1、儿童肱骨髁上骨折儿童肱骨髁上骨折 重点及难点 重点：1、诊断及鉴别诊断 2、早期并发症预防及处理 3、分型 难点:1、小儿肘部骨骺发育 2、小儿髁上骨折无脉征处理流程 拓展内容:小儿髁上骨折肘内翻原因及处理u 儿童最常见的肘部骨折儿童最常见的肘部骨折l肘部损伤：肘部损伤：60 u 310岁岁（7岁）岁）u 部分合并存在同侧肩、腕部损伤部分合并存在同侧肩、腕部损伤一、流行病学调查u 解剖学基础解剖学基础u损伤机制：多为横断骨折损伤机制：多为横断骨折二、基础知识伸直型损伤机制伸直型损伤机制 伸直位伸直位-关节囊松弛关节囊松弛-肘过伸肘过伸-前方张力前方张力-骨骨折折力学结构BaumannBauma
2、nn角（角（1111）肱骨前缘线平分肱骨小头肱骨前缘线平分肱骨小头 三、分型（三、分型（Gartland）u 伸直型伸直型l约占约占 96l后方骨膜完整（后方骨膜完整（“铰链铰链”）l尺偏多见尺偏多见u屈曲型屈曲型l 骨折远端向前上移位骨折远端向前上移位l 约占约占 4l 桡偏多见桡偏多见l 年龄大，骨膜薄年龄大，骨膜薄Gartland 型：避免漏诊u查体查体u影像学：影像学：u脂肪垫征脂肪垫征u肱骨前缘线肱骨前缘线u骨折线骨折线伤后即刻3 3周后周后脂肪垫移位脂肪垫移位Gartland 型u前前侧皮质断裂，侧皮质断裂，骨折断端成角骨折断端成角u后方皮质及骨膜后方皮质及骨膜完整完整Gartla
3、nd 型u骨折完全移位骨折完全移位uGartland 型型l al b伸直桡偏型并发症较高l 多因近端机械牵拉多因近端机械牵拉l 无需常规血管造影无需常规血管造影伸直桡偏型并发症较高肱动脉肱动脉正中神经正中神经旋前圆肌旋前圆肌正中神经正中神经纤维束带纤维束带骨间掌侧神经骨间掌侧神经*Spinner M,Schreiber SN.JBJS 51A:1584,1969 骨间掌侧神经损伤u拇示指末节不能拇示指末节不能屈曲屈曲u 多无感觉障碍多无感觉障碍u 早期容易漏诊早期容易漏诊骨折治疗基于骨折治疗基于Gartland分型分型治疗策略选择治疗策略选择(Decision-making)u 保守治疗：保
4、守治疗：型 （中度）u CRPP 伸直伸直/型（中度）移位屈曲型移位屈曲型u 外侧外侧2/3枚克氏针固定枚克氏针固定（弱）（弱）u 专家共识专家共识 充盈充盈宜急诊行闭合复位宜急诊行闭合复位 复位前复位前A(-)/复位后充盈复位后充盈型治疗策略u 90石膏托固定石膏托固定u 警惕警惕：尺侧塌陷型：尺侧塌陷型4 天后随访天后随访伤后伤后6年年尺侧塌陷型IIII型：曾存在争议型：曾存在争议u 传统传统u 保守治疗保守治疗u 充分屈肘充分屈肘u循证医学研究：建议循证医学研究：建议CRPPu 闭合复位闭合复位u 屈肘屈肘1200u 密切关注肿胀及血供情况密切关注肿胀及血供情况u 必要时改经皮穿针术必要
5、时改经皮穿针术复位后复位后900固定复位丢失固定复位丢失屈肘需屈肘需120“灾难性屈肘角度灾难性屈肘角度”有研究认为，即使屈肘90亦可引起前臂掌侧深筋膜室内压 30mmHg*Battaglia TC,Armstrong DG,Schwend RM.Journal of Pediatric Orthopedics 22:431,2002.屈肘120：“灾难性屈肘角度”有学者建议：对于所有II型骨折均行经皮穿针固定闭合复位技术闭合复位技术u C型臂型臂u 臂丛麻醉臂丛麻醉u 仰卧位仰卧位,患肢外展患肢外展要点要点u 时间因素时间因素u 禁忌反复粗暴复位禁忌反复粗暴复位u 不可一味追求闭合复位不可一
