1、颈动脉成形术支架概述颈动脉成形术支架概述 前前 言言 卒中是目前三大死亡原因之一。5-12%初发卒中由可行血管重建的颈动脉闭塞性疾病所致。颈动脉支架术是CEA合理的替代手段，特别是对于CEA高危病人。EPD对减少CAS期间卒中危险是重要的。前前 言言 颈动脉狭窄治疗方式的发展 颈动脉狭窄和CAS相关试验 CAS器械的发展颈动脉狭窄治疗方式的发展颈动脉狭窄治疗方式的发展介入治疗追述介入治疗追述 经皮腔内动脉成形术（PTA）颈动脉血管成形支架置入术（CAS）经皮腔内动脉成形术（经皮腔内动脉成形术（PTAPTA）PTA最早于1977年被提议用于治疗颈动脉疾病。并在1980年由MULLAN实施了第1例
2、颈动脉PTA。单纯球囊扩张后可发生内膜撕裂、斑块移位和栓子脱落以及血管壁弹性回缩，引起动脉夹层，甚至闭塞。脑栓塞以及再狭窄成为影响其疗效的主要因素。据报道，单纯球囊扩张术导致颈动脉夹层、闭塞的发生率分别为8%和5%，术后6个月再狭窄率可达16%9。颈动脉血管成形支架置入术（颈动脉血管成形支架置入术（CASCAS）1980-1982年国外处于锁骨下和椎基底动脉的造影阶段 1981年加拿大医生Bachman 通过介入治疗subclavian steal syndrome 颈动脉血管成形支架置入术（颈动脉血管成形支架置入术（CASCAS）1989年首次在颈动脉中使用球囊扩张支架，但此类支架容易受外力
3、压迫，术后30天，超过10%的患者发生了主要不良事件。术中脑保护的应用术中脑保护的应用 CAS术中脑保护技术 远端球囊阻断，抽吸，冲洗技术。动脉滤器-保护伞远端球囊阻断，抽吸，冲洗技术远端球囊阻断，抽吸，冲洗技术 1984年世界上第一例保护装置术式由Jacques Thron在俄国Montreal 完成 1984年Jiri Vitek 神经放射医生使用球囊完成五名动脉的脑保护。颈动脉狭窄和颈动脉狭窄和CASCAS相关试验的发展相关试验的发展q 主要的治疗目的：预防中风！q 主要的治疗手段：q 药物治疗药物治疗q 颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEACEA）有症状性有症状性:NASCET,
4、ECST,VA Trial:NASCET,ECST,VA Trial 无症状性无症状性:ACAS,ACST:ACAS,ACSTq 颈动脉支架术（颈动脉支架术（CASCAS）高风险性外科患者行颈动脉支架术的对比高风险性外科患者行颈动脉支架术的对比SAPPHIRE,ARCHeR,SECuRITY,CABERNET and CREATESAPPHIRE,ARCHeR,SECuRITY,CABERNET and CREATE 市场后期监督试验市场后期监督试验EXACT,CAPTURE,CASESEXACT,CAPTURE,CASES 拓展拓展CASCAS适应证的大规模试验适应证的大规模试验有症状：有症
5、状：CREST(NIH),EVA-3SCREST(NIH),EVA-3S，SPACESPACE无症状：无症状：CREST(NIH),ACT1CREST(NIH),ACT1使用AVD颈动脉支架和保护伞CAS:CAS:多学科发展的局面多学科发展的局面放射介入科神经外科心内科心内科血管外科血管外科神经内科神经内科CEA-CASCEA-CAS早期早期CASCAS相关临床试验相关临床试验1.全球颈动脉支架登记（2003）技术成功率：98.9%；纳入11243例病人；30天事件：3.1%-TIA；2.1%-小卒中；1.2%大卒中；0.6%死亡。（部分未使用EPD）.2.前瞻性颈动脉血管成形术与支架注册研究
6、（2004，Pro-CAS）.3.欧洲颈动脉支架术长期注册研究（2005年 ELOCAS）CEACEA与与CASCAS对照试验，支持对照试验，支持CEACEA研究研究1.颈动脉和椎动脉经皮血管成形术研究（2001 CAVATAS）30天卒中和死亡事件分别为10%；9.9%无差异显著性；5年内再狭窄；CAS:30.7%;CEA:10.5%;差异有显著性；2.Wallstent研究（2001）症状性狭窄；30天任何卒中或死亡率CAS:12.1%;CEA:4.5%.3.国际颈动脉支架研究（ICSS 2010）症状性狭窄；比较两种治疗的风险、收益以及效价比；CAS后出现远期的非致残性卒中较多。采用颈动
