1、急急 救救 药药 物物 选选 择择 和和 应应 用用聚焦聚焦CPR ECC 之之ACLS急急 救救 药药 物物 选选 择择 和和 应应 用用聚焦聚焦CPR ECC 之之ACLS 中日友好医院急诊科 柴枝楠急救药物应用目的急救药物应用目的聚焦高级心肺复苏聚焦高级心肺复苏ACLSv1、增加窦房结组织兴奋性和传导性，有利于恢复、增加窦房结组织兴奋性和传导性，有利于恢复心脏自搏心律，建立自主循环；心脏自搏心律，建立自主循环；v2、借助于药物的使用有利于电除颤的成功；、借助于药物的使用有利于电除颤的成功；v3、预防和治疗恶性心律失常发生；、预防和治疗恶性心律失常发生；v4、改善心肺复苏过程中重要脏器血流
2、灌注和氧供；、改善心肺复苏过程中重要脏器血流灌注和氧供；防止或减轻缺血缺氧对大脑组织损害防止或减轻缺血缺氧对大脑组织损害;抗休克；抗休克；v5、纠正危重病所致的代谢紊乱和电解质失衡；纠正危重病所致的代谢紊乱和电解质失衡；v6、兴奋呼吸中枢和呼吸支持；、兴奋呼吸中枢和呼吸支持；v7、镇静、止痛、抗惊厥。、镇静、止痛、抗惊厥。急救药物急救药物v平安：广谱性平安：广谱性v有效：高效、速效有效：高效、速效v便捷：配制方便便捷：配制方便v序贯：静脉口服序贯：静脉口服一、改善心输出量和血压的药物一、改善心输出量和血压的药物肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺碳酸氢钠碳酸
3、氢钠其他其他：洋地黄、钙剂、利尿剂、：洋地黄、钙剂、利尿剂、硝普纳、硝甘、阿托品、氨力农、硝普纳、硝甘、阿托品、氨力农、米力农、血管加压素、米力农、血管加压素、肾上腺素肾上腺素作用机制v天然儿茶酚胺类药物，具有兴奋、受体作用v在心脏停搏时有益作用是受体效应。这 些 效 应 主 要 通 过 兴 奋 和 受 体 来 调 节。收缩脑和心脏外的血管床，通过增加外周血管阻力提高主动脉舒张压和冠脉灌注 压，防止动脉萎陷，增加了心脑血液供给。受体对CPR中和复苏后产生不利影响，尤其对微循环不利影响。v兴奋受体增加心率、心肌收缩力和传导速度，使心室颤抖波更易于电击除颤成功。但受体变力性和变时性作用对CPR不利
4、影响，还可导致肺血流重新分配、肺内动静脉分流，动脉低氧血症。v和 受体兴奋不利于复苏。肾上腺素作用机制静脉注射肾上腺素有如下作用：v增加全身血管阻力；v使收缩压/舒张压升高；v心肌收缩力增加，心肌氧耗增加；v冠脉、脑血流量增加；v心肌自主性节律增加、心率加快。肾上腺素适应症v心脏停搏：心脏停搏：v 室颤室颤VF、v 无脉室速无脉室速VT对初次电击无反响；对初次电击无反响；v 停搏；停搏；v 无脉电活动；无脉电活动；v 肾上腺素剂量 80年代一系列研究证明：0.045mg-0.2mg/kg范围可产生理想的效应。2005年指南推荐心脏骤停常规用量1mg周围静脉推注，随之20ml生理盐水推注确保药物
5、直达中心循环。35 分 钟 一 次；大剂量肾上腺素可能更易于复苏，特别在心脏停搏时间长时，因此临床医师经历地大剂量应用肾上腺素。大剂量法：即在标准剂量无效时，可每 次1mg、3mg、5mg 递 增至总量15mg或5mg起始量，间隙使用至总量15mg或0.1mg/kg。肾上腺素剂量v静脉注射剂量v大剂量肾上腺素增加冠脉灌注压和提高自主循环，但可加剧复苏后心肌和神经功能不全v大剂量肾上腺素没有肯定证据有害v开场大剂量肾上腺素并不提高长期存活率和神经结果v开场1mg失败之后，大剂量肾上腺素(5mg即0.1mg/kg)可考虑。特别是受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂引起的心跳骤停。v大剂量肾上腺素不推荐不阻
6、止v目前无证据可以改变推荐剂量v应间隔给药，不超过3-5分钟肾上腺素剂量标准剂量大剂量对照，人类生存资料作者大剂量组HDEHDE出院存活率%SDE出院存活率%P值Lindner5mg1415NSStiell7mg35NSCallaham15mg1.71.2NSBrown0.2mg/kg54NS肾上腺素剂量个体化方案：v心搏骤停时间较短标准小剂量1mg周围静脉推注；v心搏骤停时间较长首次大剂量；v首次标准小剂量效果不佳，需重复给药时可阶梯加量可每 次1mg、3mg、5mg 递 增至总量15mg或5mg起始量，间隙使用至总量15mg；v自主心搏恢复后为防止再次停跳，小剂量肾上腺素静点10mg ad
