1、crrtcrrt护理技护理技术术概念及简史概念及简史 临床应用临床应用治疗模式及其原理治疗模式及其原理治疗前准备治疗前准备 治疗中的观察及护理治疗中的观察及护理12345ContinuousRenalCRRTCRTherapyTReplacementR 肾脏肾脏 治疗治疗连续性连续性替代替代l -l 最初由最初由SliversteinSliverstein等在等在19741974年年提出，提出，19771977年由德年由德国医生国医生KramerKramer开始应用，开始应用，2020世纪世纪9090年代进入中国年代进入中国l 在急性肾衰及多器官功能衰竭患者治疗中获得广泛在急性肾衰及多器官功能
2、衰竭患者治疗中获得广泛应用应用l 近年来，近年来，CRRTCRRT技术日益成熟，临床应用范围已超出技术日益成熟，临床应用范围已超出了肾脏替代治疗的领域，扩展到各种临床上常见危了肾脏替代治疗的领域，扩展到各种临床上常见危重患者的急救。重患者的急救。CBP的命名l2000年uContinuous 连续连续性性u blood 血液血液u purifilcation 净净化化 CBP:RRT PE HP等l CBPCBP技术的临床应用，为危重患者的治疗探索了一技术的临床应用，为危重患者的治疗探索了一条心得途径，改善了危重患者的预后，提高了患条心得途径，改善了危重患者的预后，提高了患者生存率者生存率,成
3、为各种重病救治中重要的支持措施之成为各种重病救治中重要的支持措施之一一.CRRT的重症急性肾衰中应用重症急性肾衰中应用：非急性肾衰危重病中应用：非急性肾衰危重病中应用：1.严重全身炎症反应综合征严重全身炎症反应综合征2.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征3.急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎4.挤压综合征挤压综合征5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和败血症休克的患者败血症休克的患者CRRT的治疗模式 SCUF缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤CAVH or CVVH连续性血液滤过连续性血液滤过CAVHD or CVVHD连续性血液透析连续性血液
4、透析CAVHDF or CVVHDF 连续性血液透析滤过连续性血液透析滤过 CHFD连续性高流量透析连续性高流量透析HVHF高容量血液滤过高容量血液滤过CPFA连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附ELAD体外人工肝体外人工肝l“C”C”指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的l“AVAV或或VV”VV”指血液的驱动是由动脉至静脉指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉还是静脉至静脉l“H H、HDHD或或HDF”HDF”指透析方式指透析方式 CRRT的命名系统弥散作用弥散作用动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液置换液置换液血滤器血滤器蠕动泵蠕动泵CVVH模式图模式图透析液透析液血滤器血滤器
5、泵泵动脉（动脉（CAVHD）静脉引出静脉引出(CVVHD)静脉端静脉端滤出液滤出液透析液透析液CAVHD/CVVHD模式图模式图静脉端静脉端滤出液滤出液血滤器血滤器CAVHDF/CVVHDF模式图模式图置换液置换液透析液透析液动脉（动脉（CAVHD）静脉引出静脉引出(CVVHD)泵泵环境准备病人准备物品准备基础护理后开始CRRT治疗对环境进行消毒严格限制患者家属进入CRRT的治疗场所概 述:建立和维持一个良好的血管通路是保证CRRT治疗顺利进行的基本条件。种类：临时性中心静脉置管 动静脉瘘管 动静脉直接穿刺CRRT 治疗中通常选择治疗中通常选择中心静脉置管中心静脉置管三种静脉穿刺置管的比较三种
6、静脉穿刺置管的比较股静脉股静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉技术难度技术难度 容易容易较难较难难难活动活动受限制受限制不受限制不受限制不受限制不受限制留置时间留置时间较短较短较长较长较长较长穿刺并发症穿刺并发症较轻较轻较轻较轻严重严重感染感染易发生易发生不易发生不易发生不易发生不易发生静脉血栓形静脉血栓形成和（或）成和（或）狭窄狭窄不易发生不易发生较少较少多多 机器及配套的管路 抗凝剂 透析液 置换液 我科用于床旁我科用于床旁CRRT的机器类型：的机器类型：物品准备-应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝剂，既保证抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。抗凝方法 优点 不足功效护理
7、肝素 抗凝效果好 出血、血小板减少症 良好 异常出血异常出血低分子肝素降低血小板减少症出血 良好 异常出血枸橼酸 4%出血危险性小代谢失调，需特殊透析液 特好游离钙的改游离钙的改变变无抗凝，定时盐水冲洗 无出血危险透析器凝血不足 凝血物品准备-推动扩散转运 需医生处方 包含人体生理浓度的电解质种类和量 定义在透析器膜外流动，隔着滤膜与膜内的血液进行物质交换的液体。特性物品准备-置换液在做HF或HDF时，需要给病人补入大量的与细胞外液相似的液体，再通过滤器超滤出来，以达到清除溶质的目的，这些补入的液体叫置换液。推动对流转运需医生处方和根据病人/临床的需要调整离子的种类和量可在滤器前或后输入定义特