7、脉内膜剥脱术或支架植入术进行颈动脉血管成形术（2005年 CaRESS）EVA-3S(2006年）。CASCAS与与CEACEA对照试验不片面对照试验不片面支持支持CEACEA的研究的研究1.经皮颈动脉保护性支架血管成形术与颈动脉内膜剥脱术的对比研究（2006 SPACE）两种术式无优劣差异性。2.对颈动脉内膜剥脱术高危患者进行脑保护装置的血管成形术与支架术研究（2004年 ASPPHIRE）.3.颈动脉血管重建内膜剥脱术与颈动脉支架术的对比研究（2010 CREST）.年龄小于70%岁CAS更加有效；年龄大于70岁CEA更占优势。判断判断CSACSA或或CEACEA掌握颈动脉狭窄的自然病程；
8、病理生理机制；相关解剖以及诊断和治疗方法等相关专业基础知识是关键。颈动脉支架注册研究汇总颈动脉支架注册研究汇总注册研究 N 支架 EPD 结 果ARCHeR 581 Acculink Accunet 30days I/stroke/D8.3%,1yrsstroke/D9.6%BEACH 480 Wallstent FilterWire 30days I/stroke/D5.8%,1yrs stroke/D9.1%CABERNET 454 NexStent FilterWire 30days I/stroke/D3.8%,1yrs stroke/D4.5%VCAPTURE 2500 RX Acc
9、ulink Accunet 30days I/stroke/D5.7%,CaRESS 143 Wallstent Guardwire plus 30days I/stroke/D2.1%,CREATE P 419 protg spider OTW 30days I/stroke/D6.2%,CREATE S 125 Acculink spiderRX 30days I/stroke/D5.6%,CREST 749 RX Acculink RX Accunet 30days I/stroke/D4.4%,MAVErIC I 99 Exponet Guardwire 30days I/stroke
10、/D5.1%,MAVErIC II 399 Exponet Guardwire 30days I/stroke/D5.3%,MO.MA 157 不限 MO.MA 30days I/stroke/D5.7%,PRIAMUS 416 不限 MO.MA 30days I/stroke/D4.6%,SECuRITY 398 Xact Emboshield 30days I/stroke/D8.5%,CAS CAS 器器 械械 的的 发发 展展Stent&EPDStent&EPD FDA在2004年8月批准了首批用于高危病人的CAS器材（Acculink/Accunet)CMS（美国医疗保险和医疗补助服
11、务中心）在2005年3月批准可有限赔付CAS颈动脉支架一览颈动脉支架一览支架类型 公司 名称 锥形支架近/远端 直形支架 直径mm 长度mm 直径mm 长度mm不锈钢 Boston Wallstent 无 6x22,8(x21,29,36),10 x(24,31,37)开环 Abbott Acculink 10/7,8/6 5-10镍钛 30,40 20,30,40合金 Cordis Precise 无 510，20，30，40 ev3 Protg 无 6-10，20，30，40闭环 Abbott Xact 10/8,9/7,8/6 7-10,20，30镍钛 30，40合金混合混合型型 支架支
12、架INVATECINVATECCRITALLOCRITALLO圆柱形支架圆柱形支架:7;9;11 mm:7;9;11 mm 锥形支架锥形支架:6-9;7-10 mm:6-9;7-10 mm20,30,40 mm20,30,40 mmAbbott Abbott Acculink(Acculink(直形直形/锥形）锥形）材质:镍钛 激光雕刻 设计:开环设计/直形，锥形 直径:5 mm to 10 mm 长度:20-30-40 mm 锥形：8/6，10/7，长度：30-40mm 三根龙骨骨架防止短缩:250秒，防止血栓形成注意：输送系统不允许与高压注射机配合使用，如果配合使用将会对器械造成损坏ACC