7、+5%NS250 500ml，初始10g/Kg/min肾上腺素适应症v心动过缓或严重低血压v 为能使盐酸肾上腺素对心动过缓或严重低血压病人产生持续灌注作用，1mg1ml 1：1000溶液参加500ml生理盐水中或D5W中滴注。v 成人起始剂量为1g/min滴注并注意血流反响，通常2-10g/min能够到达理想作用。注意这是非心脏骤停如用于心动过缓或低血压病人的用法和剂量。v肾上腺素适应症v心动过缓：用于其他措施无效阿托品、多巴胺和经皮起搏v 1mg ad+5%NS 500ml初始1g/min2-10g/minv严重过敏反响：ad0.1mg稀释为1：10000浓度5分钟内静注或1-4g/min静
8、点肾上腺素的副作用肾上腺素的副作用v肾上腺素有正性肌力和变时效应增加心肌代谢和氧耗。可导致加剧心肌缺血；在心脏未停搏者可致高血压；产生室早，尤其在使用洋地黄药物时。注入心肌内导致心律失常。v易引起高钾和代酸。v糖尿病、甲亢、洋地黄中毒忌用。本卷须知v肾上腺素不能参加含有碱性药物或液体的瓶子内注入，当儿茶酚胺与碱性溶液混在一起时可产生相关的拟交感神经化合物或儿茶酚胺自氧化。研究展望v甲基去甲肾上腺素MNE适应症v 选择性2受体冲动剂，没有1、受体不 利作用，可能对复苏有利。v 提示选择性2受体冲动剂在心肺复苏中的有效性。研究展望v非肾上腺素能正性肌力药Mirinonev肾上腺素能拮抗剂普萘洛尔v
9、K通道激活剂Levosimendanv钠氢交换抑制剂Cariporidev阿片受体冲动剂镇痛新v选择性2受体冲动剂v选择性1受体冲动剂甲氧胺v复苏“鸡尾酒去甲肾上腺素去甲肾上腺素作用机制v去甲肾上腺素是儿茶酚胺类一种，主要在肾上腺能神经末梢突触合成和储存，交感兴奋促使其释放，与肾上腺素相似，具有、受体作用。v去甲肾是强有力的受体兴奋剂，导致动静脉血管收缩。v其受体兴奋作用与肾上腺素一样，使心肌收缩力增加，但升高心率不明显。对受体影响较小。v通过提高外周阻力升高血压，但增加心肌耗氧并使心肌缺血、阻碍了生命器官的血流。去甲肾上腺素作用机制v主要兴奋主要兴奋1和和2受体，防止了潜在的受体，防止了潜在
10、的受体受体效应，但在改善心肌和脑血流方面并不比肾效应，但在改善心肌和脑血流方面并不比肾上腺素强，也不能提高出院生存率。上腺素强，也不能提高出院生存率。v在恢复自主循方面的作用是肾上腺素的在恢复自主循方面的作用是肾上腺素的2倍。倍。去甲肾上腺素适应症v用于严重低血压(SBP70mmHg)和对其他升压药无效的外周阻力降低者；去甲肾上腺素可能使心输出量增加或降低，有赖于血管阻力，左室功能状态和反射效应如颈动脉窦和主动脉弓压力感受器介导的作用。v在脓毒性休克和神经源性休克较心梗低血压和伴低外周阻力者好；去甲肾上腺素通常引起肾和肠系膜血管收缩，然而，在败血症时，去甲肾上腺素改善肾血流并增加尿量。对严重低
11、血压收缩压70mmHg和对多巴胺、苯肾上腺素或甲氧胺等肾上腺素能药无效的外周阻力降低的病人可能有效。v在低血容量休克者相对禁忌，需要恢复血容量；v在心肌缺血时慎重应用，可增加心肌氧需要。去甲肾上腺素适应症v去甲肾可作为心源性休克最后的治疗药物；v可用作暂时支持血压和冠脉灌注的药物；v其血管收缩作用可增加冠脉灌注压，但也增加后负荷，净效应是氧耗超过了氧供；vSEPSIS早期、高排低阻：在脓毒症去甲肾升压增加血管阻力并改善肾血流；非脓毒症可产生严重的内脏血管收缩和肾血管收缩；v去甲肾上腺素等血管收缩剂；随病情进展低排高阻：多巴胺和多巴酚丁胺、阿拉明合用酚妥拉明。去甲肾上腺素剂量及用法v严重低血压B
12、P小于70mmHg且外周血管阻力低下者，24mg加5 GS250ml，初始量0.5-1.0ug/min，重症可达830ug/min。v以最低浓度维持血压(SBP90mmHg)v平均剂量2-12ug/min可达30ug/minv去甲肾上腺素剂量及用法v去甲肾上腺素使用时，加用4mg去甲肾上腺素或8mg酒石酸去甲肾上腺素1mg去甲肾上腺素与2mg酒石酸去甲肾上腺素相当入250ml D5W或5%GNS不要用单纯生理盐水，此时浓度为16g/ml的去甲肾上腺素或32g/ml的酒石酸去甲肾上腺素。去甲肾上腺素的起始浓度为0.5g/mim滴注并渐增直至产生效应。v去甲肾上腺素剂量及用法v在治疗时密切监测血压
13、，由于严重血管收缩，动脉压测量不准确，需要有创血压监测，如作不到，袖带血压每分钟监测一次，侵入血流动力学监测应推荐；v慢慢停药防止突然低血压；v通过中心静脉导管输注以免漏在血管外。去甲肾上腺素副作用v去甲肾增加心肌氧耗与增加冠脉血流不匹配，可使心肌缺血加重或导致梗死；v导致心律失常尤其对心肌储藏减少，液量丧失的患者；v严重血管收缩可致手脚指缺血坏死；v通过受体可致冠脉血管收缩；v使内脏、肾脏和肠系膜血管收缩，加重肾脏灌注不良。去甲肾上腺素副作用v主要表现为心肌坏死和血管内膜纤维剥脱，主要表现为心肌坏死和血管内膜纤维剥脱，高钾血症，脂肪代谢障碍和酸中毒，影响心高钾血症，脂肪代谢障碍和酸中毒，影响
