1、 临床路径管理国内外现状（简介）临床路径管理国内外现状（简介）B52222临床路径管理国内外现状1临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状 20042004年年1212月月“挽救十万人行动挽救十万人行动”Institute for Healthcare ImprovementInstitute for Healthcare Improvement美国卫生服务改进研究所美国卫生服务改进研究所JCAHOJCAHO美国医疗机构评审联合委员会美国医疗机构评审联合委员会Joint Commission InternationalJoint Commission International美国联合委员会国
2、际部美国联合委员会国际部The American Medical AssociationThe American Medical Association美国医学会美国医学会The American Nurses AssociationThe American Nurses Association美国护士协会美国护士协会B52222临床路径管理国内外现状2临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状“挽救十万人行动挽救十万人行动”20042004年年1212月月-2006-2006年年6 6月：月：“挽救十万人行动挽救十万人行动”（100000 Lives Campaign100000 Lives
3、Campaign）该行动的目标是要通过该行动的目标是要通过6 6项措施减少死亡项措施减少死亡100000100000人。人。The campaigns goal is to save 100,000 lives by The campaigns goal is to save 100,000 lives by June 2006.June 2006.该行动实际减少死亡该行动实际减少死亡122342122342人！人！B52222临床路径管理国内外现状3临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状“挽救十万人行动挽救十万人行动”建立快速反应团队（紧急医疗处置小组），当病人的病情出现建立快速反应团队（
4、紧急医疗处置小组），当病人的病情出现恶化征兆时或应护士的要求随叫随到，及时处理（团队值班、恶化征兆时或应护士的要求随叫随到，及时处理（团队值班、呼叫系统、由最高级别的医护人员指挥现场抢救）。呼叫系统、由最高级别的医护人员指挥现场抢救）。Deploy Rapid Response Teamsat the first sign of Deploy Rapid Response Teamsat the first sign of patient decline.patient decline.为急性心肌梗塞病人提供基于循证医学的诊疗服务，预防因心为急性心肌梗塞病人提供基于循证医学的诊疗服务，预防因心
5、脏病发作导致的死亡。脏病发作导致的死亡。Deliver Reliable,Evidence-Based Care for Acute Deliver Reliable,Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarctionto prevent deaths from heart Myocardial Infarctionto prevent deaths from heart attack.attack.通过加强合作与协调，预防与药物相关的负性事件。通过加强合作与协调，预防与药物相关的负性事件。Prevent Adverse Drug Event
6、s by implementing Prevent Adverse Drug Events by implementing medication reconciliation.medication reconciliation.B52222临床路径管理国内外现状4临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状“挽救十万人行动挽救十万人行动”通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“中心导管中心导管组合措施组合措施”，预防与中心导管相关的，预防与中心导管相关的血液感染血液感染。Prevent Central Line Infectionsby imple
7、menting a Prevent Central Line Infectionsby implementing a series of interdependent,scientifically grounded series of interdependent,scientifically grounded steps called the“Central Line Bundle”.steps called the“Central Line Bundle”.通过有效实施正确的通过有效实施正确的“围手术期医疗护理服务围手术期医疗护理服务”，预防手术部，预防手术部位感染。位感染。Prevent