13、UNETMarch 2008AP2927691 41Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories保护伞释放保护伞释放 保护伞导入保护伞导入指引导管或长鞘指引导管或长鞘 如有需要，可对保护伞导丝头端进行塑形 使用包装中的导引器将保护伞导入指引导管或长鞘 如使用的是长鞘，请保留导引器 通过导丝或者专用扭控器来操作输送系统，不要直接转动输送导管ACCUNETMarch 2008AP2927691 42Company ConfidentialNot For Distribution o
14、r Reproduction 2008 Abbott LaboratoriesHCV:Leave on delivery sheath for later useRHV:Remove after delivery sheath entry保护伞释放保护伞释放 如何应对复如何应对复杂解剖结构杂解剖结构 要求病人转动颈部 使用2 mm直径的球囊行预扩张 借助一根硬度更大的.014”的导丝作为“伙伴导丝”将血管拉直 导入输送系统时，“伙伴导丝”保持位置 释放保护伞之前，须将“伙伴导丝”移除ACCUNETMarch 2008AP2927691 43Company ConfidentialNot For
15、 Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories保护伞释放保护伞释放 滤网目标释滤网目标释放位置的选择放位置的选择ACCUNETMarch 2008AP2927691 44Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories 通过可视标记，将保护伞置定位于病变位置的远端 滤网目标的释放位置不应有迂曲的血管结构 滤网目标的释放位置距离病变部位至少为4cm 滤网目标的释放位置应在虹吸部的近端滤网开始部分标记滤网开始部分标记滤网贴壁
16、部分标记滤网贴壁部分标记保护伞释放保护伞释放 准备释放准备释放ACCUNETMarch 2008AP2927691 45Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories拧松专用扭控器将专用扭控器前推至输送导管与导丝的分叉处将可撕脱鞘的输送导管插入至专用扭控器的侧孔将扭控器再拧紧与导丝固定保持整个系统在比较直的状态保护伞释放保护伞释放 准备释放准备释放注意：确保扭控器紧紧地固定在导丝上注意：如果使用长鞘，请再次将导引器插入至鞘的止血阀内，以确保可撕脱输送导管能无阻力地通过止血阀注意：
17、为了防止保护伞的网篮大幅度地移动，确保指引导管或长鞘、输送系统均处于较直的状态没有折弯ACCUNETMarch 2008AP2927691 46Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories保护伞释放保护伞释放 滤网释放滤网释放ACCUNETMarch 2008AP2927691 47Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories松开指引导管上的RHV 使用长鞘时，
18、重新将导引器插入止血阀内一只手捏紧并固定扭控器位置固定导丝的手不能压住输送导管另一只手将可撕脱的输送导管缓慢后拉3厘米左右观察滤网是否展开 贴壁处的可视标记1变4固定导丝的手不要压住输送导管保护伞释放保护伞释放 移除输送导移除输送导管管ACCUNETMarch 2008AP2927691 48Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories继续后撤输送导管，直至导管远端离开指引导管或长鞘输送导管的远端部分不可撕脱松开扭控器，将扭控器和输送导管从保护伞导丝上移除如使用指引导管，重新旋
19、紧RHV输送导管的远端部分不可撕脱监视保护伞的状态监视保护伞的状态通过固定导丝保持滤网位置观察贴壁处的可视标记确认滤网是否贴壁良好术中定期检查滤网的状态确认滤网的位置通过造影确认滤网远端的血流始终注意滤网开始处标记、滤网贴壁处标记、病变部位、指引导管或长鞘的头端标记的相对位置ACCUNETMarch 2008AP2927691 49Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories球囊预扩（非常重要）：球囊预扩（非常重要）：RX RX ViatracViatrac 14 Plus 1