14、心脏变异性自动调节。脏变异性自动调节。v如果药物漏出血管外可如果药物漏出血管外可 造造 成组织坏死，成组织坏死，此此 时可用时可用5-10mg酚妥拉明溶于酚妥拉明溶于10-15ml 生理盐生理盐水中在漏出周围组织浸润注射。水中在漏出周围组织浸润注射。去甲肾上腺素禁忌症v去甲肾上腺素对低血容量病人是相对禁忌症。它可能增加心肌氧耗量，对缺血性心脏病人要慎重使用。v禁用碱性溶液或含碱性药物与其混合输注。多巴胺多巴胺作用机制v盐酸多巴胺是儿茶酚胺样药，是去甲肾上腺素的前体，能刺激和肾上腺素能受体、特异的多巴胺能受体DA1、DA2受体。生理学上，多巴胺通过和受体刺激心脏，药理学上，多巴胺不仅是强烈的肾上
15、腺素能受体冲动剂，也是强烈的外周多巴胺受体冲动剂，这些作用呈剂量依赖性；v除直接作用于多巴胺受体，和受体外，也可间接促使去甲肾释放，去甲肾的血管收缩作用可被多巴胺血管扩张作用抵消；v在中枢、外周多巴胺是重要神经介质。多巴胺适应症v低血压 SBP72小时)易产生耐受性。血管加压素（精氨酸加压素）血管加压素作用机制v血管加压素是下丘脑室上核合成并在垂体后叶分泌的肽类激素，具有抗利尿、强烈收缩外周血管、促进ACTH释放等作用。v精氨酸血管加压素是一种自然激素，是一种的抗利尿激素。v内源性血管加压素在经CPR后存活病人要比未存活者有较高的的血浓度，这一结果提示在心脏停搏复苏时外源性血管加压素可能有益。
16、血管加压素作用机制v可能直接刺激平滑肌V1受体，导致平滑肌产生各种效应。导致强烈的周围组织血管收缩，而相对少地收缩冠状血管和肾血管床，并扩张脑血管。v血管加压素没有受体作用，不增加心脏氧耗量。留神跳骤停时间较短时，血管加压素和肾上腺素作用相当，但留神跳骤停时间较长时 建议用血管加压素。半衰期是10-25分钟，较肾上腺素半衰期长。血管加压素作用机制v对标准ACLS无效的心脏停搏患者，血管加压素可升高血压并增加自主循环的重建；v对复苏40分钟仍无效的10例患者中应用血管加压素有4例能使平均冠脉灌注压升至28mmHg；v院外室颤患者给予血管加压素与肾上腺素相比，能提高24小时存活率，但与出院存活率无
17、关；v血管加压素对复苏时间较长的有效，因为肾上腺能制剂在酸中毒时反响迟钝。血管加压素临床应用临床应用v成人难治性室颤休克、心脏静止、无脉性电活动；成人难治性室颤休克、心脏静止、无脉性电活动；v血管加压素对于难以电击除颤治疗的室颤患者可取代肾上腺血管加压素对于难以电击除颤治疗的室颤患者可取代肾上腺素素(IIb)；对应用肾上腺素无效者可用并有效；对应用肾上腺素无效者可用并有效；v在电除颤效果不佳的心脏骤停患者反复静脉注射血管加压素在电除颤效果不佳的心脏骤停患者反复静脉注射血管加压素在维持冠脉灌注压方面优于肾上腺素，有利于自主循环的建在维持冠脉灌注压方面优于肾上腺素，有利于自主循环的建立。立。v在短
18、阵室颤后，在短阵室颤后，CPR时给予血管加压素可使以下指标升高：时给予血管加压素可使以下指标升高：v冠脉灌注压；冠脉灌注压；v生命器官的血流量；生命器官的血流量；v室颤的间歇期；室颤的间歇期；v脑氧输送；脑氧输送；血管加压素临床应用临床应用v血管加压素可用于血扩张性休克，如脓毒症休克和脓毒症综合征。脓毒证休克的标准治疗包括抗生素使用、静脉扩容、血管加压药和增加心肌收缩力的变力药。变力药和血管收缩药常在这时使用，它们也可能产生少量的血管加压作用。如果传统的肾上腺素能药无效，持续滴注血管加压素可能有效。v食道静脉曲张性出血，增加肠蠕动。食道静脉曲张性出血，增加肠蠕动。静脉内注射治疗食道静脉曲张出血
19、主要是通过血管收缩作用。血管加压素本卷须知v冠心病人不用血管加压素，以防诱发心绞痛。冠心病人不用血管加压素，以防诱发心绞痛。v主要导致皮肤苍白、恶心、肠痉挛、口渴、主要导致皮肤苍白、恶心、肠痉挛、口渴、支气管收缩和子宫收缩。支气管收缩和子宫收缩。v血管加压素和硝酸甘油血管加压素和硝酸甘油 合用比单用血管加压合用比单用血管加压素能更好改善心内膜的灌注，减少副作用的素能更好改善心内膜的灌注，减少副作用的发生。发生。应用血管收缩药注意问题v1、提高血压不可过度，一般收缩压100110毫米汞柱即可，收缩压过高，周围血管阻力过大，影响微循环的灌流和心排血量；v2、病情改善，血压稳定6小时以上可考虑将血管