8、 Surgical Site Infections by reliably Prevent Surgical Site Infections by reliably delivering the correct perioperative care.delivering the correct perioperative care.B52222临床路径管理国内外现状5临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状“挽救十万人行动挽救十万人行动”通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“呼吸机组呼吸机组合措施合措施”，预防与使用呼吸机相关肺部感染。，预防
9、与使用呼吸机相关肺部感染。Prevent Ventilator-Associated Pneumoniaby Prevent Ventilator-Associated Pneumoniaby implementing a series of interdependent,implementing a series of interdependent,scientifically grounded steps called the“Ventilator scientifically grounded steps called the“Ventilator Bundle”.Bundle”.Det
10、ailed information on the six interventions,tools and Detailed information on the six interventions,tools and resources are available in INI Web site at resources are available in INI Web site at http:/www.ihi.org/http:/www.ihi.org/IHI/programs CampaignIHI/programs Campaign B52222临床路径管理国内外现状6临床路径管理国际
11、现状临床路径管理国际现状利用科学持续改善医疗质量与患者安全利用科学持续改善医疗质量与患者安全Using Science to Improve Quality and Patient SafetyUsing Science to Improve Quality and Patient Safety 利用利用“临床诊疗指南临床诊疗指南”（clinical practice guidelinesclinical practice guidelines），），特别是特别是“标准诊疗流程标准诊疗流程”（standardizing clinical care standardizing clinical
12、care processesprocesses），通过减少诊疗流程中的变异，通过减少诊疗流程中的变异（variancevariance）和和指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全。指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全。美国医疗机构评审联合委员会国际部美国医疗机构评审联合委员会国际部（JCIJCI ）注：注：“医疗质量与患者安全评价标准医疗质量与患者安全评价标准”JCI s Quality and Patient Safety StandardsJCI s Quality and Patient Safety StandardsB52222临床路径管理国内外现状7临床路径管理国内现状临床路
13、径管理国内现状临床路径概念临床路径概念临床路径的目标与价值临床路径的目标与价值如何选择病种如何选择病种如何制定临床路径如何制定临床路径如何实施临床路径如何实施临床路径临床路径临床路径“版本版本”临床路径实施效果的评价临床路径实施效果的评价临床路径与医疗质量持续改进临床路径与医疗质量持续改进B52222临床路径管理国内外现状8临床路径临床路径 交通路标交通路标B52222临床路径管理国内外现状9临床路径概念临床路径概念临床路径（临床路径（Clinical Pathway or Clinical PathsClinical Pathway or Clinical Paths）是）是指指“由医疗、护
