1、COPD及无创呼吸机的护理1.COPD及无创呼吸机的护理v一：简要病史v二：定义v三：病因、病理生理v四：临床表现v五：治疗护理v六：新进展v七：无创呼吸机的护理2.简要病史v姓名：管祖林，男性，94岁，既往有高血压，气管炎，肺心病病史，无药物过敏史。v入院时神志清楚，精神软弱，呼吸急促，双肺听诊可闻及干湿啰音，心律不齐，可及早搏，腹软，双下肢无水肿。入院时测生命体征T：37.0 P：85次/分 R：30次/分 BP：144/80mmhg Spo2：71%3.简要病史v立即予半卧位、吸氧3L/分、心电监护、SPO2监护，开放静脉通路抽取血常规、生化、血气分析、PT。v实验室报告：急诊化验室报告
2、危急值二氧化碳分压101.4mmol/L。血气分析示：PH：7.306 氧分压：68.6mmol/L BE：17.3 mmol/L Sao290.5%。PT示：D-聚体950ug/L。vBNP：918pg/ml4.简要病史CT：两下肺叶少许炎性改变，两侧胸腔积液。请呼吸科会诊14:55遵医嘱予无创呼吸机使用，模式s/t IPAP：12cmH2O，EPAP：6cmH2O，频率：12次/分，氧流量6L/分。次日4:20复查血气分析示二氧化碳分压：101.3mmol/L 氧分压：37.8mmol/L。改IPAP：14cmH2O，EPAP：5cmH2O。呼吸科住院5.定义vCOPD:临床上将具有气道阻
3、塞特征的慢支和肺气肿统称为慢性阻塞性肺病（COPD)。其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。6.病因v引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。7.个体因素个体因素v某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为1-抗胰蛋白酶缺乏。重度1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。8.环境因素环境因素v1吸烟：吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。
4、吸烟者肺功能的异常率较高，FEV1的年下降率较快，吸烟者死于COPD的人数较非吸烟者为多。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及COPD的发生。孕期妇女吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育，并对胎儿的免疫系统功能有一定影响。v2职业性粉尘和化学物质：职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质(烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等)的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。9.环境因素环境因素v3空气污染：空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫
5、明显增加时，COPD急性发作显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘与COPD发病有关，生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。v4感染：感染：呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素。病毒也对COPD的发生和发展起作用。儿童期重度下呼吸道感染和成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。v5社会经济地位：社会经济地位：COPD的发病与患者社会经济地位相关。这也许与室内外空气污染的程度不同、营养状况或其他和社会经济地位等差异有一定内在的联系。10.病理生理病理生理 在C
6、OPD肺部病理学改变的基础上出现相应COPD特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰，这些症状可出现在其他症状和病理生理异常发生之前。随着COPD的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺脏的气体交换能力，产生低氧血症，以后可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，造成肺循环的结构重组。COPD晚期出现的肺动脉高压是其重要的心血管并发症，并进而产生慢性肺原性心脏病及右心衰竭，提示预后不良
7、。11.诊断v 1全面采集病史进行评估：诊断COPD时，首先应全面采集病史，包括症状、既往史和系统回顾、接触史。v2诊断：COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断肺功能测定指标是诊断COPD的金标准的金标准。用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。12.鉴别诊断vCOPD应与支气管哮
8、喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。13.临床表现v1症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难：是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有
9、关。(5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。14.鉴别诊断15.临床表现v2病史特征：COPD患病过程应有以下特征：(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史：COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症
10、，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭16.治疗护理vCOPD病程可分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。17.临床表现v3体征：COPD早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊：由于肺过度充