20、收缩剂减量；v3、减量过程先减慢速度或浓度，不可骤停；v4、停药后继续滴注一般液体，观察6小时；v防止滴注后低血压；v配合中药、激素、纠酸、扩血管药。碳酸氢钠碳酸氢钠作用机理v很少资料支持在心脏骤停时使用碱性液。没有证据说明，碳酸氢钠能改善VF动物的除颤成功率和VF存活率。v在某些特殊情况下，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量、碳酸氢盐可能是有益的。碳酸氢钠的临床应用碳酸氢钠的临床应用v建立有效通气建立有效通气v有血气监测，有血气监测，pH7.1v心跳骤停时间长于分钟，有严重的代谢性酸中毒或心跳心跳骤停时间长于分钟，有严重的代谢性酸中毒或心跳骤停前有代酸存在，特别心跳骤停伴高
21、钾血症，骤停前有代酸存在，特别心跳骤停伴高钾血症，CAS过量中过量中毒。毒。v掌握宁酸勿碱的原那么掌握宁酸勿碱的原那么v根椐不同临床情况，碳酸氢钠用量不同。一般初始用量为根椐不同临床情况，碳酸氢钠用量不同。一般初始用量为mEq/kg，根据血气，根据血气 分析进展调节。临床经历用法如下：分析进展调节。临床经历用法如下：v SB=W BE/4 mmolSB=Wmin/10 mmolv1mmolSB=1.7 ml 5%SB碳酸氢钠的副作用碳酸氢钠的副作用在心脏骤停过程中使用碳酸氢钠反而有很多副作用。在心脏骤停过程中使用碳酸氢钠反而有很多副作用。抑制心肌收缩力，降低冠脉灌注；碳酸氢钠通过降抑制心肌收缩
22、力，降低冠脉灌注；碳酸氢钠通过降低全身血管反响性降低低全身血管反响性降低CPR；它可引起细胞外碱中；它可引起细胞外碱中毒，以致血红蛋白氧离曲线左移，抑制氧氧释放；毒，以致血红蛋白氧离曲线左移，抑制氧氧释放；它可产生高碳酸血症，并由此引起高渗血症；产生它可产生高碳酸血症，并由此引起高渗血症；产生过多的过多的CO2，后者自由扩散入心肌和脑细胞，并由，后者自由扩散入心肌和脑细胞，并由此产生细胞内酸中毒；这会恶化中央静脉的酸血症，此产生细胞内酸中毒；这会恶化中央静脉的酸血症，抑制大脑功能并抑制儿茶酚胺的活性或使其失活。抑制大脑功能并抑制儿茶酚胺的活性或使其失活。硝 普 钠硝普钠作用机制v硝普钠是一种强
23、力、快速起效、直接扩张外周血管的药物，对严重心力衰竭和高血压急症很有用。其直接扩张血管作用，是通过增加静脉顺应性，降低右和左心室的充盈压。其净扩静脉效应反过来依赖于血管容量。许多病人的心输出量增加，是因为硝普钠降低后负荷作用继发的，意味着静脉回流应该增加，只是回流增加在于更低的舒张末期压，收缩排空增加，导致降低左室容量、室壁应力和减少心肌耗氧。直接扩张静直接扩张静脉以减轻前负荷，扩张小动脉减轻后负荷，对于主动脉办和脉以减轻前负荷，扩张小动脉减轻后负荷，对于主动脉办和二尖办缺损返流所致的严重心衰特别有效；二尖办缺损返流所致的严重心衰特别有效；v在血容量过低的情况下，硝普钠会产生低血压伴反射性心动
24、过速。硝普钠临床应用硝普钠临床应用v硝普钠用法：50-100mg参加250ml的D5W。溶液和输液管应用不透光材料遮盖，因为硝普钠见光后会分解。硝普钠的推荐范围是0.1-5g/kg/min，但可能需要更高的剂量达10g/kg/min。硝普钠的副作用硝普钠的副作用v肝肾功能不全者、以及需在大于3g/kg/min超过72小时的，可能会产生氰化物或硫氰酸盐积蓄，应监测氰化物或硫氰酸盐中毒，如代谢性酸中毒。v当硫氰酸盐浓度超过12mg/dl，可出现意识模糊、反射亢进、甚至抽搐。治疗氰化物或硫氰酸盐中毒包括立即停顿用药。如果出现氰化物中毒征象或病症，应使用亚硝酸钠和硫代硫酸钠。v低血压、呕吐、腹绞痛。特
25、苏尼特苏尼特苏尼特苏尼作用机理作用机理托拉塞米是10多年来美国FDA唯一批准上市的髓袢利尿剂，10多年的临床应用经历充分证明了其在治疗多种原因所致的中、重度水肿，急、慢性心衰，肾衰等多种疾病疗效显著，以其高效性、平安性及更符合药物经济学要求入选新一代强效利尿剂特苏尼特苏尼作用机理作用机理v静脉用药，10分钟起效，达峰时间0.5-1小时；T1/2为3.8小时，作用持续时间5-8小时。v血浆蛋白结合率99%v肝肾双通道代谢，80%经肝代谢，20%以原形在肾脏排泄。特苏尼特苏尼作用机理作用机理v利尿作用：作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+-K+-2CL-协同运转载体系统对Na+、K+、C