14、理和相关专业的人员由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的和时间顺序性的患者照顾计划患者照顾计划”。问题：问题：“待查患者及其住院日计算待查患者及其住院日计算”、“临床与病理诊临床与病理诊断断-变异分析变异分析”、“组诊断与单一诊断组诊断与单一诊断”临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动疗、护理等活动标准化，标准化，确保患者在正确的时间，正确的确保患者在正确的时间，正确的地点，得到
15、正确的诊疗服务，地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效。以期达到最佳治疗效。B52222临床路径管理国内外现状10临床路径概念临床路径概念诊疗流程：诊疗流程：从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。诊疗流程标准化管理：诊疗流程标准化管理：在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学循证医学、工、工业工程、质量管理等学科的研究成果，对业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切与治疗结果密切相关相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱）的诊疗活动、诊疗措施（医嘱）、诊疗时间（完成、诊疗时间（完成时间
16、、通过时间和总时间）做出明确规定，并以此为基础时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善规定不断完善的管理模式。的管理模式。B52222临床路径管理国内外现状11临床路径的目标与价值临床路径的目标与价值通过对诊疗流程的标准化管理：通过对诊疗流程的标准化管理：确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务（的诊疗服务（北大医院北大医院“非法行医事件非法行医事件”）。）。持续改进持续改进医疗服务质量、安全医疗服务质量、安全、效率。效率。实现知识共享与医院实现知识共享与医院“显性知
17、识显性知识”的升华。的升华。从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。实现人民满意、政府满意、医院和员工满意实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。B52222临床路径管理国内外现状12如何选择实施临床路径管理的病种如何选择实施临床路径管理的病种重点病种重点病种重点病种重点病种是指国际权威机构认为重要的（例如急是指国际权威机构认为重要的（例如急性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具
18、有决和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在定性影响的少数病种（例如出院人次排在前前5-105-10位的病种位的病种）。）。B52222临床路径管理国内外现状13如何制定临床路径如何制定临床路径参照卫生部医政司已下发的参照卫生部医政司已下发的112112个病种的临床路个病种的临床路 径，结合医院的径，结合医院的具体情况具体情况制定自己的临床路径。制定自己的临床路径。“在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医 院具体实施的临床路径院具体实施的临床路径”。可以选择病种（不必局限在可以选择病种（不必局限在“试点病种试点病种”）、可
19、）、可以调整以调整“进入路径病例进入路径病例”（急性阑尾炎）、可以（急性阑尾炎）、可以修改内容（增加内容修改内容（增加内容-评估、重点医嘱、住院时间）评估、重点医嘱、住院时间）B52222临床路径管理国内外现状14如何制定临床路径如何制定临床路径针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。舌癌舌癌+切除术；舌癌切除术；舌癌+切除术切除术+修补术；修补术；针对同一疾病针对同一疾病+伴随疾病伴随疾病（Co-morbidityCo-morbidity）或
20、针对）或针对不同病理诊断结果或针对同一疾病不同病理诊断结果或针对同一疾病+常见并发症常见并发症（ComplicationComplication）制定）制定“临床路径临床路径”。注：并发症（注：并发症（ComplicationComplication）：是指患者因某疾病住院后发生的）：是指患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。伴随疾病疾病或情况。伴随疾病/合并症（合并症（Co-morbidityCo-morbidity）：患者因某疾病）：患者因某疾病住院，其他疾病或情况入院前已存在。住院，其他疾病或情况入院前已存在。B52222临床路径管理国内外现状15如何实施临床路径如何实施临床路径临床路径确
