1、第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科主动脉夹层远端裂口的挑战主动脉夹层远端裂口的挑战陆清声陆清声 第二军医大学附属长海医院血管外科第二军医大学附属长海医院血管外科 中国人民解放军血管外科研究所中国人民解放军血管外科研究所上海市血管疾病临床诊治中心上海市血管疾病临床诊治中心 第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科B B型主动脉夹层腔内治疗的历史型
2、主动脉夹层腔内治疗的历史 2019年年 第一例人主动脉夹层腔内治疗第一例人主动脉夹层腔内治疗 2019年年 第一次发表主动脉夹层腔内治疗第一次发表主动脉夹层腔内治疗？年？年 开始关注远端裂口问题开始关注远端裂口问题Dake MD.Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection.N Engl J Med.2019 May 20;340(20):1546-52.Nienaber CA.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissec
3、tion by stent-graft placement.N Engl J Med.2019 May 20;340(20):1539-45.第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科B B型主动脉夹层远端裂口预后型主动脉夹层远端裂口预后第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境一：远端裂口对夹层破裂的贡献？困境一：远端裂口对夹层破裂的贡献？More
4、 Distal More Safe长海医院血管外科，长海医院血管外科，2019-20192019-2019 近端裂口腔内治疗后，远端逐步出现瘤样扩张（近端裂口腔内治疗后，远端逐步出现瘤样扩张（5cm)13.6%（62/456)近端裂口腔内治疗后，因为远端裂口而破裂死亡近端裂口腔内治疗后，因为远端裂口而破裂死亡 2例例（0.4%）（不明原因死亡）（不明原因死亡6.6%）第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境二：困境二：B型主动脉夹层远端裂口的数量型主动脉夹层远端裂口的
5、数量裂口数量裂口数量比比 例例00.2%11.1%21.5%32.3%394.9%长海数据长海数据第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境三：困境三：B型主动脉夹层远端裂口的隐蔽性型主动脉夹层远端裂口的隐蔽性0.65mm0.65mm的的CTCT扫描仔细观察才能发现扫描仔细观察才能发现术术前前无无裂裂口口处处术术后后出出现现裂裂口口第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院
6、 血血 管管 外外 科科困境四：困境四：B型主动脉夹层远端裂口的位置型主动脉夹层远端裂口的位置裂口位置裂口位置分布比例分布比例N2区区28-36%中段中段 20-31%远段远段 11-20%V3区区49-88%N3区区18-26%*Yuan LX,Bao JM,Zhao ZQ et al.Simultaneous multi-tear exclusion:an optimal strategy for type B thoracic aortic dissection initially proved by a single centers 8 years experience.Chin Me
7、d J(Engl).2019 Dec 20;120(24):2210-4.*Evangelista A,Salas A,Ribera A,et al.Long-term outcome of aortic dissection with patent false lumen:predictive role of entry tear size and location.Circulation.2019 Jun 26;125(25):3133-41.第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血
8、管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难More Distal More Difficult第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科False Lumen CTA 5年随访困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 特殊裂口特殊办法
9、特殊裂口特殊办法 特殊病例特殊病例 定制支架定制支架 推广困难推广困难第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 一体化覆膜支架一体化覆膜支架 裂口适合裂口适合 特殊病例特殊病例 难以通用难以通用第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境
10、五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 复合手术复合手术 创伤问题创伤问题 技术问题技术问题 截瘫问题截瘫问题 远期问题远期问题第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 封堵器封堵器 器具问题器具问题 裂口位置问题裂口位置问题 裂口形态问题裂口形态问题 内漏问题内漏问题第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医
11、 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 多层裸支架多层裸支架 内漏问题内漏问题 机理问题机理问题第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 近远端裸支架近远端裸支架+弹簧圈弹簧圈第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外
12、外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 裸支架裸支架+弹簧圈弹簧圈 内漏问题内漏问题 体积问题体积问题第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 裸支架裸支架+覆膜支架覆膜支架 内漏问题内漏问题 内胀问题内胀问题 机理问题机理问题第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海
13、海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 裸支架裸支架+覆膜支架覆膜支架+弹簧圈弹簧圈 大量内漏大量内漏 出口不畅出口不畅 加速死亡加速死亡第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难 治疗方式多样治疗方式多样 覆膜支架覆膜支架 复合手术复合手术 开窗支架开窗支架 特殊覆膜支架特殊覆膜支架 封堵器封堵器 多层裸支架多层裸支架 裸
14、支架裸支架+覆膜支架覆膜支架 裸支架裸支架+弹簧圈弹簧圈八仙过海，各有不足八仙过海，各有不足第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科More Distal More SafeMore Distal More Difficult主动脉夹层远端裂口主动脉夹层远端裂口?第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科观点观点1：首次只处理近端，足够长，使用限制性裸
15、支架首次只处理近端，足够长，使用限制性裸支架 尽可能使胸降主裂口封闭尽可能使胸降主裂口封闭 避免支架远端造成新裂口避免支架远端造成新裂口 观察假腔血栓化进程观察假腔血栓化进程 观察隐蔽性裂口变化观察隐蔽性裂口变化第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科观点观点2：近端处理后，密切随访观察，把握处理指征近端处理后，密切随访观察，把握处理指征 夹层为不稳定性病变夹层为不稳定性病变 术后术后3月、每半年需观察月、每半年需观察1次次 观察假腔血栓化进程观察假腔血栓化进程 观察隐蔽
16、性裂口变化观察隐蔽性裂口变化 观察远端裂口变化与贡献观察远端裂口变化与贡献 筛选二期处理病例筛选二期处理病例第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科观点观点3：进一步加强研究、筛选治疗指征、制定不良预后评分进一步加强研究、筛选治疗指征、制定不良预后评分 与病因有关与病因有关 与血液动力学有关与血液动力学有关 与管壁力学有关与管壁力学有关 与动脉瘤不同与动脉瘤不同第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科观点观点4：寻找更好的方法寻找更好的方法 创新理念创新理念 土方法、洋方法土方法、洋方法 小巧巧于技小巧巧于技 大巧巧于器大巧巧于器第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科正视问题正视问题 理性处理理性处理 抓紧研究抓紧研究 寻求突破寻求突破主动脉夹层远端裂口主动脉夹层远端裂口!