26、L-的重吸收，使尿中钠、氯和水的排泄增加，发挥利尿作用。v扩血管活性：可以抑制前列腺素分解酶活性，因而具有扩血管作用，从而增加肾血流量，在一定程度上预防急性肾功能衰竭，保护肾脏。v对肾素-血管紧张素-醛固酮RAA系统的抑制作用：与呋塞米不同，托拉塞米不会增强RAA的活性，而是降低醛固酮活性，从而使本身的排钾作用明显弱于其他强效利尿剂，对低血钾心衰的治疗具有特殊的临床意义。平安性、低毒性v急毒性实验：静注LD50为487.2-506.8mg/kg,远大于同类药物，高平安性。v TD50为20.8mg/kg(呋塞米TD50=18.3mg/kg，说明托拉塞米耳毒性小于呋塞米。v肝肾双通道代谢，有效减
27、轻肾脏负担及药物蓄积。v独特的醛固酮拮抗作用，降低了低钾血症及其他离子紊乱和酸碱失衡。l治疗水肿性疾病，如心力衰竭、肝硬化和肾治疗水肿性疾病，如心力衰竭、肝硬化和肾脏疾病脏疾病l治疗高血压治疗高血压l托拉塞米、呋噻米托拉塞米、呋噻米(速尿速尿)和布美他尼和布美他尼(丁尿胺丁尿胺)均为美国心脏协会推荐的治疗心力衰竭的袢均为美国心脏协会推荐的治疗心力衰竭的袢利尿剂利尿剂特苏尼特苏尼临床应用特苏尼特苏尼临床应用v利尿作用强效持久v不易产生利尿抵抗v扩血管活性具有肾脏保护功能v独特的醛固酮拮抗作用，起到排钠相对保钾作用v肝脏为主的双通道代谢，用药平安性高v缩短住院时间，降低整体医疗费用 急救药物的选择
28、和 应用抗心律失常药物抗心律失常药物作用机制分类：作用机制分类：v1.钠通道阻断剂钠通道阻断剂vA 轻度延长传导和去极化：奎尼丁、普鲁卡因胺、双异苯丙轻度延长传导和去极化：奎尼丁、普鲁卡因胺、双异苯丙胺胺vB 减少对传导和去极化的影响：利多卡因减少对传导和去极化的影响：利多卡因vC 使传导显著延长：美西律、氟卞胺、普罗帕酮使传导显著延长：美西律、氟卞胺、普罗帕酮v2.肾上腺能阻断剂：普奈洛尔、阿替洛尔肾上腺能阻断剂：普奈洛尔、阿替洛尔v3.去极化延长：胺碘酮、溴卞胺、索他洛尔、去极化延长：胺碘酮、溴卞胺、索他洛尔、Ibutilidev4.钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓钙通道阻滞剂：维拉帕米、
29、地尔硫卓v其他其他：腺苷、氨茶碱、阿托品、多巴胺、异丙肾、镁：腺苷、氨茶碱、阿托品、多巴胺、异丙肾、镁 需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心律失常室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不管是否合短阵室速可以观察。持续室速，不管是否合并其他情况，都应该进展急诊处理。并其他情况，都应该进展急诊处理。心室颤抖：必须按照心肺复苏的原那么进展心室颤抖：必须按照心肺复苏的原那么进展抢救，及早电除颤。抢救，及早电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不
30、只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况如低血钾、洋地黄中全，或某些特殊情况如低血钾、洋地黄中毒、毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常延长综合征、可诱发严重心律失常等才应该急诊治疗，而且处理的主要措施等才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。是原发病和诱发因素的治疗。室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤
31、）利多卡因利多卡因的作用机制利多卡因的作用机制v利多卡因是Ib类抗心律失常药，具有相对弱的传导减慢性，在常规剂量下对心室肌收缩影响小：v增加心肌传导时间，延长不应期，降低心肌应激性，从而提高室颤的阈值，降低心脏起搏细胞的舒张期除极速率，从而抑制心肌自律性，通过减低自主性抑制室性心律失常；v通过降低动作电位斜位相抑制心梗后室早v在承受抗心律失常治疗患者该药能抑制心肌传导和收缩v减低心肌折返通道传导速度，因而能终止折返性心律失常v延长缺血组织不应期v通过降低缺血和正常带之间动作电位的不等同性以预防心肌缺血带发生室颤波利多卡因适应症v利多卡因适用于电除颤困难的VF/无效VTv利多卡因对宽QRS的心动
32、过速2000年指南不再推荐利多卡因作为当宽QRS的心动过速不选择电除颤时选择的药；对于这一适应症利多卡因是一种不明确类型的推荐药；普鲁卡因酰胺、胺碘酮、奈他洛尔对这类适应症有效高的推荐级别，因为在这种稳定的宽QRS的心动过速中有益的支持。利多卡因的临床应用利多卡因的临床应用v作为二线药物用于稳定的单一形或多形性室速心作为二线药物用于稳定的单一形或多形性室速心功能正常或受损，功能正常或受损，QT正常或延长，不主张予防正常或延长，不主张予防用药；现在认为利多卡因对心功能正常的稳定的单用药；现在认为利多卡因对心功能正常的稳定的单型型VT是是IIb类药物，在缺血得到治疗，电解质失衡类药物，在缺血得到治