21、定阶段（临床路径确定阶段（PLANPLAN）由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室的负责人和由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室的负责人和专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种“诊疗指南诊疗指南”及相关学科的研究成果，结合参与者个体的知识与经验，及相关学科的研究成果，结合参与者个体的知识与经验，共同制定各病种的共同制定各病种的“临床路径临床路径”。B52222临床路径管理国内外现状16如何实施临床路径如何实施临床路径临床路径实施、衡量与控制阶段（临床路
22、径实施、衡量与控制阶段（DODO）临床科室的医护人员（全员参与）在医技、管理、后勤等临床科室的医护人员（全员参与）在医技、管理、后勤等相关科室的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床相关科室的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床路径为基础向患者提供诊疗服务。路径为基础向患者提供诊疗服务。管理人员对临床路径的实施情况、实施过程中发生的变管理人员对临床路径的实施情况、实施过程中发生的变异、实施的结果进行监测、异、实施的结果进行监测、记录记录、分析和反馈。、分析和反馈。需要强调：需要强调：“临床路径标准诊疗项目临床路径标准诊疗项目”“底线底线”“增加的原因增加的原因”B52222临床路径管理国
23、内外现状17如何实施临床路径如何实施临床路径临床路径修正与完善阶段（临床路径修正与完善阶段（IMPROVEMENTIMPROVEMENT）由由“临床路径临床路径”的制定者、管理者与实施者定期对的制定者、管理者与实施者定期对“临床临床路径路径”进行修正与完善。通过对进行修正与完善。通过对“临床路径临床路径”的实施、实的实施、实施过程中发生的施过程中发生的变异变异、以及实施结果的分析与论证，可以、以及实施结果的分析与论证，可以将实施过程中所形成的将实施过程中所形成的“医院隐性知识医院隐性知识”再次转变为再次转变为“医医院显性知识院显性知识”，即经过修正和完善的，即经过修正和完善的“临床路径临床路径
24、”。“纸质病历纸质病历”与临床路径的实施。与临床路径的实施。“纸质病历纸质病历”与与“临床路径表单临床路径表单”。B52222临床路径管理国内外现状18如何实施临床路径如何实施临床路径例如，例如，对重症监护室患者拔管配合的分析发现手术前沟通。对重症监护室患者拔管配合的分析发现手术前沟通。对重返手术室患者的分析发现手术止血。对重返手术室患者的分析发现手术止血。对皮下脂肪液化患者的分析发现电刀温度。对皮下脂肪液化患者的分析发现电刀温度。对颅脑手术病人医院感染分析发现手术前洗手。对颅脑手术病人医院感染分析发现手术前洗手。B52222临床路径管理国内外现状1920092009年路径变异分析（南京一附院
25、）年路径变异分析（南京一附院）B52222临床路径管理国内外现状20技术路线技术路线 认认 真真 阅阅 读读 病病 历，进历，进 行行 分分 析析 整整 理理确定、理解各确定、理解各“关键病种关键病种”诊疗流程现状诊疗流程现状现场观察现场观察专家访谈专家访谈借鉴已有研究借鉴已有研究数据分析数据分析循证医学循证医学专家咨询专家咨询 临床路径的实施、监测临床路径的实施、监测 评价评价“临床路径临床路径”的合理性，对的合理性，对“临床路径临床路径”进行修改完善进行修改完善B52222临床路径管理国内外现状21如何实施临床路径如何实施临床路径医疗质量、安全、医疗质量、安全、效率的持续改进。效率的持续改
26、进。“组织显性知识组织显性知识”升华的循环，对于持续改进医疗质升华的循环，对于持续改进医疗质量、安全和效率，从而提高医院的核心竞争力具有十分重量、安全和效率，从而提高医院的核心竞争力具有十分重要的意义。要的意义。PDIPDIPDIPDIB52222临床路径管理国内外现状22临床路径的临床路径的“版本版本”临床路径的临床路径的“医师版医师版”临床路径的临床路径的“护理版护理版”临床路径临床路径的的“患者版患者版”B52222临床路径管理国内外现状23临床路径实施效果的评价临床路径实施效果的评价医疗服务质量与患者安全医疗服务质量与患者安全 例如例如三级综合性医院医疗质量管理与控制三级综合性医院医疗
27、质量管理与控制指指标标住院死亡类指标住院死亡类指标；非计划重返类指标；医院；非计划重返类指标；医院感染类指标；手术并发症和患者安全类感染类指标；手术并发症和患者安全类指标指标。医疗服务效率医疗服务效率医疗服务费用医疗服务费用B52222临床路径管理国内外现状24医疗服务模型医疗服务模型（Donabedian,1980Donabedian,1980）B52222临床路径管理国内外现状25临床路径与医疗质量持续改进临床路径与医疗质量持续改进评审评审/认证（注重结构与过程认证（注重结构与过程医疗质量保障体系）医疗质量保障体系）Accreditation/CertificationAccreditat
