1、L.CN.WH.01.2013.0164COC:50年发展与流产后应用Page 220102010：根据调查，全球目前大约有一亿女性服用避孕药，欧洲各国口服避孕药使用率达到45%，北美地区达36%，而在中国使用率却不到3%。19871987：研究确认，口服避孕药可预防子宫内膜癌和卵巢癌，危险性几乎减半 19731973，上市含有30微克雌激素。19691969：低计量口服避孕药时代开始。第一个低剂量口服避孕药公元公元2 2世纪世纪，Soranus，一位希腊医生，建议希腊妇女同房后反复跳跃七次以避孕。欧洲的妇女则采用“更可靠的方法”，医生鼓励她们半夜里来回推四次磨在公元前在公元前421421年年
2、，亚里士多德提到用薄荷类植物来避孕之时，希波克拉底（公元前460-377年）认识到野生胡萝卜的种子能防止怀孕。.20世纪最伟大的科学进步19601960：第1个口服避孕药首先在美国获得批准，1961年进入欧洲市场大部分国家19531953：George Pincus(1903-1967，“避孕药之父”)及其同事发现，孕激素可以抑制兔子排卵，随后做了妇女的临床试验。避孕药历史避孕药历史2012012 2：世界领先科技的新一代紧急避孕药新斯诺左炔诺孕酮滴丸在中国问世Page 3在人权角度被评为过去150年里最伟大的医药行业的创新避孕药不仅使许多女人获得了生育的自由，据说它还导致了西方伦理的巨大变化
3、。正如美国时代周刊对口服避孕药的封面报道中所描述：作为一种符号，口服避孕药革命性地改变了半个世纪以来的人际关系和女性角色。它赋予女性很多方面的权利，例如接受教育和拥有事业。口服避孕药将女性带入了一个拥有权利的新时代避孕药历史价值避孕药历史价值美国国家经济研究局 口服避孕药的出现在20世纪90年代拉动女性工资增长了50%。避孕药，让优秀的女性避孕药，让优秀的女性更优秀更优秀 人类寻求避孕方法的足迹各种稀奇古怪的避孕方法 丝质油纸、破布团、海绵塞入女性阴道作为屏障 肚脐贴麝香 藏红花清洗 剧烈运动性交后蹲下、打喷嚏、上下蹦跳反复跳跃七次半夜里来回推四次磨 系挂护身符骡子耳屎、黄鼠狼睾丸、黑猫骨头制
4、成护身符 生殖器上涂抹各种东西5非激素短效避孕方法的可靠性有待提高WHO:Medical criteria for contraceptive use.4th Edition,2009.6Ludwig Haberlandt(1885-1932)奥地利生理学家应该有一种比避孕套更好以及更有效的避孕方法。我们可以通过现有的现代生物学和生理学的知识来开发一种避孕方法（Ludwig Haberlandt 1919）他把妊娠大鼠的卵巢移植到非妊娠大鼠中，非妊娠大鼠的排卵受到抑制。大自然就会防止再次妊娠的发生“If there ever was a grandfather of the Pill,Ludw
5、ig Haberlandt above all others deserves that honor”-Carl Djerassi(chemist,novelist,playwright)口服避孕药之父O Gregory Pincus是研究口服避孕药的先驱。他被许多人认为是真正的“避孕药之父”。O 20世纪50年代末，他在波多黎各做了一项研究，首次用雌、孕激素联合作为避孕药，未发生一例妊娠。1960年，第一片高剂量甾体激素口服避孕药ENOVID在美国上市(含150g雌激素)1961年，德国先灵公司在澳大利亚和德国推出了Anovlar，是欧洲市场上第一个口服避孕药。在欧洲上市之初，妇女避孕尚不被
6、法律和社会所接受，因而Anovlar最初是作为治疗“痛经”药物介绍给广大欧洲妇女的，“避孕”被列为一项副作用。ENOVID和Anovlar欧洲避孕药企业生产安全引发的罢工示威游行10O 1993年，口服避孕药被英国年，口服避孕药被英国经济学家经济学家杂志评为现代杂志评为现代7大奇迹大奇迹之一之一“赋予女性自主选择生活的权利赋予女性自主选择生活的权利”“激素避孕是激素避孕是20世纪最被低估其益处世纪最被低估其益处的发明之一，它和抗生素的发明之一，它和抗生素/疫苗一样疫苗一样挽救了无数生命！挽救了无数生命！”女性独立自主的里程碑全球使用人群逐年增加Source:Worldbank,MIDAS妇女比
7、妇女比例例57,658,658,960,861,562,420032004200520062007Q2 200812中国育龄女性中国育龄女性COC普及率远低于发达国家普及率远低于发达国家数据来源：United Nations,Department of Economic and Social Affairs,Population Division(2011)13 低估低估有效？有效？误解误解安全？安全？不知不知获益？获益？人们对COC的常见误区研究最系统、使用最广泛的药物之一非常有效非常有效近近100%100%避孕效果避孕效果安全，久经验证安全，久经验证 5050年临床使用经验和研究证据年临床