33、疗，电解质失衡纠正时，可用治疗纠正时，可用治疗QT间期正常的稳定型的多形性间期正常的稳定型的多形性VT，如不成功可选择电转复。，如不成功可选择电转复。v对这一类型首选抗心律失常药对这一类型首选抗心律失常药IIa类静注普鲁卡类静注普鲁卡因酰胺或奈他洛尔，除利多卡因外，选择性药物是因酰胺或奈他洛尔，除利多卡因外，选择性药物是胺碘酮胺碘酮IIb类、双异丙吡胺或同步电除颤转复，类、双异丙吡胺或同步电除颤转复，如心室功能受损，可选择使用利多卡因或胺碘酮如心室功能受损，可选择使用利多卡因或胺碘酮利多卡因剂量v对由VF/VT导致的心脏停顿：开场给1-1.5ug/kg静脉v难治性VF，可给附加量0.5-0.7
34、5mg/kg静脉v 5-10分钟重复，最大极量3mg/kgv单剂量1.5mg/kg静脉v气管给药2-4mg/kg对有灌注的心律失常患者v对稳定的VT宽QRS波不确定的类型或异位搏动 1-1.5mg/kg IV 0.5-0.75mg/kg 5-10分钟重复最大总量3mg/kg 维持量：1-4mg/min(30-50ug/kg/min)v心跳骤停时初始冲击量心跳骤停时初始冲击量1.0-1.5mg/Kg静脉快速注入；静脉快速注入；v顽固性室颤、室速时初始量顽固性室颤、室速时初始量0.50.25mg/kg，如果，如果病情需要每病情需要每23min重复给药。总量不超过重复给药。总量不超过mg/kg，或在
35、小时内用量不大于，或在小时内用量不大于300mg。利多卡因的不良反响利多卡因的不良反响v语言模糊语言模糊v情志改变情志改变v肌肉痉挛肌肉痉挛v心动过缓等副作用。心动过缓等副作用。v如肝、心功能损害，减少维持量如肝、心功能损害，减少维持量v如有中毒病症立即停药如有中毒病症立即停药vAMI预防应用利多卡因不推荐预防应用利多卡因不推荐胺 碘 酮(Amiodarone)胺碘酮的作用机制胺碘酮的作用机制v对于钠、钾和钙离子通道以及对于钠、钾和钙离子通道以及受体、受体、受体均据阻受体均据阻断作用。断作用。v胺碘酮的主要作用是III类，通过延长所有心肌组织包括旁路的动作电位而延长心室有效不应期v治疗伴有严重
36、心室功能受损的房室心律失常，静注胺碘酮优于其他抗心律失常药，心室功能受损时胺碘酮更有效降低促心律失常发生作用胺碘酮的作用机制胺碘酮的作用机制v胺碘酮具有以下抗心律失常作用:v钾通道阻滞(III类vw)v钠通道阻滞(I类vw)v-肾上腺能和-肾上腺能受体阻滞(II类vw)v钙通道阻滞(IV类vw)胺碘酮胺碘酮适应症2000年ECC指南推荐用于电除颤困难的VF/无脉VT IIb类：如果VF/无脉VT在电击3次或用肾上腺素，电击4次，仍持续或发生者房颤和房扑 IIa类：房颤房扑心功能正常，持续48小时左右，可药物转复 IIb类：如心律失常48小时或心室功能受损患者伴心律失常不到48小时且有心衰病症体
37、征，EF40%的房颤房扑，控制心衰或转复，这些病人可选择DC电复律胺碘酮胺碘酮适应症vCAST试验后，本药应用逐渐增多试验后，本药应用逐渐增多v对心功能抑制小，可用于心衰病人对心功能抑制小，可用于心衰病人v危重心律失常病人主张早用，量要用足危重心律失常病人主张早用，量要用足v非器质性心脏病的心律失常一般不宜应非器质性心脏病的心律失常一般不宜应用用胺碘酮胺碘酮适应症在以下适应征中首选胺碘酮：在以下适应征中首选胺碘酮：威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤(猝死存活者猝死存活者)心肌堵塞后心律失常心肌堵塞后心律失常心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全房颤、房扑的转律和窦律的维持房颤、房扑的转
38、律和窦律的维持胺碘酮胺碘酮适应症v稳定窄的QRS波快速心律失常 在用腺苷迷走刺激房室结阻滞无效时用于起源于折返机制的窄QRS波快速心律失常(PSVT)用于心室功能受损或维持的心动过速患者 用于自主机制引发的窄的QRS波快速心律失常的患者(交界区心动过速，异位或多源性房性心动过速)胺碘酮胺碘酮适应症v稳定单形VT IIb类：对于心室功能维持或受损的稳定单形VT可应用胺碘酮，对于心室功能维持的也可选用普鲁卡因胺或萘他洛尔 IIb类：对于心功能维持或受损的QT间期正常的稳定的多形性VT患者可用胺碘酮 宽QRS波心动过速、房颤/房扑(稳定型)胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用v用于用于AMI、充血性心衰