28、ion/Certification诊疗流程标准化管理诊疗流程标准化管理 Standardized Management for Process of Standardized Management for Process of Medical CareMedical Care医疗服务临床指标监测与管理系统医疗服务临床指标监测与管理系统 Clinical Outcome Supervision SystemsClinical Outcome Supervision Systems病人体验病人体验与满意监测与管理系统与满意监测与管理系统 Patient Satisfaction Supervisi
29、on SystemsPatient Satisfaction Supervision SystemsB52222临床路径管理国内外现状26临床路径与医疗质量持续改进临床路径与医疗质量持续改进医疗质量与患者安全临床指标监测对于改善医疗医疗质量与患者安全临床指标监测对于改善医疗服务具有十分重要的意义。因为只有通过对医疗服务具有十分重要的意义。因为只有通过对医疗质量与患者安全临床指标的有效监测，才能准确质量与患者安全临床指标的有效监测，才能准确发现医疗服务中存在的问题及其原因，才能做到发现医疗服务中存在的问题及其原因，才能做到有的放矢地持续改进医疗服务的结构和医疗服务有的放矢地持续改进医疗服务的结构
30、和医疗服务的过程。的过程。B52222临床路径管理国内外现状27临床路径与医疗质量持续改进临床路径与医疗质量持续改进医疗质量持续改进的基本程序医疗质量持续改进的基本程序定期监测医疗质量定期监测医疗质量 对发现的问题进行对发现的问题进行“根根因分因分析析”（Root Cause AnalysisRoot Cause Analysis）针对导致医针对导致医疗疗质量问题的质量问题的“共同原因共同原因”（Common CausesCommon Causes）制）制定与实施干预方案定与实施干预方案 评价干预方案实施效果评价干预方案实施效果定期监测医疗质量定期监测医疗质量B52222临床路径管理国内外现状
31、28如何激励员工如何激励员工付费制度（按诊断相关组或疾病付费）付费制度（按诊断相关组或疾病付费）医院评审（三级甲等医院的门槛）医院评审（三级甲等医院的门槛）培训与沟通培训与沟通效果激励效果激励一流医院一流医院B52222临床路径管理国内外现状29质量、安全、成本、整体绩效质量、安全、成本、整体绩效 好医院的标志好医院的标志休戚与共休戚与共Wilson:What is good for the Country is good for GE.Wilson:What is good for the Country is good for GE.What is good for GE is good
32、for the country.What is good for GE is good for the country.尼克松国防部长听证会尼克松国防部长听证会质量、安全、成本、整体绩效质量、安全、成本、整体绩效结果（结果（OUTCOMESOUTCOMES)是衡量医院现是衡量医院现代化水平的重要指标。代化水平的重要指标。“临床路径临床路径”是确保医疗质量与安全，提高工作效率、降低作业是确保医疗质量与安全，提高工作效率、降低作业 成本和改善医院整体绩效成本和改善医院整体绩效提高医院核心竞争力的基本战略和提高医院核心竞争力的基本战略和 科学方法。科学方法。戴明博士：每天进步戴明博士：每天进步1%1
33、%。B52222临床路径管理国内外现状30陈竺部长谈公立医院改革陈竺部长谈公立医院改革（来源：（来源：CCTV4CCTV4中国新闻）中国新闻）第一，从大的方面来讲的话，我们坚持公益性，所以我们第一，从大的方面来讲的话，我们坚持公益性，所以我们的的补偿机制补偿机制方面要做比较大的改革了，以药补医已经不符方面要做比较大的改革了，以药补医已经不符合时代的要求，带来很多负面的机制，要及时地改。合时代的要求，带来很多负面的机制，要及时地改。第二，我们公共财政需要加大投入，医院的管理我觉得现第二，我们公共财政需要加大投入，医院的管理我觉得现在提的在提的管办分开管办分开还是很对的，但是我想我们应该有一个全还
34、是很对的，但是我想我们应该有一个全面的理解，在大卫生格局下的一个管办分开，不是简单地面的理解，在大卫生格局下的一个管办分开，不是简单地把公立医院从整个卫生活动当中剥离出去，公立医院是整把公立医院从整个卫生活动当中剥离出去，公立医院是整个基本卫生服务体系当中的核心部分，它和其它系统的关个基本卫生服务体系当中的核心部分，它和其它系统的关联不能随意隔断，所以应该是在大卫生系统下面来探索一联不能随意隔断，所以应该是在大卫生系统下面来探索一个管办分开的一种形式。个管办分开的一种形式。B52222临床路径管理国内外现状31陈竺部长谈公立医院改革陈竺部长谈公立医院改革（来源：（来源：CCTV4CCTV4中国