11、气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮 18.治疗护理v急性加重期的治疗：急性加重期的治疗：v（一）药物治疗:急性加重的药物治疗包括三大类:支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素。v（二）氧疗：是急性加重住院的重要治疗,根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度88%92%。v（三）机械通气 v1.无创通气：可以改善二氧化碳潴留,降低呼吸频率和呼吸困难程度,缩短住院时间,减少死亡和插管。v 2.有创通气：可以降低呼吸频率,改善PaO2、PaCO2 和pH,降低死亡率
12、,减少治疗失败的风险。19.治疗护理v稳定期的治疗：稳定期的治疗：v（一）、治疗目的 v（二）、教育与管理 v（三）、控制职业性或环境污染 v（四）、药物治疗 v（五）、氧疗 v（六）、康复治疗 v（七）、外科治疗 20.治疗护理v（二）教育与管理：v通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好的配合治疗和加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。主要内容包括：(1)教育与督促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟；(2)使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识；(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法；(4)学会自我控制病情的技
13、巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；(5)了解赴医院就诊的时机；(6)社区医生定期随访管理。21.治疗护理v（四）药物治疗：v1支气管舒张剂：是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。主要的支气管舒张剂有2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。v2糖皮质激素：长期规律的吸入糖皮质激素适用于FEV150%预计值(级和级)并且有临床症状以及反复加重的C
14、OPD患者。这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量。联合吸入糖皮质激素和2受体激动剂，比各自单用效果好，对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。v3其他药物：(1)祛痰药(黏液溶解剂)：应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气，但除少数有黏痰的患者获效外，总的来说效果并不十分确切。(2)抗氧化剂：应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。但目前尚缺乏长期、多中心临床研究结果，有待今后进行严格的临床研究考证。(3)免疫调节剂：对降低COPD急性加重严重程度可能具有一定的作用。但尚未得到确证，不推荐作常规使用。(4)疫苗：流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡，可每年给予1
15、次(秋季)或2次(秋、冬)。肺炎球菌疫苗，已在COPD患者中应用，但尚缺乏有力的临床观察资料。(5)中医治疗：辩证施治是中医治疗的原则，对COPD的治疗亦应据此原则进行。实践中体验到某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用，值得深入的研究。22.治疗护理v（五）氧疗：COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。长期家庭氧疗应在级即极重度COPD患者应用，具体指征是：(1)PaO255 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)88%，有或没有高碳酸血症。(2)PaO25560 mm Hg，或SaO255%)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.02.0 L/mi
16、n，吸氧持续时间15 h/d。23.治疗护理v（六）康复治疗：康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。24.治疗护理v（七）外科治疗：1肺大疱切除术：在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部CT检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的。v2肺减容术：是通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。v3肺移植术：对于选择合适的COPD晚期患者，
17、肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，很难推广应用。25.疾病预防疾病预防v主要是避免发病的高危因素。避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入，特别是戒烟。吸烟是引起COPD最重要的高危因素，戒烟是迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施。对于COPD的高危人群应定期进行肺功能监测，以期尽早发现COPD并及时干预。26.饮食注意饮食注意v建议食用高蛋白、低碳水化合物的食物。因为高碳水化合物的饮食可以增加呼吸功，故建议低碳水化合物饮食。而患者常见的合并症之一是骨骼肌损害和无力，高蛋白饮食有助于其改善。27.新进展v长年缺氧的COPD患者常有继发性红细胞增多症，血液粘稠度增高，血流缓