6、味追求闭合复位病理改变：三维移位病理改变：三维移位u 轻度屈肘位，持续对抗牵引轻度屈肘位，持续对抗牵引 纠正冠状面畸形纠正冠状面畸形 在牵引下在牵引下:术者双手术者双手 握持近端，拇指向握持近端，拇指向 侧方推远端侧方推远端侧方移位纠正 矫正旋转畸形：侧方铰链矫正旋转畸形：侧方铰链u 尺偏：前臂旋前尺偏：前臂旋前u 桡偏：前臂旋后桡偏：前臂旋后u 患儿拇指朝向患儿拇指朝向 骨折原始移位方向骨折原始移位方向旋转纠正 矫正矢状面畸形矫正矢状面畸形u 牵引下屈肘，术者四牵引下屈肘，术者四 指握持骨折近端，拇指握持骨折近端，拇 指推远端向前指推远端向前u 屈肘屈肘120维持复位150400.“难复性”
7、髁上骨折u 多见于伸直桡偏型多见于伸直桡偏型u 皮肤皮肤“凹陷凹陷”征：尺侧征：尺侧u 轻度屈肘位牵引轻度屈肘位牵引u“挤牛奶挤牛奶”手法手法皮肤皮肤“凹陷凹陷”征提示征提示“难复性难复性”*Archibeck,MJ et.al.:Jour Pedi Orthop 17:298,1997.难复性：难复性：“挤牛奶挤牛奶”手法手法双“斜位”像肩内旋肩内旋3030度度肩外旋肩外旋3030度度屈曲型髁上骨折u 完全伸肘纠正前后移位完全伸肘纠正前后移位u 固定骨折近端固定骨折近端u 有时需前臂极度旋前或旋后有时需前臂极度旋前或旋后u 维持屈肘约维持屈肘约80牵引下穿针牵引下穿针u 穿针时动作轻柔穿针时
8、动作轻柔骨折近端挤压尺神经可接受对位程度u 正位：桡偏正位：桡偏 5mmu 侧位：髁干角侧位：髁干角/肱骨前缘线肱骨前缘线u 对侧携带角对侧携带角u 平移平移成角成角矢状位完全移位伤后1年*冠状面50%移位残余屈肘受限*Compliments of Colin Mosley M.D.u 1974年年Flynn首次报告经皮盲目穿针首次报告经皮盲目穿针u 八十年代中期：八十年代中期：C型臂电视型臂电视X光机普及光机普及u 国外广泛使用、首选的治疗方法国外广泛使用、首选的治疗方法经皮穿针技术经皮穿针技术经皮穿针技术经皮穿针技术u 克氏针分布合理克氏针分布合理u 固定远近端内外侧柱固定远近端内外侧柱u
9、 检查固定后稳定性检查固定后稳定性克氏针在骨折线间距越大固定越稳定克氏针在骨折线间距越大固定越稳定要点：外侧交叉要点：外侧交叉 由内向外由内向外优点优点 操作简单操作简单 几乎无神经损伤风险几乎无神经损伤风险缺点缺点 旋转稳定性差旋转稳定性差 克氏针分布要求高克氏针分布要求高旋转不稳定：多无明显外观畸形旋转不稳定：多无明显外观畸形内侧穿针内侧穿针u 伸肘u 拇指保护u 由前向后u内侧小切口？内侧小切口？直视下暴露内上髁直视下克氏针穿入内上髁 向后牵开尺神经尺骨鹰嘴骨牵引适用于：适用于：u 肘部严重肿胀肘部严重肿胀u 粉碎骨折粉碎骨折肘内翻发生率高肘内翻发生率高住院时间长住院时间长Chao Fe
10、ng,Yuan Guo,et al.Biomechanical Analysis of Supracondylar Humerus Fracture Pinning for Fractures With Coronal Lateral Obliquity.JPO,2012,32(2):196200外固定架固定Theddy Slongo et.al.:JBJS(Am)2008;90:1690-1697切开复位、内固定u 开放骨折开放骨折u 难复性骨折，软组织嵌插难复性骨折，软组织嵌插 u 闭合复位后，充盈不良，需探查血管闭合复位后，充盈不良，需探查血管切开复位u 手术入路手术入路（切开复位目的切
