1、CRRT的临床应用CRRT概念概念 与与 血液净化血液净化CRRT的临床应用 2008,Gambro2 CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗CRRT的临床应用 2008,Gambro3历 史1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr.Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救1982年，Bischoff和Doehr提出
2、现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式1995年，在San Diego召开第一届国际CRRT会议CRRT的临床应用 2008,Gambro4 Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行C
3、RRT的临床应用 2008,Gambro5由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，有人认为将CRRT改名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification,CBP）更为贴切。CRRT的临床应用 2008,Gambro6血液净化的基本概念 就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。CRRT的临床应用7CRRT的临床应用8CRRT的临床应用9份子份子/溶质转运机理溶质转运机理扩散/弥
4、散作用 Diffusion对流作用 Convection吸附作用 Adsorption液体转运机理液体转运机理 超滤作用 UltrafiltrationCRRT的临床应用10Fluid Removal脱水CRRT的临床应用 2008,Gambro11CRRT的临床应用12影响超滤的因素1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数)CRRT的临床应用 2008,Gambro13 Albumin 白蛋白白蛋白(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine
5、 Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight,daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”份子量份子量 Molecular WeightCRRT的临床应用14Solute Removal by Diffusion扩散作用清除溶质 CRRT的临床应用 2008,Gambro
6、15CRRT的临床应用16影响弥散作用的因素1.血流速 QB2.透析液流速 QD3.血液与透析液之间的 浓度梯度4.透析器特性 CRRT的临床应用 2008,Gambro17份子量(大小)Molecular Weight Albumin 白蛋白白蛋白(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phos
7、phorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight,daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”CRRT的临床应用18Solute Removal by Convection对流作用清除溶质 CRRT的临床应用 2008,Gambro19CRRT的临床应用20影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。CRRT的临床应用 2008,Gambro21CRRT的临床应
8、用22份子量(大小)Molecular Weight Albumin 白蛋白白蛋白(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecu
9、lar weight,daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”CRRT的临床应用23吸附作用吸附作用 Adsorption有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 份子粘附在膜的表面或深层份子粘附在膜的表面或深层CRRT的临床应用 2008,Gambro24活性碳吸附器治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物 CRRT的临床应用 2008,Gambro25Blood side 血層血層 能濾出重要和大型蛋白質份子-白蛋白或抗體蛋白Plasmafilter 血浆分离器CRRT的临床应用 2
10、008,Gambro26 CRRT基础基础CRRT的临床应用 2008,Gambro27CRRT的优点血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症CRRT的临床应用 2008,Gambro28CRRT的优点清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量较大的分子，通过对流机制清除的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于
11、营养支持的开展CRRT的临床应用 2008,Gambro29CRRT的缺点需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高CRRT的临床应用 2008,Gambro30CRRT并发症技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失CRRT的临床应用 2008,Gambro31CRRT并发症临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失CRRT的临床应用 2008,Gambro32CRRT的技术要求控制置换液和透析液速度的容量泵相应的安全报警设备生物相容性高通量滤器无菌置换液透析液双
12、腔深静脉置管CRRT的临床应用 2008,Gambro33理想的CRRT机器体积小巧人机界面友好，高度机动灵活简单、快速、自动预冲功能补液泵、废液泵和血泵一体化废液管路上有漏血检测自动的液体平衡系统滤器前后有压力检测，跨模压自动计算显示能够完成各种CRRT治疗CRRT的临床应用 2008,Gambro34理想的CRRT滤器和管路预充量小，阻力低预充方便、快捷膜的通透性要高生物相容性良好-不引起炎性反应-血液动力学稳定-不引起凝血CRRT的临床应用 2008,Gambro35CRRT种类SCUF（Slow Continuous UltraFiltration）缓慢连续超滤CVVH（Continu
13、ous VenoVenous Hemofiltration）连续静脉静脉血液滤过CVVHD（Continuous VenoVenous Hemodialysis）连续静脉静脉血液透析CVVHDF（Continuous VenoVenous Hemodiafiltration）连续静脉静脉血液透析滤过CRRT的临床应用 2008,Gambro36EffluentAnticoagulantHemofilterSyringe pumpPatientAir detectorReturn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFilter pressureReturn pre