39、射血分数、充血性心衰射血分数40、原发性室性心律失常的治疗，如血流动力学原发性室性心律失常的治疗，如血流动力学不稳定的室速、室颤；首剂不稳定的室速、室颤；首剂75150mg，10min钟内静注或钟内静注或300mg加加5%GNS250ml静静点点30min继之继之1mg/min维持维持6小时，之后小时，之后0.5mg/min。24小时总量小于小时总量小于3.0；v24小时后改口服，小时后改口服，0.2 Tid，加静脉给药，加静脉给药23天，总量小于天，总量小于6.0mg。胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用v心脏停搏：胺碘酮：300mg静脉推(2000年ECC指南推荐稀释于5%GS 20-30ml
40、)，对于复发或顽固性VF/VT在3-5分钟内另给150mg静脉推，继之1mg/min 静点6小时，然后0.5mg/min维持24小时，静注总量2.2g胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用v宽QRS波心动过速、房颤/房扑(稳定型)24小时静脉注射总量2.2g，分别给予如下：首先静注150mg，超过10分钟(15mg/min)，继之静点1mg/min 6小时，然后18小时维持量0.5mg/min 如心律失常仍无纠正，每10分钟后再静脉注射150mg，但最大蓄积量2.2g时可有低血压；v去除时间长口服半衰期可达40天；v与I类药用时易导致扭转性室速；v禁用于碘过敏的患者、QT间期延长患者、度AVB患者及
41、甲状腺功能不全患者。本卷须知v胺碘酮副作用可以通过减慢给药速度或补液或用血管加压剂，变时性制剂或临床起搏纠正。阿托品阿托品作用机制v阻断阻断M胆碱受体，防止迷走神经系统对心肌胆碱受体，防止迷走神经系统对心肌的影响。增加窦房结和房室结自律性和传导的影响。增加窦房结和房室结自律性和传导性。对于迷走神经张力增加所致心动过缓效性。对于迷走神经张力增加所致心动过缓效果颇佳。但对于广泛心肌损害所致的缓慢性果颇佳。但对于广泛心肌损害所致的缓慢性心律和停搏无效。心律和停搏无效。阿托品作用机制v阿托品是副交感神经阻断剂，增加窦房结自主性和房室传导，主要用于治疗由迷走张力增加引起的心动过缓v有病心肌，提高的迷走张
42、力可导致传导紊乱或停搏v阿托品恢复正常房室结传导和I度房室、膜式I型房室传导阻滞恢复v在无心动过速导致血流动力学变化的病症体征和频发室早时，不用阿托品，易可能产生不好的效果阿托品适应症v2000年ECC指南推荐：vI类：有病症性心动过缓者首选药进展干预vIIa类：结上型的房室阻滞：适用于有严重病症和体征的心动过缓v阿托品常用于房室传导阻滞或新的III度阻滞伴宽QRS波，但对缺乏迷走张力增加的心律失常很少有效阿托品适应症v2005指南：回忆近年来院内核院外前瞻性非随机对照临床试验结果，认为CA时使用阿托品对复苏并无用处。但对于围心脏骤停期的急性有病症的心动过缓如不存在可逆转的病因，阿托品仍作为一
43、线用药推荐。首剂0.5mg，必要时重复使用至总量1.5mg剂量v心脏停搏或无脉电活动：v 1mg静推，每3-5分钟重复，最大剂量0.03mg-0.04mg/kg，大多数病人完全阻断迷走神经3mgv心动过缓：v 0.5-1mg静推，每3-5分钟重复，总量不超过0.04mg/kg，病症严重给药间隔短(3分钟)，剂量大0.04mg/kg剂量v用法用量：小剂量用法用量：小剂量(0.5mg)静脉注射可能和心动过静脉注射可能和心动过缓起协同作用导致室颤。对心跳骤停和电机械别离缓起协同作用导致室颤。对心跳骤停和电机械别离推荐剂量推荐剂量1mg静脉注射，根据需要每静脉注射，根据需要每3-5分钟可重分钟可重复一
44、次。对心动过缓复一次。对心动过缓0.1-1.0mg静注，每静注，每35分钟分钟一次，至总量一次，至总量0.04mg/kg。急性心肌堵塞和。急性心肌堵塞和度二度二型型AVB及及度度AVB并宽并宽QRS慎用。慎用。v气管内给阿托品可产生与静脉给药类似的作用，气管内给阿托品可产生与静脉给药类似的作用，2-3mg加加10ml液体气管内注入。液体气管内注入。本卷须知v在心肌缺血和低氧时应注意，因为增加心肌耗氧v在低温心动过缓禁用阿托品v在房室结下传导阻滞膜氏二型阿托品可相反使心率变慢v在蒲氏纤维传导受损时，阿托品可增加房室阻滞本卷须知v原因：增加窦房和房室结传导增加电冲动传导负荷过重危及远端传导系统矛盾