11、开复位目的）l 桡偏：尺侧入路桡偏：尺侧入路l 尺偏尺偏:桡侧入路桡侧入路 骨折远端移位方向的对侧进入骨折远端移位方向的对侧进入Injury film优点显露方便直视骨折端缺点软组织损伤重不能探查N.A克氏针在皮外折弯剪短克氏针在皮外折弯剪短屈肘屈肘70o、前臂中立位固定前臂中立位固定术后管理康复康复u 术后三周去除外固定，主动练功术后三周去除外固定，主动练功u 术后四周拔除克氏针术后四周拔除克氏针并发症并发症1.前臂骨筋膜室综合征前臂骨筋膜室综合征2.骨折畸形愈合：肘内翻骨折畸形愈合：肘内翻3.尺神经损伤尺神经损伤4.骨化性肌炎骨化性肌炎前臂筋膜室综合症u早期处理不当早期处理不当u Volk
12、mann 挛缩挛缩u 功能重建困难功能重建困难u 终身致残终身致残早期诊断，及时行彻底减张术预后良好延误诊断是预后不良重要因素u 避免过度屈肘固定避免过度屈肘固定u 必要时及时血管探查必要时及时血管探查u 管理、观察管理、观察u 早期切开减张早期切开减张l早期诊断的重要体征早期诊断的重要体征l剧痛剧痛l张力性肿胀张力性肿胀l感觉异常感觉异常l被动牵拉痛被动牵拉痛Henry 切口切口彻底减张：肱二头肌腱膜、腕横韧带、肌膜、神彻底减张：肱二头肌腱膜、腕横韧带、肌膜、神经经掌侧Henry入路 减张切口原则上不缝合 术中严禁使用止血带 减张范围须彻底：肱二头肌腱膜、腕横韧带 术前详细交代 术后严密观察
13、 抗感染、高压氧、脱水消肿肘内翻畸形肘内翻成因60 年代，邸建德等提出：年代，邸建德等提出：u 尺偏、尺侧骨皮质塌陷尺偏、尺侧骨皮质塌陷u 强调矫正尺偏移位强调矫正尺偏移位u 肘内翻并发症肘内翻并发症 u骨折畸形愈合骨折畸形愈合u 美观？美观？u 外髁骨折外髁骨折u 迟发性尺神经炎迟发性尺神经炎肱骨髁上截骨术矫正肘内翻 手术时机：手术时机：u骨折完全愈合骨折完全愈合u 已经功能锻炼已经功能锻炼u 误区：误区：“等骨骼发育成熟等骨骼发育成熟”三维畸形aXX=a(内翻角携带角)0.02截骨术越复杂：术后并发症越多尺神经损伤l“早期早期”拔针拔针l观察观察+药物治疗：药物治疗：3个月个月l 探查术探
14、查术骨化性肌炎u 原因原因l反复粗暴复位反复粗暴复位l 过度功能锻炼或按摩过度功能锻炼或按摩l 延迟切开复位延迟切开复位u 多数可观察多数可观察男孩，男孩，1 1岁岁2 2个月个月肱骨远端骨骺分离肱骨远端骨骺分离远折端向内后移位肱桡对位保持肱骨远端骨骺分离肱骨远端骨骺分离 鉴别诊断鉴别诊断男孩，男孩，1 1岁岁2 2个月个月肱骨远端骨骺分离肱骨远端骨骺分离Salter-Harris骨骺损伤骨骺损伤:/型型1岁岁4个月，男孩个月，男孩u 治疗策略：同伸直尺偏型髁上骨折治疗策略：同伸直尺偏型髁上骨折u 单纯保守治疗极可能发生肘内翻畸形单纯保守治疗极可能发生肘内翻畸形u 畸形可能为进展性畸形可能为进展性放射线暴露考虑放射线暴露考虑 一切为了孩子！放射线保护 减少曝光次数 奉献精神总结u 闭合复位经皮穿针是非常有效、安全的闭合复位经皮穿针是非常有效、安全的手术方法手术方法u 建议常规行外侧穿针建议常规行外侧穿针u 慎重行单纯切开复位内固定慎重行单纯切开复位内固定Thanks for your attention