14、ssureSCUFCRRT的临床应用 2008,Gambro37ReplacementEffluentReplacementInfusion or AnticoagulantPost or PrePostHemofilterSyringe pumpPatientAir detectorReturn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFilter pressureReturn pressureCVVHCRRT的临床应用 2008,Gambro38DialysateEffluentInfusion or AnticoagulantDialysateHemofilte
15、rSyringe pumpPatientAir detectorReturn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFilter pressureReturn pressureCVVHDCRRT的临床应用 2008,Gambro39DialysateEffluentReplacementInfusion or AnticoagulantPost or PreDialysateHemofilterSyringe pumpPatientAir detectorReturn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFilter pressureR
16、eturn pressureCVVHDFCRRT的临床应用 2008,Gambro40EffluentInfusion or AnticoagulantPlasmafilterSyringe pumpPatientAir detectorReturn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFilter pressureReturn pressureTPEPlasma ReplacementCRRT的临床应用 2008,Gambro41AnticoagulantSyringe pumpPatientAir detectorReturn ClampBlood pumpA
17、ccess pressureCartridge pressureReturn pressureCartridgeHemoperfusionCRRT的临床应用 2008,Gambro42CRRT的应用的应用CRRT的临床应用 2008,Gambro43血管通路的建立血管通路的建立CRRT的临床应用 2008,Gambro44颈静脉颈静脉操作简单并发症少不适合气管切开病人使用导管选择：左侧：20cm右侧：15cmCRRT的临床应用 2008,Gambro45锁骨下静脉置管技术要求高易出现并发症导管选择：同颈静脉CRRT的临床应用 2008,Gambro46导管并发症出血/血肿气胸/血胸神经、淋巴管
18、损伤血栓感染CRRT的临床应用 2008,Gambro48抗凝剂抗凝剂CRRT的临床应用 2008,Gambro49常用的抗凝剂常用的抗凝剂肝素肝素 操作简便 价钱便宜 易出血 低分子肝素低分子肝素操作简单、安全 价钱昂贵 监测特殊枸橼酸枸橼酸较少出血 技术复杂 易出现低钙、碱中毒CRRT的临床应用 2008,Gambro50 抗凝剂的使用方法抗凝剂的使用方法持续全身给药间断全身给药持续局部给药CRRT的临床应用 2008,Gambro51置换液置换液CRRT的临床应用 2008,Gambro52置换液分类置换液分类乳酸盐缓冲液配方：优点：性质稳定，可以较长时间存储 缺点：乳酸代谢能力下降的病
19、人，如：肝功能障碍或肝移植术后病人 乳酸产生增多的病人，如：循环不良、组织灌注不足时，机体乳碳酸盐缓冲液配方：优点：提高心血管的稳定性，透析中不适症状态著减少，避免了 低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等 缺点：现用现配，不宜放置；会出现沉淀CRRT的临床应用 2008,Gambro53置换液种类与来源置换液种类与来源碳酸盐配方：碳酸盐配方：优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方 缺点：成品较贵；现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制乳酸盐配方乳酸盐配方 优点：有成品，有效期相对较长（一般为6个月）缺点：不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者CRRT的临床应用 2
20、008,Gambro54常用置换液配方（一）常用置换液配方（一）注意：有 标记为必要时另加成份。治疗当中要根据 病人病情增减离子成份。1.血液滤过置换液配方：血液滤过置换液配方：Optiouh 配方（ml）Port配方（ml）金宝联机生产置换液北京阜外医院置换液配方中山医一院置换液配方林格液3000 AK100Ultra/200Ultral均可联机生产置换液.5%葡萄糖1001000250 生理盐水 300022502000无菌注射用水 5007505%碳酸氢钠（或11.2乳酸钠）（或8.4%碳酸钠）200（2100）250（150）18018010%氯化钙7.510550%硫酸美1.61.6
21、1.510%氯化钾 1.5ml/l CRRT的临床应用 2008,Gambro55常用置换液配方（二）注意：有 标记为必要时另加成份。Optiouh 配方（mmol）Port配方（mmol）Gambro配方（mmol）上海长征医院配方Na+130147135135mmol/LK+40-13.02.0mmol/LCa2+1.5(5.1)0.71.871.875mmol/LMg2+3.20.750.75mmol/LCl109115109.5108.5mmol/LHCO3-2836乳酸盐33.753375mmol/L葡萄糖0.2g/l0.2g/l1.5g/l1.5g/L渗量浓度292.0mOsm/l
22、290.0mOsm/L2 2、配方成分、配方成分 CRRT的临床应用 2008,Gambro56 总 结CRRT的临床应用 2008,Gambro57CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICU中的危重病人CRRT的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学不稳定的患者CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重症CRRT的临床应用 2008,Gambro58自动化程度很高的血液净化机为在ICU中进行CRRT提供了现实的可能性CRRT通过多种机制，可以恢复内环境稳定，对危重病医学而言，是一项不亚于机械通气、胃肠营养支持等的革命性技术CRRT并发症少，方便管理CRRT的临床应用 2008,Gambro59CRRT at 40.000 feet with PrismaCRRT的临床应用 2008,Gambro60CRRT的临床应用 2008,Gambro61