20、4 Plus 用适当直径的球囊预扩张狭窄处，使之达到最小需要2.5毫米的器械通道 预扩张能使支架顺利到达靶病变 降低再狭窄发生率 Acculink 支架支架梁相对较薄，有很好的柔韧性和顺应性，它是开环结构，预扩张能防止斑块脱垂于支架内ACCUNETMarch 2008AP2927691 50Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories颈动脉支架释放步骤颈动脉支架释放步骤 通过Accunet保护伞的导丝释放Acculink颈动脉支架ACCUNETMarch 2008AP29276
21、91 51Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories包装没有破损在消毒有效期内和选择的规格型号相符最高储藏温度是55C警告:如果温度指示标为黑色就不能使用支架术前准备支架术前准备 检查外包检查外包装装取下手柄 把支架系统从保护套管中取出-平放在操作台上-小心操作避免折弯导管支架术前准备支架术前准备 检查支架检查支架及输送系统及输送系统 确认以下细节:支架型号正确保护导丝位置是否正确支架有无损坏支架安装位置正确且完全 被导管覆盖整个输送器无折弯手柄处于锁定状态支架术前准备支架术
22、前准备 检查支架检查支架及输送系统及输送系统注意：不要尝试在体外释放支架，支架一旦释放将无法重新安装！注意：不要尝试在体外释放支架，支架一旦释放将无法重新安装！支架术前准备支架术前准备 检查支架检查支架及输送系统及输送系统 出现以下情况，请不要使用支架系统:支架受损支架露在导管外支架没有安装在2个标记之间确认保护导丝在导丝腔内在手柄尾端接上10 毫升注射器捏住导管头端 用肝素生理盐水冲洗整个导管 观察快速交换口 有液体流出支架术前准备支架术前准备 冲洗（一）冲洗（一）紧捏快速交换口继续用力冲洗直到液体从导管头端流出支架术前准备支架术前准备 冲洗（二）冲洗（二）移除保护导丝后再次紧捏快速交换口继
23、续用力冲洗直到液体从远端的端口流出支架术前准备支架术前准备 冲洗（三）冲洗（三）释放支架释放支架 把输送系统安装在.014“导丝上 如使用指引导管，请确认RHV处于松开状态且观察到回血 如使用长鞘时，请用导引器协助支架通过鞘的止血阀 用一只手牢牢地固定鞘和导丝，另一只手向前推进输送系统 在X射线通过输送系统近端的可视标记来定位支架 逆时针旋转手柄上的按钮，解除输送系统锁定状态 警告警告:在释放支架之前，要保持整个输送系统在一个比较直在释放支架之前，要保持整个输送系统在一个比较直的位置！的位置！释放支架释放支架释放支架释放支架固定住指引导管或者长鞘用两个手指固定保护伞导丝不要压住支架输送系统导管
24、释放支架释放支架 建议手势建议手势拇指及无名指压住手柄末端凹槽，防止导管前移用食指和中指向后轻拉释放拉杆如释放支架过程中遇到很大的阻力，应放弃使用释放支架释放支架 退出退出推回释放拉杆，防止退出输送系统时挂住支架退出输送系统步骤 推回释放拉杆到原来位置 重新锁定系统 从病人体内退出输送系统保护伞回收保护伞回收 移除保护伞导丝上的所有器械 通过保护伞导丝将2号回收导管导入至指引导管或长鞘 通过旋转回收导管近端，调整导管头端的方向ACCUNETMarch 2008AP2927691 64Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction
25、 2008 Abbott Laboratories保护伞回收保护伞回收 回收导管通回收导管通过支架区域有困难时过支架区域有困难时 要求病人转动颈部 调整指引导管或长鞘的位置 后扩支架 借助于“伙伴导丝”使用1号回收导管ACCUNETMarch 2008AP2927691 65Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories保护伞回收保护伞回收 通常前推回收导管回收保护伞 回收导管接触或越过滤网开始处标记时，可适当通过“前推后拉”操作来回收保护伞 观察到滤网贴壁处标记4变1时，将保护