45、性地增加房室阻滞本卷须知v防止重复使用阿托品，尤其缺血性心脏病v在需反复使用阿托品时，要限制总的蓄积量3mgv过量使用阿托品可引起抗胆碱能综合征，心动过速，昏迷，皮肤热，震颤，视物模糊等v小于0.5mg阿托品可产生矛盾性心动过缓，这是由于成人低剂量中枢或外周副交感神经效应，这种效应可致室颤四、呼吸中枢兴奋药v本类药物对休克、心衰和呼吸肌麻痹所引起外周呼吸衰竭无效；对呼吸道通气不畅不可使用，因呼吸道不畅时应用呼吸兴奋剂反可降低呼吸肌的有效功率，增加耗氧量。v本类药物对心脏骤停所致呼吸功能不全无效。在心脏骤停及复苏早期脑细胞缺氧，此时应用呼吸兴奋剂可刺激脑细胞的新陈代谢，加重脑细胞缺氧和损害。最好
46、适应症是自主呼吸已恢复但呼吸过浅、过慢以及呼吸不规那么者。一般呼吸兴奋剂在复苏成功1小时前方可应用。四、呼吸中枢兴奋药v目前对呼吸衰竭病人的抢救机械通气是保持呼吸道通畅最有效措施，呼吸兴奋剂只是辅助措施。v本类药物单独应用对抢救安眠药中毒死亡率反而升高；v本类药物平安范围小，治疗量和中毒量接近，用量过大、间隔时间过短、速度过快，易造成中枢神经过渡兴奋，甚至引起惊厥而转为过渡抑制或衰竭状态。v可几种药联合应用或交替用药。四、呼吸中枢兴奋药l 呼衰：呼衰：v洛贝林：洛贝林：3mg/支支 兴奋颈动脉体化学感受器，反射性兴奋颈动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，作用迅速，半衰期短；兴奋呼吸中枢，作用
47、迅速，半衰期短；v回苏灵回苏灵：8mg/支支 兴奋呼吸中枢、大脑皮层，恢复兴奋呼吸中枢、大脑皮层，恢复意识，改善通气意识，改善通气/血流，作用比可拉明强血流，作用比可拉明强100倍；倍；v可拉明：可拉明：o.375/支兴奋呼吸中枢、大脑皮层及心血支兴奋呼吸中枢、大脑皮层及心血管中枢，作用强于洛贝林，日总量管中枢，作用强于洛贝林，日总量5min v 0.03g/kg静点极量30g/日v抗惊厥：12.5g5G250ml静点v尖端扭转性室速：首次静注2g 5min,0.03-v0.02g/min静点v子痫：4g5G250mlm每分锺不超过4mlv全静脉内营养：0.03-0.06g/kg.d五、镇静、
48、止痛、肌松剂硫酸镁：监测膝反射、尿量、呼吸禁忌：肾功能不全、传导阻滞、孕妇五、镇静、止痛、肌松剂v琥泊胆碱司可林：50mg/支v12mg/kg静注35min起效持续1530minv作用：气管插管、短小手术、抢救喉痉挛等v禁忌：脑血管意外、高钾血症、脊髓外伤、青 v 光眼、哮喘、嗜铬细胞瘤、肠梗阻v阿端：4mg/1mlv0.070.1mg/kg静注，3min后达气管插管状态，3min达峰，持续64min，60100min后可追加24mg，维持肌松v禁忌：重症肌无力五、镇静、止痛、肌松剂v吗啡：10mg/1 ml急性剧痛、急性左心衰、镇咳半衰期23小时，持续时间46小时禁忌：呼衰、颅高压、甲减、前
49、列腺肥大、孕产妇、婴儿、慎用于肾绞痛、胆绞痛皮下、静脉给药，每次515mg，极量20mg/次、60mg/日五、镇静、止痛、肌松剂：v剧痛、人工冬眠、急性左心衰v100mg/2mlv肌注10min起效，半衰期34小时。极量150mg/次，600mg/日，两次用药间隔4小时以上v禁忌：呼衰、颅高压、甲减、前列腺肥大、孕产妇、婴儿、慎用于肾绞痛、胆绞痛与阿托品同用给药途径给药途径大静脉穿刺；大静脉穿刺；周围静脉；周围静脉；气管内给药；气管内给药；环甲膜穿刺；环甲膜穿刺；骨髓内给药；骨髓内给药；舌下及其他；舌下及其他；肛门；肛门；废弃心内注射；废弃心内注射；静脉通路进一步生命支持进一步生命支持ACLS
50、ACLSv骨内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用。儿童和成人两个前瞻性的试验，和6个其他试验资料说明，骨内给药对液体复苏、药物输送、血标本采集是平安有效的，而且对各年龄组均可行。如果静脉通道无法建立，可以考虑骨内注射IO，市场上有专用的成人骨内静脉穿刺包可买。骨内注射IO，骨内注射IO，气管内给药气管内给药关于三联针的评价关于三联针的评价1 盲目性大；盲目性大；2 危害性强；危害性强；3 重复用药；重复用药；4 废弃使用三联针废弃使用三联针!心内注射的评价1、心内注射时必须停顿心脏按压；、心内注射时必须停顿心脏按压；2、一次心内注射成功率只有、一次心内注射成功率只有3040；