35、新闻）中国新闻）第三，医院的第三，医院的治理机构治理机构，我觉得现在提的理事会领导下的，我觉得现在提的理事会领导下的院长负责制，我觉得这个比较合适，决策不是院长一个人院长负责制，我觉得这个比较合适，决策不是院长一个人决策，有专家，有政府的出资方，有社保的代表，有一些决策，有专家，有政府的出资方，有社保的代表，有一些民意代表，共同来参与管理的这样一个机制，包括院长的民意代表，共同来参与管理的这样一个机制，包括院长的选拔等等这些，都是很重要的。选拔等等这些，都是很重要的。第四，就是医院的第四，就是医院的内部管理内部管理，与发挥积极性有关的一些措，与发挥积极性有关的一些措施，操作上不应该搞多收多得，
36、而是你的工作绩效优良你施，操作上不应该搞多收多得，而是你的工作绩效优良你多得，所以优劳优得。多得，所以优劳优得。B52222临床路径管理国内外现状32陈竺部长谈公立医院改革陈竺部长谈公立医院改革（来源：（来源：CCTV4CCTV4中国新闻）中国新闻）第五第五，现在大家觉得医疗活动，主要是诊疗的行为当中，现在大家觉得医疗活动，主要是诊疗的行为当中，还有很多的随意性。其实结合国际上的先进经验，我们也还有很多的随意性。其实结合国际上的先进经验，我们也做了探索，就是做了探索，就是规范诊疗活动的临床路径，或者叫规范化规范诊疗活动的临床路径，或者叫规范化的诊疗指南体系的建立的诊疗指南体系的建立。有了这套指
37、南，不仅能避免随意。有了这套指南，不仅能避免随意性，提高质量，而且也能够提高效率。我们要把卫生经济性，提高质量，而且也能够提高效率。我们要把卫生经济学的概念引进去，就是我们的学的概念引进去，就是我们的标准化的诊疗方案标准化的诊疗方案，它必须，它必须既能体现技术含量，又要和现有国力、基本医疗的承受能既能体现技术含量，又要和现有国力、基本医疗的承受能力、人民群众的承受能力结合在一起。简言之就是要花比力、人民群众的承受能力结合在一起。简言之就是要花比较少的钱，做比较好的事。这套标准化的诊疗方案的制较少的钱，做比较好的事。这套标准化的诊疗方案的制定，不是医疗机构或者卫生部门一家来做，要请社保，要定，不
38、是医疗机构或者卫生部门一家来做，要请社保，要请其它方面一起来做，将来能够逐步实现按照病种付费。请其它方面一起来做，将来能够逐步实现按照病种付费。B52222临床路径管理国内外现状33重点病种重点病种利用利用“主次因素图分析技术主次因素图分析技术”（Pareto Diagram AnalysesPareto Diagram Analyses）对某医院普通外科收治的所有病种，各病种的出院人数、对某医院普通外科收治的所有病种，各病种的出院人数、住院天数和住院费用进行分析后确定的实施住院天数和住院费用进行分析后确定的实施“临床路径管临床路径管理理”的病种为：的病种为：胆囊结石伴慢性胆囊炎；胆囊息肉；结
39、节胆囊结石伴慢性胆囊炎；胆囊息肉；结节性甲状腺肿；甲状腺良性肿瘤；下肢静脉曲张；乳腺恶性性甲状腺肿；甲状腺良性肿瘤；下肢静脉曲张；乳腺恶性肿瘤；乳房良性肿瘤；胃恶性肿瘤；直肠、结肠、乙状结肿瘤；乳房良性肿瘤；胃恶性肿瘤；直肠、结肠、乙状结肠恶性肿瘤；腹股沟斜疝肠恶性肿瘤；腹股沟斜疝。虽然这十二个病种只占全部收虽然这十二个病种只占全部收治病种（治病种（229229种）的种）的5.26%5.26%，但其出院人数为出院病人总数，但其出院人数为出院病人总数的的59.28%59.28%，住院日为住院总日数的，住院日为住院总日数的56.52%56.52%，住院费用为住，住院费用为住院总费用的院总费用的50
40、.91%50.91%。B52222临床路径管理国内外现状34同仁医院眼科同仁医院眼科20042004年住院病人年住院病人76077607例，前五位疾病占住例，前五位疾病占住院病人总数的院病人总数的59.97%59.97%。20042004年同仁医院眼科住院前五位疾病年同仁医院眼科住院前五位疾病 以疾病第一诊断（ICD10国际疾病分类编码）统计1996-20051996-2005年，福建省肿瘤医院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宫年，福建省肿瘤医院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宫颈癌占恶性肿瘤出院患者总数的颈癌占恶性肿瘤出院患者总数的55.48%55.48%（2141821418例例/38605/38