8、使用经验和研究证据迅速可逆迅速可逆:停药第一周期即有停药第一周期即有 70%70%女性恢复排卵女性恢复排卵停药停药3 3个月内个月内90%90%广泛的非避孕健康益处广泛的非避孕健康益处曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社.2004:276915避孕是女性的长期需要 有效安全受益健康育龄女性长健康育龄女性长期服用的期服用的“药药”口服避孕药的作用机制FSHLHEPCOC避孕效果非常可靠优于其它短效避孕方法 WHO:Medical criteria for contraceptive use.4th Edition,2009.18有效安全受益健康育龄女性长健康育龄女性长期服用的期服用
9、的“药药”总体健康风险低 对于健康且不吸烟的女性，服用对于健康且不吸烟的女性，服用COCCOC的健康风险极的健康风险极低低Trussell J.in Hatcher RA et al.Contraceptive Technology 19th Edition.New York,NY:Ardent Media,2007,p36WHO指南证实：排除“危险”因素，使用COC没有限制月经初潮至40岁前不吸烟BMI指数正常非糖尿病血压正常服用复方口服避孕药没有任何限制Department of Reproductive Health,World Health Organization.Medical e
10、ligibility criteria for contraceptive use.Fourth edition,2009无使用禁忌症澄清传言与真相1.WHO:Handbook for FP Providers.2007.2.WHO Technical Report Series,No.877,1998:24.22COC降低总体妇科癌症风险O COC与宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌关系的队列研究Vessey M,R Painter.Oral contraceptive use and cancer:Findings in a large cohort study,1968-2004.Br J Ca
11、ncer 2006,95:385-89.Hannaford PC et al.BMJ 2007;335:651Vessey M&Painter R.Br J Cancer 2006;95:3859？COC降低子宫内膜癌和卵巢癌风险不增加乳腺癌风险 24COC与心血管疾病O WHO：无论任何年龄，只要是不吸烟、血压正常、非糖尿病的女性，服用OC不增加心肌梗塞风险 1.WHO Technical Report Series,No.877,1998:24.2.Croft P,Hannaford PC.BMJ.1989;298:1658.无危险因素女性（无高血压，不吸烟），服用含EE3535岁）岁）n
12、 VTE VTE家族史及个人史家族史及个人史n 肥胖（年龄肥胖（年龄3535岁且岁且BMI 30BMI 30时应慎用）时应慎用）n 同时伴有其它同时伴有其它VTEVTE危险因素危险因素甄别危险因素，风险可控29COC对生育的影响 O WHO：COC不影响生育。因此停用COC后，妇女生育力的很快恢复，会像使用非激素方法的妇女一样很快怀孕。1O 因此停用COC后可以立即妊娠，无须等待 2O WHO：既往高水平证据已表明COC不会引起胎儿出生缺陷，如果妇女在服用COC期间妊娠或在妊娠后偶然服用了COC，也不会损害胎儿的健康。11.WHO:Handbook for FP Providers.2007.
13、92.程利南.口服避孕药与妊娠.实用妇产科杂志,2007,23(10):590.30O 癌症 卵巢，内膜，宫颈，乳腺O 心血管 心梗，卒中，VTEO 生育与出生缺陷 长期安全性 总体有益风险极低无影响有效安全受益健康育龄女性长健康育龄女性长期服用的期服用的“药药”32可靠避孕月经症状临床益处非意愿妊娠异位妊娠人工流产妊娠相关死亡周期控制痛经功血经前期综合征子宫内膜异位症多囊卵巢综合征痤疮COC对女性生殖健康具有众多保护作用避孕获益额外获益 1,2疾病风险 卵巢癌 子宫内膜癌 盆腔炎 卵巢良性囊肿 缺铁性贫血1.曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社.2004:2769.2.韩字妍.