26、伞和回收导管一起撤出 如使用指引导管，在移除保护伞时确认RHV处于松开状态ACCUNETMarch 2008AP2927691 66Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories保护伞回收保护伞回收ACCUNETMarch 2008AP2927691 67Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott LaboratoriesMarkers covered.All cage struts e
27、nclosed.Wall apposition markers(4)保护伞回收保护伞回收其他注意事项其他注意事项 张开的滤网始终要处于支架的远端 在任何时候都不要将张开的滤网下拉至支架区域 如果回收导管处于支架区域内，不要尝试下拉保护伞进行回收 万一滤网接触到或者挂住支架，不要继续下拉保护伞，可以尝试上推保护伞进行分离，如仍遇较大阻力，须进行外科干预 如捕获的栓子过多，保护伞及回收导管无法进入指引导管内，可将指引导管尾部的RHV拧紧，将指引导管、回收导管及保护伞整体撤出ACCUNETMarch 2008AP2927691 68Company ConfidentialNot For Distri
28、bution or Reproduction 2008 Abbott Laboratories回收后的保护伞回收后的保护伞ACCUNETMarch 2008AP2927691 69Company ConfidentialNot For Distribution or Reproduction 2008 Abbott LaboratoriesAbbott Abbott Xact(Xact(直形直形/锥形）锥形）材质材质:镍钛镍钛 激光雕刻激光雕刻设计设计:闭环设计闭环设计 /直形，锥形直形，锥形 支架远端支架远端3 3个个S S形连接形连接 支架近端支架近端5 5个个U U形连接形连接直径直径:
29、7 mm to 10 mm 7 mm to 10 mm 长度长度:20-30:20-30 mmmm 锥形：锥形：8/68/6，9/79/7，10/810/8，30-40mm30-40mm短缩短缩:1.6%to 7.2%:1.6%to 7.2%指引导管兼容指引导管兼容 ：8 fr8 fr工作长度工作长度:136 cm:136 cm sheath:5.7fr sheath:5.7fr兼容指引导丝兼容指引导丝:.014:.014BOSTON SCIENTIFICBOSTON SCIENTIFIC WALLSTENTWALLSTENT材质:钴铬合金+钽内芯 设计:Braided wires(20&24
30、 wires)编织角度:(130(6mm)140(8&10 mm)直径:6 8-10 mm长度:30-40-50mmSheath:5 Fr(6-8 mm)6 Fr(10mm)OTW:7 FrGuiding catheter:7 Fr(6-8 mm)8 Fr(10 mm)OTW:8 Fr工作长度:135 cm导丝:.014/OTW:.0354 markersCORDISCORDIS SMART STENT材质:镍钛 激光雕刻设计:开环设计/18 V shaped segments Every 4th V connected by integral bridge直径:6 mm to 10 mm 长
31、度:20-40-60-80 mm短缩:1.6%to 7.2%catheter shaft：7 fr工作长度:80 cm&120 cm sheath:7 fr3 markers:2 on the inner catheter&1 tip marker on the outer sleeve兼容指引导丝:.018CORDIS CORDIS PRECISE STENT材质:镍钛 激光雕刻设计:开环设计/18 V shaped segments Every 4th V connected by integral bridge 直径:5 mm-10 mm 长度:20,30,40 mm工作外径:5.5 F
32、r 5 8 mm 6 Fr 9-10 mm sheath/Guide Cath:6 Fr/8 Fr兼容导丝:.014BARD BARD MEMOTHEM FLEXX材质:镍钛 激光雕刻直径:4 mm to 12 mm长度:20 mm to 120 mm工作长度:60-120 cm传输系统:Pistol grip or Pullback releaseSheath:7 FrINVATECINVATEC CRITALLO CRITALLO 治疗和功能部分:闭合式设计 位于支架中间，确保合适的病变覆盖，同时有效防止斑块脱落 固定部分:开环式设计，位于支架两端，在增加支架柔韧性的同时 减少了支架对正常