41、605例）例）疾病种类例数占住院病人总数的百分比陈旧性视网膜脱离131817.33老年性白内障102113.42闭角型青光眼98612.96玻璃体出血748 9.83白内障489 6.43B52222临床路径管理国内外现状35循证医学循证医学“正确运用最佳临床证据为患者服务的临床医学模式正确运用最佳临床证据为患者服务的临床医学模式”循证临床实践：临床医师使用循证临床实践：临床医师使用当前可得的最佳临床证据当前可得的最佳临床证据，考虑患者意愿及当地的经济、社会背景，结合自己的专业考虑患者意愿及当地的经济、社会背景，结合自己的专业知识和技能，与患者充分沟通，协助患者作出最佳临床决知识和技能，与患者
42、充分沟通，协助患者作出最佳临床决策，并后效评价实践结果与持续改进的过程。策，并后效评价实践结果与持续改进的过程。B52222临床路径管理国内外现状36the“Central Line Bundle”the“Central Line Bundle”1 1 手卫生（静脉操作前洗手）；手卫生（静脉操作前洗手）；2 2 最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；3 3 用消毒剂消毒皮肤；用消毒剂消毒皮肤；4 4 避开主动脉血管；避开主动脉血管；5 5 尽快移除中心静脉导管（每日检查、不需要时尽快移除中心静脉导管（每日检查、不需要时在在2424小时内及时移除）。小
43、时内及时移除）。数据显示：采取该五项措施，血流感染率可从数据显示：采取该五项措施，血流感染率可从20/100020/1000使用日降低到使用日降低到9/10009/1000使用日使用日。B52222临床路径管理国内外现状37医院感染与医疗费用医院感染与医疗费用宣武医院脑出血和脑梗塞患者平均住院日和平均住院费宣武医院脑出血和脑梗塞患者平均住院日和平均住院费 2005 2005年年7 7月月-2006-2006年年1212月月平均住院日平均住院日平均住院费平均住院费医院感染组医院感染组23.023.0天天2877928779元元对照组对照组15.515.5天天1097410974元元差异差异7.5
44、7.5天天1780417804元元注：详见注：详见中国医院管理中国医院管理第第2929卷卷 第五期（总第第五期（总第334334期）期）20092009年年5 5月月B52222临床路径管理国内外现状38医院感染与医疗费用医院感染与医疗费用第二军医大学东方肝胆外科医院的研究显示：第二军医大学东方肝胆外科医院的研究显示：33313331例肝叶切除术住院费用有医院感染例肝叶切除术住院费用有医院感染4396643966元，无医院元，无医院感染感染2300923009元，有并发症元，有并发症4087240872元，无并发症元，无并发症2278422784元。元。KirkandKirkand、Zoutm
45、anZoutman等人的研究证实：等人的研究证实：手术部位感染给患者增加手术部位感染给患者增加6.5-126.5-12个住院日和个住院日和3089-3089-50385038美元的额外费用。美元的额外费用。国内研究显示：国内研究显示：手术部位感染患者平均医疗费用增加手术部位感染患者平均医疗费用增加3232-51663232-5166元，延元，延长住院时间长住院时间8-188-18天天。B52222临床路径管理国内外现状39临床路径的价值临床路径的价值医疗质量与安全是医疗服务领域中的头等大事。医疗质量与安全是医疗服务领域中的头等大事。临床路径是持续改善医疗质量与安全的根本性措临床路径是持续改善医
46、疗质量与安全的根本性措施之一。施之一。临床路径与控制医疗服务费用。临床路径与控制医疗服务费用。美国控制医疗费用：诊断相关组美国控制医疗费用：诊断相关组+临床路径临床路径卫生部推临床路径的目的：控制医疗服务费用？卫生部推临床路径的目的：控制医疗服务费用？复兴医院院长关于复兴医院院长关于“2424小时重返重症监护室小时重返重症监护室”的的言论证实其文献复习的能力确实不行。言论证实其文献复习的能力确实不行。B52222临床路径管理国内外现状40诊断相关组诊断相关组Diagnosis Related Groups,DRGDiagnosis Related Groups,DRG 诊断相关组是一种应用非常
47、广泛的诊断相关组是一种应用非常广泛的“病例组合病例组合系统系统”（Case-mix SystemCase-mix System）。其主要特点是综合考虑诊断、其主要特点是综合考虑诊断、手术处置、并发症手术处置、并发症/伴随疾病、年龄、性别、出院转归等伴随疾病、年龄、性别、出院转归等因素，将一万多个因素，将一万多个ICDICD编码归组到数百个编码归组到数百个DRGDRG组，使组组，使组内病例具有相似的临床特征和资源消耗。诊断相关组内病例具有相似的临床特征和资源消耗。诊断相关组与其与其它病例组合系统一样，以它病例组合系统一样，以“标准化标准化”和提高和提高“可比性可比性”为为目标。目标。临床路径：降低医疗费用和缩短住院时间是实施临床路径：降低医疗费用和缩短住院时间是实施“临床临床路径路径”的必然结果（持续改进医疗质量与安全、规范诊的必然结果（持续改进医疗质量与安全、规范诊疗行为、提高医疗服务效率）。疗行为、提高医疗服务效率）。B52222临床路径管理国内外现状41