8、性前置换后置换置换方式置换液在滤器前输入置换液在滤器后输入血流能力血流阻力小血流阻力大凝血程度不易凝血易凝血置换液需要量大少物品准备-置换液两种置换方法的比较两种置换方法的比较乳酸盐置换液乳酸盐置换液碳酸氢盐置换液碳酸氢盐置换液 物品准备-置换液MODS及败血症伴乳酸酸中及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐用乳酸盐 置换液种类置换液种类Na+135mmol/LK+3.0mmol/LHCO3 28mmol/LCL 111.5mmol/LCa+1.5mmol/L葡萄糖 10.1mmol/L物品准备-置换液l南京军总置换液配方lA液液l0.9%NS 3000ml
9、l5%GS 170mll灭菌注射用水 820mll25%Mgso4 3.2mll10%CaCl2 6.4mllB液：液：5%NaHco3 250mlNa+143mmol/LK+0HCO3 35mmol/LCL 107.6mmol/LCa+1.36mmol/L葡萄糖 11.1mmol/LMg2+0.78mmol/L物品准备-置换液（1 1）配制前应核对医嘱，根据医嘱调整机器上各参数）配制前应核对医嘱，根据医嘱调整机器上各参数（2 2）严格无菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。）严格无菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。（3 3）碳酸氢盐置换液应现配现用）碳酸氢盐置换液应现配现用,存放时间应小于存
10、放时间应小于24 24 小时，常温保存。小时，常温保存。（4 4）将每一组置换液利用无菌技术注入）将每一组置换液利用无菌技术注入3L3L袋中，形成袋中，形成 密闭状态并在密闭状态并在3L3L袋上注明患者姓名、床号、各治袋上注明患者姓名、床号、各治 疗参数及配制时间。疗参数及配制时间。在线配制置换液方法及注意点在线配制置换液方法及注意点再线配制置换液的无菌要求l无菌l无致热原l内毒素0.03EU/mll细菌数+50 to-150静脉压静脉压+50 to 150动脉压动脉压静脉压静脉压废液压废液压跨膜压跨膜压机器上显机器上显示的英文示的英文表示表示ArterialPressureVenousPre
11、ssureEffulentPressureTMP定义定义血泵前的压血泵前的压力力血液流回体内的血液流回体内的压力压力超滤液泵所产超滤液泵所产生的压力生的压力滤器完成目前滤器完成目前设定超滤率的设定超滤率的压力压力监测意义监测意义 各监测值不在正常范围内时需要进行干预各监测值不在正常范围内时需要进行干预当机器出现当机器出现报警报警时，应根据提示，及时查时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转的正常运转每每1h1h认真观察并记录机器上所显示的各种认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种液体量及各种压力压力数据等数据等由于某种原因不
12、得不中断循环，应尽快重由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立新建立机器运行状态的显示无报警无报警 机器处于正常运行状态机器处于正常运行状态持续报警液体泵停止而血泵继续运转治疗中断治疗中断血泵及液体泵停止体外循环的中断体外循环的中断这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血!定时自检或进定时自检或进入换液程序入换液程序空气报警1、管路安装不妥，各连接处不紧密2、静脉壶液面过低、滤网漂浮3、静脉壶内有气泡4、静脉壶表面5、血流量不足1、检查管路安装及各连接2、调整液面或更换管路3、用注射器抽去气泡4、用酒精擦拭静脉壶表面5、检查血管通路，监测血压动脉压
13、报警1、血流量不足2、动脉管受压、扭曲3、患者低血容量状态 1、检查血管通路2、解除管路受压、扭曲状态3、监测患者血压静脉压力高报警1、患者体位改变2、静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲 3、管路内有血凝块1、变换体位2、解除管路受压、扭曲的状态3、消除血凝块或更换管路静脉压力低报警1、管路断开或有裂缝2、滤器与静脉压监测点之间的管道受压、扭曲3、血泵速度太慢或压力报警限太高4、压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞1、更换管路2、解除管路受压、扭曲的状态3、改变泵速，调整压力报警限4、更换压力传感器跨膜压报警1、滤器凝血 2、滤液管扭曲或处于夹闭状态3、设置的超滤量过大4、血流量
14、过低1、更换滤器2、解除滤液管扭曲或夹闭状态3、设置合适的超滤量4、提高血流量漏血报警1、滤器破膜2、废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊 1、更换滤器2、用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路3、采用假的废液壶平衡报警1、置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏夜 2、置换液/废液袋体积过大触及机器周围部位 3、插入滤液袋的针头根部打折、扭曲1、正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液2、检查是否触及机器周围部位3、解除连接滤液袋的管路打折、扭曲状态阅读屏幕上的提示阅读屏幕上的提示1 遵循提示遵循提示2按照操作手册，规范解除报警按照操作手册，规范解除报警3v目前该治疗在我院所涉及的科室：急诊科、目前该治疗在我院所涉及的科室：急诊科、传染科传染科、普、普外科、肾病科外科、肾病科、心血管科、心血管科、肝、肝病科、呼吸科病科、呼吸科、骨科骨科、结核科结核科等。等。v据统计据统计2013年年7月至今月至今,相关科室行相关科室行CRRT治疗数量治疗数量153例次。例次。CRRT诊断诊断新建新建 Microsoft Excel 工作表工作表.xlsxCRRT管理模式血透室全程监护病房全程监护血透室与病房共同监护血透室与病房共同监护
