位置觉正常；答复不正确那么为位置觉障碍。运动觉：检查时请患者闭目，检查者轻微向上，向下或向左，向右活动患者的指(趾)约5度请其答复活动方向，答复正确说明
6、运动觉正常；答复不正确那么为运动觉障碍。震动觉:是把每秒震动128次的音叉柄，置于骨突出部位，请患者答复有无震动感觉，有震动感者说明震动觉正常，无震动感觉者那么属震动觉障碍，并注意感受的时间，两侧比照。正常人的感觉有共鸣性震动感。选择的部位有胸骨、锁骨、肩峰、鹰嘴、尺桡骨颈突、棘突、髂前上嵴、股骨粗隆、腓骨小头及内外踝。关节觉障碍见于脊髓后索病损 震动觉障碍见于脊髓后索损害 本体感觉障碍主要表现为协调障碍即运动失调，由本体感觉障碍引起的运动失调以脊髓痨，多发性神经炎多见。两点区分觉：用双脚规以一或两点交替接触皮肤，让病人说出是一点或两点，至能答复两点最小距离为止(正常身体各部位区分两点能力不一
7、，指尖为36mm，手掌812mm，手背足背2030mm，上臂和大腿75mm，前胸40mm，背部4050mm)实体觉：手对实物的大小、形状、性质的识别能力。闭目触摸。检查时先测患侧。图形觉：闭目，皮肤上写数字或画图形 触觉正常而两点分辨觉障碍见于额叶疾患 图形觉功能障碍见于脑皮质病变 实体觉功能障碍提示丘脑水平以上的病变。脑卒中偏瘫和神经患者常有复合感觉障碍。1)偏身感觉障碍为最常见的表现形式，如丘脑病变时，以深部感觉障碍为主，引起对侧半身全部感觉障碍，且伴有自发痛及痛觉过敏现象 2)假性神经根型感觉障碍:在半身感觉障碍中有时伴有假性神经根型感觉障碍，多见于上肢，在上肢的桡侧或上肢尺侧呈条带头分
8、布，可见于顶叶病变和丘脑病变 3)手掌、口综合征：围绕口周围的半侧局部和同侧手掌同时存在的感觉障碍称为手掌、口综合征，提示在顶叶中央后回下部和丘脑腹后侧核有局限性病变 4)穿插性感觉障碍：即同侧面部和对侧身体痛温觉缺失，提示有脑桥下部和延髓的病变。5)同侧性感觉障碍：即表现为病灶同侧肢体运动、感觉障碍，这可能是由于人体传导路不穿插引起的，比较少见。皮质型 内囊型 丘脑型 脑干型 脊髓传导束型 前连合型 后角型 后跟型 神经丛型 神经干型 末梢型脑卒中引起的感觉障碍的康复 一般为病后13周脑出血为23周，脑血栓为1周左右，患者意识转清，血压、脉搏、呼吸稳定，即进入恢复期便可进展功能训练，脑血栓患
9、者假设发病时无意识障碍，在急性期即可进展。但也有学者提出，即使恢复期过后，如仍肯下功夫开场进展有关日常生活动作的再训练，增加患肢使用的时机，那么患手仍有希望成为实用手。是通过以运动再训练为主的综合措施，促进患肢功能恢复，充分发挥剩余功能，调整心理状态，学习使用辅助器具，指导家庭生活，以争取到达生活自理，回归社会 是通过感受器承受传入性冲动，促进大脑皮质感觉、运动功能的可塑性开展，使丧失的功能重新恢复。内容应包括患侧的恢复和健侧的代偿，但应以前者为重点。再训练要逐步由易到难，由简到繁，由慢到快 每一项都要在有和无视觉反响两种情况下进展。训练活动的分级可以从不同的角度进展，既要有难度又不能使患者产
10、生畏难和沮丧的情绪。环境安静无干扰 每次时间不能过长10-15分钟每天2-4次 长期训练，直致恢复。有浅感觉训练法和功能性电刺激法，但一般多进展与运动机能有着密切关系的深感觉及复合觉功能的训练。1.运动疗法中的易化技术 2.协调性障碍的训练(感觉性共济失调时引起的):钉钉操作、粘土造形操作、纺织作业等作业疗法触觉训练板进展的素材识别训练及触摸各种道具的平时熟悉的物品触摸训练。图形实物识别大小、重量、材料 淤泥行走 4.浅感觉的刺激法患侧感知觉刺激：对患侧进展按摩拍打；用粗布、纸、冰块等在皮肤上进展快速摩擦；用砂纸、毛线刺激触觉，用冷水、温水刺激温度觉，用针尖刺激痛觉；具有低频脉冲涨落与中频电疗
11、，采用无创性皮肤板极电针加上红外线输出，使肌肉产生节奏性收缩，也到达刺激的目的。关节松动,告之正常感觉;压力汽垫；插板；电脑反响；手感觉障碍时易发生以下手功能障碍2物体属性及质地的识别漳碍。3手与物体的配合障碍4持续抓握和抓握力调整障碍5运动调节不良6.易受外伤，难以愈合 感觉障碍评价的意义：1)了解未稍神经损伤部位、障碍的范围和程度，2)了解神经损伤的开展过程，3)评价手感觉障碍的实用能力，4)决定是否需进展感觉再训练，订出方案。不同临床阶段采用不同方法1损伤期(1)了解损伤部位和范围：进展感觉神经传导速度检查，Tinel氏征检查，根据感觉分布图明确障碍范围。(2)了解损伤程度：测痛、温、冷
12、、触觉的、阈值，测二点觉，移动的二点觉及振动觉。2恢复期 (1)感觉神经传导速度检查，Tmd氏征检查，了解髓鞘和轴索再生程度。(2)了解神经未梢，感受器的恢复程度，有恢复可进展感觉再训练。恢复程序是痛觉(温冷觉)-振动觉-动触觉-静触觉-振动觉-光触觉。(3)检查终末器官是否成熟。用单丝测触觉阈值，振动觉阈值，刺激部位的定位(静触觉、动触觉)分布密度的恢复：二点觉，移动的二点觉。(4感觉功能的实用程度评定，决定训练程序。有以下几个试验 物质识别试验 将手屈和软硬不同的物品让患者识别，患者从手指水平方向和垂直方向触模。观察区分力。Dellon识物试验 用12个形状不同的金属物品，如螺丝帽、曲别针
13、、平安别针等，患者看清后，逐个将其拾到盒子里并能说知名称，测定需要时间，睁限，闭眼，健侧，患侧分别测试。枪查时观察患侧手如何探测，识别和拾起的。wason木板试验 木板是两块16x15木板，钉成相距55高盒状，上板有24个放螺丝的孔，患者用健手处螺丝放在孔内，用患手按上垫圈，拧上螺母，观察患者能否完成，并测定时间。1触觉有恢复希望时 (2)局部修正 动触觉、静触觉恢复到近位指间关节附近，发现有神经支配失误时，进展局部修正训练。(3)物体识别训练(5)物体抓握力的控制(6)运动的控制 利用检查装置，持续加一定的力，使关节运动正确的控制在规定的范围内，并使其尽可能慢的运动。总之，对于感觉障碍的训练，要着眼于手的整体功能的提高。另外不解决感觉问题，手指功能改善及灵活性的恢复是受很大的影响。