33、血管的作用力。技术参数直径长度范围可用导管长度导丝兼容性兼容血管鞘结构和设计支架材料支架标记物圆柱形支架:7;9;11 mm 锥形支架:6-9;7-10 mm20,30,40 mm135 cm0.014”5F独特的混合支架设计镍鈦合金支架两端各有一个EPDEPD 研究报告：1990到2002年期间26项观察性研究的汇总资料，包括近3500例次CAS操作。分析显示:CAS术后30天卒中或死亡率未使用EPD患者为5.5%;使用者为1.8%。EPDEPD分类分类 远端EPD 近端EPD几种远端栓子保护伞比较几种远端栓子保护伞比较 Spider Filterwire AngioGuard Accune
34、t Emboshield 生产商 ev3 BSC JJ Abbott Abbott材料 N N PU N PU N PU N PU导丝 0.014 0.014 0.014 0.014 0.018RX Yes Yes Yes Yes Yes 独立钢丝 Yes No No No Yes鞘fr 6 6 7 6 7血管直径 3-6 3.5-5.5 4-8 4.5-7.5 3-6剖面大小 3.2 3.2 3.2-3.9 3.5-3.7 3.9网孔大小u 167-209 110 100 150 140EV3EV3spiderspiderSPIDERSPIDER 远端栓塞保护器远端栓塞保护器7mm 6mm
35、5mm 4mm 3mmSpiderSpider和和Spider RX Spider RX 保护装保护装置置一组四套导管配合使用通丝管，输送导管，捕捞滤伞，回收导管一件装产品捕捞滤伞预装在绿色输送导管一端中，回收时使用同一导管的另一端蓝色女性，83高血压史超声检查病例介绍(08/11/2004)颈动脉血管超声检查Ev3 Spider 远端栓塞保护器快速交换滤伞网孔穿越外径规格兼容指引导管手术演示步骤手术演示步骤手术演示步骤手术演示步骤手术演示步骤手术演示步骤手术演示步骤手术演示步骤手术演示步骤手术演示步骤手术演示步骤手术演示步骤手术演示步骤手术演示步骤手术演示手术演示Stent术后回收的滤伞术后
36、回收的滤伞术后超声术后超声Stent术后总结术后总结 Spider RX 快速交换系统保护装置方便，快捷，滤伞贴壁性好，捕捞性好，使患者远离危险处境Emboshield NAVEmboshield NAV6 699AP2930146 Rev B NAV6 Sales Training PresentationNovember 2009Key Features:Two Sizes:small=2.5 4.8 mm vessels large=4.0 7.0 mm vesselsLow Crossing Profile(2.8F/3.2F)Short Parking Space(19 mm/23
37、mm)BareWireBareWire Technology TechnologyNon-thrombogenic*hydrophilic coatingFull visibility at each stepNylon MembraneShort Neck with Proximal Marker回收后图片回收后图片 Medtronic Medtronic 远端远端EPDEPD球囊型球囊型保护装置保护装置 近端血流阻断脑保护装置 MOMA颈内动脉闭塞,远端血流阻断远端血流阻断远端血流阻断颈外和颈总动脉闭塞,血流逆转血流逆转血流逆转A-V Shunt 颈外和颈总闭塞,近端血流阻断脑保护策略 远端颈内动脉过滤顺行流血流过滤顺行流血流过滤近端血流阻断近端血流阻断近端血流阻断近端血流阻断指症指症 颈内动脉粥样硬化患者 高栓子风险病变的第一选择 新鲜血栓病变 软溃疡斑块 长的亚闭塞病变 扩散的颈内动脉病变 易碎的,不稳定的斑块 多普乐检查和血管造影 近期经常性的症状(例如：有“口吃”TIA的病人)推荐用于严重复杂的解剖结构 很难进入ICA因为ICA-CCA起始部角度很大，或者非常迂曲的ICA。远端保护没有合适的铆钉区近端血流阻断影像近端血流阻断影像近端血流阻断近端血流阻断禁忌症禁忌症 相对禁忌症 颈外动脉狭窄 对侧颈内动脉闭塞 颈总动脉高度迂曲