14、现代口服避孕药除避孕外的妇科临床应用.实用妇产科杂志.2009,25(2):71.19602011有效性有效性Safety19602011安全性安全性Added BenefitsSafety19602011额外益处额外益处历经50年发展开启了研发新篇章更安全、更受益34COC发展方向雌激素雌激素DRSPLNGNETAMPAMGALNGDSGGSDCPACMADNGProgesterone02040608010012014016019601969197519852000降低剂量降低剂量35g35g以下以下孕激素孕激素选择优品选择优品35以往COC的潜在不利影响异常异常不利不利36新型孕激素的研发
15、需求合成孕激素合成孕激素19-去甲睾酮衍生物去甲睾酮衍生物甾烷类甾烷类甲基炔诺酮甲基炔诺酮左炔诺孕酮左炔诺孕酮诺孕酯诺孕酯去氧孕烯去氧孕烯孕二烯酮孕二烯酮炔诺酮炔诺酮醋酸炔诺酮醋酸炔诺酮双醋炔诺醇双醋炔诺醇雌烷类雌烷类17-螺甾内酯螺甾内酯屈螺酮屈螺酮孕酮衍生物孕酮衍生物孕烷类孕烷类醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮醋酸氯地孕酮醋酸氯地孕酮37屈螺酮的药理学活性接近天然孕酮常用孕激素药理学活性+相关活性相关活性;(+)无临床相关活性无临床相关活性;无活性无活性CPA:醋酸环丙孕酮;MPA:醋酸甲羟孕酮 Fuhrmann U,et al.Contraception 1996;54:
16、24351.Rubig A.Climacteric 2003;6 Suppl 3:4954.Muhn P,et al.Ann N Y Acad Sci 1995;761:31135.Krattenmacher R.Contraception 2000;62:2938.Philibert D,et al.Gynecol Endocrinol 1999;13:31626.Leidenberger F.Klinische Endokrinologie fr Frauenrtze.Berlin,Heidelberg:Springer Verlag,199738醛固酮醛固酮血管紧张素 I+雌激素血管紧张
17、素原肾素水钠潴留水钠潴留,排钾排钾血管紧张素 IIOelkers W.Mol Cell Endocrinol.2004;217:255.Pitt B,et al.N Engl J Med.1999;341:709.肾上腺肾上腺屈螺酮XXX接近天然孕酮：对抗雌激素诱导的水钠潴留接近天然孕酮：对抗雌激素诱导的水钠潴留屈螺酮的抗雄作用O 通过直接竞争性结合雄激素受体发挥作用 O 不与SHBG结合 O 不阻断SHBG与雄激素结合O 抑制卵巢和肾上腺生成雄激素O 活性约为同剂量CPA30%Muhn P et al.Contraception 1995;51:99110.雄激素受体雄激素受体结合睾酮阻断雄
18、激素受体结合睾酮变不利为有利，改善不良作用异常异常屈螺酮屈螺酮抗盐皮质激素活性抗盐皮质激素活性抗雄激素活性抗雄激素活性对抗水钠潴留对抗水钠潴留阻断雄激素受体阻断雄激素受体无影响无影响有利有利有利有利屈螺酮入选！41优思明(屈螺酮炔雌醇片)问世全球首个含屈螺酮COCCOC 成份成份:炔雌醇炔雌醇(EE)30 g 屈螺酮屈螺酮(DRSP)3 mg 服用方法：每天服用方法：每天1 1片连续片连续2121天，停药天，停药7 7天天屈螺酮屈螺酮炔雌醇炔雌醇42优思明独特临床获益n控制水潴留引起的体重增加控制水潴留引起的体重增加n缓解缓解水潴留水潴留症状症状n减轻痤疮和皮脂溢减轻痤疮和皮脂溢4344*NH
19、ANES III.Foidart et al.Eur J Contracept Reprod Health Care.2000:5:124-134.控制水潴留引起的体重增加控制水潴留引起的体重增加18-35岁女性在2年内的自然体重增加去氧孕烯去氧孕烯150 g/EE 30 g屈螺酮屈螺酮 3mg/EE 30 g周期体重变化N=884有效有效改善改善经前期经前期水潴留水潴留症状症状0平均评分平均评分基线期基线期周期周期 6*p 0.001*MDQ(经期不适问卷经期不适问卷)Boschitsch E.et al.Eur J Contracept Reprod Health Care.2000 12
20、;5 Suppl 3:34-40.2468注意力不集中消极情绪水潴留食欲增加身心健康45减少痤疮和皮脂分泌对皮脂分泌的作用对皮脂分泌的作用对痤疮病损的作用对痤疮病损的作用(n=57)0-10-20-30-40-50-60-701 3 69Pre-cycleCyclesMedian percentage changeBoschitsch et al,2000*与基线比较与基线比较*p 0.0001优思明优思明更安全、更受益更安全、更受益 控制水潴留引起的体重增加控制水潴留引起的体重增加 减轻水潴留症状减轻水潴留症状 减轻痤疮和皮脂溢减轻痤疮和皮脂溢最接近天然孕酮的药理学特性最接近天然孕酮的药理学