18、慢，同事缺氧、酸中毒、细菌毒素等可激活血小板，是血小板处于激活状态，即COPD患者血液往往处于“高凝状态”。对病情严重的COPD急性加重期患者，尤其是缺氧和酸中毒严重患者有卧床、红细胞增多症或脱水时，无论是否有血栓栓塞性病史均应考虑使用肝素或低分子肝素治疗，一般可用肝素50mg/天，连续作用1014天。28.无创呼吸机的护理29.无创呼吸机适应症vARDS v一型呼吸衰竭v二型呼吸衰竭（COPD）v手术后呼吸衰竭和慢支肺气肿 v睡眠呼吸暂停综合症30.无创呼吸机禁忌症无创呼吸机禁忌症 缺乏自主呼吸能力 无法保持气道通畅或不能充分清除分泌物 存在吸进胃内容物的风险 急性鼻窦炎或中耳炎 低血压31
19、.无创呼吸机的优点v可间歇通气 v避免了气管切开及气管插管的并发症v能正常吞咽饮食和湿化 v容易脱机 v生理性加温和湿化气体，使呼吸机相关肺炎大量减少v保留咳嗽咳痰及说话能力，提高舒适度32.无创呼吸机操作流程v1.确定后面板的电源开关已经打开。v2.按下前面板上的 STANDBY（待机）按钮。v3.按要求执行操作前检查。v4.选择适当的设置。v5.选择面罩或鼻罩并连接到病人回路。33.无创呼吸机模式及设置v持续气道正压(CPAP)模式 通过病人接口提供单一水平的正压。v自主/时控(S/T)模式 通过病人接口提供两种水平的正压（吸气和呼气期间各一种）。S/T 模式根据设置的 Rate（频率），
20、确保病人每分钟进行最低水平的呼吸。如果病人在设置确定的周期内未进行自主呼吸，呼吸机将按 IPAP 的设置水平帮助病人进行时控呼吸。吸气时间设置决定每次时控呼吸的持续时间。34.无创呼吸机模式及设置vS/T 屏幕包括下列设置参数：IPAP 吸气气道正压，吸气压力设置。IPAP的设置不能低于EPAP。vEPAP 呼气气道正压，呼气压力设置。vRise-Time 呼吸机将吸气压力从EPAP压力升高到压力支持水平 67%所（压力上升时间）需时间vRamp Time 呼吸机将呼吸压力从延迟起始压力设置升高到EPAP设置 所需的时间vRamp Start 初始EPAP压力（小于或等于EPAP设置）。v（延
21、迟起始压力）vRate 呼吸频率，用于判断是否提供时控呼吸。I-Time（吸气时间）（频率）和Rate（频率）设置不得使I-Time（吸气时间）超过呼气 时间。v 系统将按要求自动减少I-Time（吸气时间），以满足该规则。vI-Time 吸气的时间。I-Time（吸气时间）和Rate（频率）设置不得使v（吸气时间）I-Time（吸气时间）超过呼气时间。v系统将按要求自动减少I-Time（吸气时间），以满足该规则。v注：压力支持=IPAP-EPAP。35.无创呼吸机护理v对护理人员的要求:必须掌握无创呼吸机的性能、使用方法，严格操作规程，上级前必须建材网呼吸机的功能是否完好，个管道是否消毒、有
22、无漏气，学习参数调节及故障排除技能.v做好患者的心里护理 1.应耐心解释，让患者即使了解自己的病情，告知其使用无创呼吸机的必要性，让其认识到目前是使用无创呼吸机的最佳时机，如果耽误，则是延长病程，增加病痛和医疗开支，更会影响预后.2.向其讲解无创通气的原理和作用，可让患者观察其他应用成功的患者实例，以消除患者对无创呼吸机的陌生感和恐惧感。3.需注意的是患者上机时不能采用言语交流，故因仔细分析其眼神、表情及手势表达的信息，以及时了解患者的需求，增加其安全感，如发现异常即使通知医生，采取相应有效处理。36.无创呼吸机护理v生活护理 1.护着使用无创呼吸机后，自理能力会下降，加强巡视；2.建立有效的
23、沟通方式，正确判断患者眼神、表情以及手势所要表达的含义。3.给予患者舒适的体位，协助其生活护理。v饮食护理 1.病人进食时，根据病情可暂时停止呼吸机，改为鼻导管吸氧，如病情不允许可鼻饲营养。2.根据患者的营养状况以及对饮食的洗好，合理安排饮食。给予高热量，高蛋白，富含维生素、易消化的食物，但需避免糖份的过多摄入，以减少糖分以及二氧化碳增加，家中呼吸衰竭。3.每日补充25003000ml的水分，可使痰液稀释，易于排除。37.无创呼吸机护理v呼吸道管理 1.保持呼吸道通畅是至关重要的。2.无创呼吸机是经患者自己的呼吸道进行通气，当患者呼吸道分泌物增加导致呼吸道不畅时，可影响通气功能。应给予患者适当
24、的体位，可采取半卧位、坐位等，使头、颈肩在同一水平，头稍向后仰，以有效开放气道。3.痰多不易排出可给予拍背、雾化吸入，稀释痰液以利排出。若患者出现咳嗽咳痰剧烈，可停机2030min,让患者休息片刻，将痰咳出，减少肺部并发症发生。v呼吸机的监测 1.无创呼吸机治疗时，湿化器需用蒸馏水，否则长期使用罐底会出现沉淀物。每次使用前将蒸馏水200ml倒入湿化器内，使气体先湿化再进入气道，以防呼吸道干燥，并根据季节、室内温度、湿度来调节湿化器温度。2.密切观察呼吸机的运转和各项指标。3.注意呼吸机的报警。如有报警应迅速查明原因，给予及时处理。4.注意检查呼吸机管道的链接，鼻面罩是否漏气，氧气管道有无脱落、
25、扭曲，呼吸机参数调节及氧流量是否合适。5.每天监测呼吸机模式、参数等，并及时记录。38.无创呼吸机护理v并发症护理：一.胃肠胀气：胃肠胀气是使用无创呼吸机最常见的并发症，发生率在21%46%。应尽早处理。1.采取正确的呼吸方式。护士应指导患者抿嘴，用鼻呼吸，减少吞咽动作，避免把气吸到胃里，造成胃肠胀气。2.出现腹胀后可用小茴香或芒硝热敷腹部，以刺激肠蠕动，减轻腹胀；对腹胀明显者及时与医生沟通，遵医嘱加用促进胃动力药。二.压迫性损伤：也是常见并发症之一，发生率在7%至27%1.压迫性损伤与患者长期使用鼻面罩，鼻梁，鼻翼两侧血液循环受阻有关，因此固定面罩是要松紧适宜，在鼻罩和鼻梁之间放上泡沫垫，必
26、要时在丝带下放置纱布或村垫。2.对连续使用无创呼吸机每4小时放松1次，每次15到30分钟，并对局部皮肤进行按摩，在鼻翼两侧凃凡士灵.可交替使用鼻翼和面罩，避免鼻梁部，额部长时间受压 3.如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦外涂，注意白痴局部清洁，定时换药，防止继发感染39.无创呼吸机护理v使用过程的保养：1.定时倒掉管道积水，以防积水过多引起反流，影响通气。2.湿化瓶需加无菌蒸馏水，湿化瓶的温度保持适宜。3.呼吸机如果长期使用还需要定期更换呼气过滤器。v使用后的保养与消毒 1.呼吸机一次使用不论多长时间都要进行消毒 2.呼吸机外部消毒：用酒精纱布擦净后用紫外线消毒 3.呼吸机内部消毒：使用后给予清洁，洗尘，调试和保养要求由专业人员进行操作 4.压力或流量传感器较贵重，清洁时注意保护好测量装置，不允许接触水的部分 5.管道消毒：1:100施康浸泡消毒30分钟后冲洗，晾干备用40.41.