21、特性 抗盐皮质激素活性抗盐皮质激素活性 抗雄激素活性抗雄激素活性更优化的更优化的避孕选择避孕选择宫内节育器宫内节育器COCCOC杀精剂杀精剂体外排精体外排精皮下埋植皮下埋植高效 短效 迅速可逆自主控制安全期安全期避孕套避孕套避孕针避孕针避孕针避孕针安全受益优思明48流产女性对COCCOC方法仍存在偏见618618名名2424岁流产女性的调查岁流产女性的调查程怡民等.人工流产女青年避孕知识、态度和行为的调查研究.中国计划生育学杂志,2007,10:610-611.流产后应立即落实避孕措施避孕动机强避孕动机强 接受程度高接受程度高可能是获得专业服可能是获得专业服务的唯一途径务的唯一途径早孕流产后早
22、孕流产后 很快很快可能可能再次妊娠再次妊娠流产后是落实高效避孕措施的最佳时机流产后是落实高效避孕措施的最佳时机流产后生育间隔建议 自然流产或人工流产后，应至少间自然流产或人工流产后，应至少间隔隔6个个月再进行下次月再进行下次妊娠，妊娠，以降低孕产妇以降低孕产妇和围生期胎儿不良结局的发生风险。和围生期胎儿不良结局的发生风险。-WHO 生育间隔技术建议，生育间隔技术建议，200751WHO指南建议高效可靠高效可靠适合流产后适合流产后立即避孕立即避孕COC有利于流产后立即落实高效避孕有利于流产后立即落实高效避孕便于立即落实便于立即落实0123COCCOC避孕套避孕套正确使用失败率1（比尔指数）常规使
23、用失败率1 COC 8 COC 8 避孕套避孕套 1515优于避孕套优于避孕套1.WHO:Medical criteria for contraceptive use.4th Edition,2009.2.WHO.Safe abortion:technical and policy guidance for health systems.2003:p103.3.Ipas:Best Practices in Medication Abortion Starting contraception after first-trimester medication abortion.2007.4.WHO
24、.Post-abortion family planning:a practical guide for programme managers.1997:p23,79.人工流产并发症是损害女性生育功能的主要原因人工流产破坏正常防御机制子宫内膜损伤宫血逆流H-P-O功能失调免疫异常病理损害继发不孕妊娠结局异常异位妊娠早产反复流产胎盘异常月经异常闭经月经过少临床结局盆腔炎（PID）创伤性宫腔粘连(IUA)子宫内膜异位症内分泌紊乱并发症53长期使用长期使用COC对女性生育功能的额外益处对女性生育功能的额外益处 长期使用可降低盆腔炎发生风险oCOC使用者发生盆腔炎风险显著降低 与不避孕者相比RR0.5
25、(0.4-0.6)1o据估计，美国每年因服用COC减少5万例初发盆腔炎 1 减少流产后宫腔粘连 2 2oCOC所含炔雌醇可促进子宫内膜早期修复 3 长期使用可降低子宫内膜异位症发生风险oCOC可减少子宫内膜异位症的发生率 RR0.4 4 预防异位妊娠oCOC可使异位妊娠风险下降90 5 1.Robin GL,et al.Oral contraceptive and pelvic inflammatory disease.Am J Obstet Gynecol,1982,144.2.林霞等.屈螺酮炔雌醇促进人工流产术后子宫内膜修复预防宫腔粘连的临床研究.中国医药导报，2011,8(17):185
26、-186.3.范光升.复方口服避孕药与流产后女性的保护.中华医学杂志,2012,92(1):3-4.4.曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社.2004.5.阮祥燕等.复方口服避孕药与盆腔炎和异位妊娠.实用妇产科杂志.2004,20(6):326327.54女性人工流产前的精神症状常见 对停经3463d、年龄1535岁、要求人工流产的健康早孕妇女168例在人工流产前进行抑郁和焦虑症状调查。结果：抑郁症状发生率为82.7%焦虑症状发生率为59.5%魏向群,张鸿慧，人工流产前抑郁和焦虑症状的影响因素，中国生育健康杂志2005年02期 5556服用前服用后优思明改善月经周期任何阶段的消极
27、情绪Borenstein J,et al.J Reprod Med.2003;48:79-85服用前后的消极情绪评分服用前后的消极情绪评分*505254565860626466687072MDQ评分均值月经前 月经期 月经周期其他时间*P0.05优思明显著提高精神健康相关的生活质量Borenstein J,et al.J Reprod Med.2003;48:79-8557与其他COC相比，优思明显著提升健康感范光升等.新型口服避孕药屈螺酮炔雌醇片的多中心随机对照临床观察.中华妇产科杂志,2009,44(1):38-44.95%使用者对优思明使用者对优思明感到满意感到满意欧洲欧洲1094710
28、947名优思明使用者调查名优思明使用者调查结果结果Schultz-Zehden and Boschitsch.Treat Endocrinol 2006;5(4)2516高效可靠高效可靠适合立即落实适合立即落实减少盆腔炎和异位妊娠减少盆腔炎和异位妊娠减少流产后宫腔粘连减少流产后宫腔粘连减少子宫内膜异位症减少子宫内膜异位症减少痤疮减少痤疮健康感健康感满意度满意度包括月经周期包括月经周期任意阶段任意阶段优思明，四重保护流产后女性控制水潴留所致体重增加控制水潴留所致体重增加60COC咨询要点与技巧:强调有效性与安全性O非常有效非常有效有效性在很大程度上取决于使用者依从性 提前就可能出现的情况向患者作
29、出说明 至少在初始服用3个周期后复诊一次O非常安全非常安全甄别危险因素，向患者作出解释(VTE)阐明多数不良反应是短暂而轻微的1.Hatcher RA et al.Contraceptive Technology,19th edition.New York:Ardent Media,2007.2.Rosenberg MJ,Waugh MS.Am J Obstet Gynecol 1998;179:57782.61COC咨询要点与技巧：强调非避孕健康益处O全面而准确地传达全面而准确地传达COCCOC非避孕益处，是咨询成非避孕益处，是咨询成功的基本要求功的基本要求O2000年ACOG一项调研显示：
30、仅有42受访女性知道COC具有非避孕益处The Pill at 40:Women say its safer,has extra benefits but not covered by insurance.ACOG News Release,May 2,2000.Available at www.acog.org/from_home/publications/press_releases/nr05-02-00-1.cfm初次处方3个周期以上可提高续用率Nelson AL,et al.Am J Obstet Gynecol.2007;196(6):599.e1-5 668668名复方激素避孕方法
31、使用者，名复方激素避孕方法使用者，3 3个月续用率比较个月续用率比较总 结 OCOC是避孕效果非常可靠的短效、可逆、自主的避孕方法O健康且不吸烟女性服用的风险极低OCOC提供众多重要的非避孕健康益处，新型COC获益更多O女性对新型COC的避孕效果、安全性和非避孕益处缺乏正确认识，亟需给予正确指导与建议O人工流产后是推荐COC的理想时机O强调有效、安全、获益是咨询成功的要素谢 谢！简明处方信息【药品名称】通用名：屈螺酮炔雌醇片商品名：优思明 Yasmin【成份】本品为复方制剂，其组份为：每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg。【适应症】女性避孕【不良反应】常见不良反应为恶心、乳房疼痛、不规律子宫
32、出血、情绪不稳定、沮丧/抑郁情绪、性欲减弱或丧失、偏头疼、不确定的生殖道出血，罕见不良反应为动脉和静脉血栓栓塞事件。【注意事项】警告如果存在下述任何一种情况/危险因素，或危险因素加重、恶化或首次出现，应与医生联系。医生应决定是否应该停用COC。动、静脉血栓形成以及血栓栓塞性疾病宫颈癌；乳腺癌；肝脏肿瘤【生产企业】Schering GmbH&Co.Produktions KG【分类】处方药【修订日期】2011年3月23日【禁忌】复方口服避孕药（COCs）不得用于下列任何一种情况。如果使用COC期间，首次出现下列任何一种情况，必须立即停药。出现静脉或动脉血栓形成/血栓栓塞（如：深静脉血栓形成，肺栓塞，心肌梗死）或脑血管意外，或有上述病史存在血栓形成的前驱症状或有相关病史（如：短暂脑缺血发作,心绞痛）存在静脉或动脉血栓形成的重度或多重危险因素(参见【注意事项】)偏头痛病史伴有局灶性神经症状累及血管的糖尿病与重度高甘油三酯血症相关的胰腺炎或其病史严重的肝脏疾病，只要肝功能指标没有恢复正常重度肾功能不全或急性肾功能衰竭肾上腺功能不全存在或曾有肝脏肿瘤（良性或恶性）史已知或怀疑存在受性甾体激素影响的恶性肿瘤（例如：生殖器官或乳腺）原因不明的阴道出血已知或怀疑妊娠对本品活性成份或其任何赋形剂过敏
