1、连续肾脏替代治疗应用的技术及实践前景连续肾脏替代治疗 ICU的适应症 作为合并诸如休克，心性和非心性肺水肿，血液动力学不稳定，出血，高代谢等并发症的多脏器衰竭一部分的急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 抗利尿的液体超负荷 无或少尿症的肠外营养 高钾血症 高钠血症 清除毒素和介质（内毒素，前列腺素，白细胞介素等）1977 Kramer 等等 第一次报道连续动第一次报道连续动-静脉血液滤静脉血液滤过过(CAVH)1981 Bischoff 开发在连续静开发在连续静-静脉血液滤过中应用静脉血液滤过中应用泵驱动血液的方法泵驱动血液的方法(CVVH)1985 Geronemus进一步发明进一步发明 了连续动了
2、连续动-静脉血液静脉血液透析透析(CAVHD)1987 Uldall引入连续静引入连续静-静脉血液透析静脉血液透析(CVVHD)间断腹膜透析间断腹膜透析(IPD)血液灌流血液灌流(HP)血液浓缩血液浓缩血浆分离血浆分离血液透析血液透析(HD)血液滤过血液滤过(HF)血液透析滤过血液透析滤过(HDF)连续腹膜透析连续腹膜透析(CAPD)连续循环腹膜透析连续循环腹膜透析(CCPD)缓慢持续超滤缓慢持续超滤(SCUF)连续动连续动-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH)连续动连续动-静脉血液透析静脉血液透析(CAVHD)连续动连续动-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CAVHDF)连续静连续静-静脉血
3、液滤过静脉血液滤过(CVVH)连续静连续静-静脉血液透析静脉血液透析(CVVHD)连续静连续静-静脉高流量透析静脉高流量透析(CVVHFD)连续动连续动-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CVVHDF)连续治疗间断治疗I nterm i ttent1.Hypotensi on2.Arrhythm i a3.Hem ol ysi s4.M uscl e Cram ps5.Ai r Em bol i sm6.Dysequi l i bri um Syndrom7.Fl ui d Lung8.Hyperkal i em i a9.Hypertensi onConti nuous1.Fl ui d B
4、al ance Error2.Fi l ter Cl otti ng3.Low Tem perature4.Access Probl em s5.Coagul ati on Probl em s6.Hypotensi on7.I nfecti on/Sepsi s8.Ai r Em bol i sm9.Di sconnecti on间断治疗1.低血压2.心律失常3.溶血4.肌肉疼痛痉挛5.空气栓塞6.平衡失调综合症7.肺水肿8.高钾血症9.高血压连续治疗1.液体平衡失调2.卢器堵塞3.低温4.血管通路问题5.凝血问题6.高血压7.感染/毒血症8.空气栓塞9.治疗中断（分离）优优点点肝素化程度低
5、病人容易移动小分子清除率高缺点缺点平衡失调综合症血流动力学不稳定液体及毒素蓄积优点优点清除缓慢而连续血流动力学稳定连续排除液体和毒素缺点缺点连续肝素化病人不宜移动小分子清除率低工资连续治疗间断治疗H2O水溶性分子 *diffution-弥散 convection-对流滤出液mmHgmmHg血液血液血液透析液血液DmmHg血液mmHg透析液血液D低流量滤器高流量滤器高流量滤器0408012010102103104105尿素肌酐Vit.B122-微球蛋白.白蛋白清除率ml/min分子量（道尔顿）HFHDHDF肾脏缺点缺点 滤出依赖于血流量（效果差）动脉通路（出血，凝血块形成）优点优点 技术不复杂A
6、V肝素超滤 液高流量AV肝素超滤 液置换液高流量优点优点 技术不复杂缺点缺点 滤出依赖于血流量（效果差）动脉通路（出血，凝血块形成）肝素缺缺点点 清楚效果依赖于血流量（效果低）反超 大分子的清除差 机器复杂 液体平衡混乱 动脉通路（出血，血块形成）优点优点 清除小分子物质效果好AV透析液超滤液透析 液低流量AV置换液肝素透析液超滤液透析 液优点优点 有效清除大、小分子高流量缺缺点点 清楚效果依赖于血流量（效果低）反超 大分子的清除差 机器复杂 液体平衡混乱 动脉通路（出血，血块形成）PA肝素缺点缺点 机器复杂 昂贵 液体平衡混乱优点优点 非动脉通路 足够的血流量 滤过效果好VVPV超滤 液BL
7、DSAD高流量肝素VVPVPA缺点缺点 机器复杂 昂贵 液体平衡混乱优点优点 非动脉通路 足够的血流量 小分子清除好 滤出效果好透析液超滤液透析 液BLDSAD加热器低流量肝素VVPVPA超滤 液BLDSAD置换 液加热器高流量优点优点 非动脉通路 足够的血流量 大分子清除好 滤出效果好缺点缺点 机器复杂 昂贵 液体平衡混乱肝素VVPVPA透析液超滤液透析 液BLDSAD加热器高流量优点优点 非动脉通路 足够的血流量 大、小分子清除均好 滤出效果好缺点缺点 机器复杂 昂贵 液体平衡混乱置换 液加热器肝素VVPVPA透析液超滤液透析 液BLDSAD高流量优点优点 非动脉通路 足够的血流量 大、小
8、分子清除均好 滤出效果好缺点缺点 机器复杂 昂贵 液体平衡混乱肝素VVPVPA缺点缺点 机器复杂 昂贵透析液超滤液透析 液BLDSAD加热器低流量优点优点 非动脉通路 足够的血流量 小分子清除好 超滤准确肝素VVPVPA超滤 液置换 液BLDSAD加热器高流量优点优点 非动脉通路 足够的血流量 大分子清除好 超滤准确缺点缺点 机器复杂 昂贵肝素VVPVPA透析液超滤液透析 液BLDSAD加热器高流量缺点缺点 机器复杂 昂贵优点优点 非动脉通路 足够的血流量 大、小分子清除均好 超滤准确肝素VVPVPA置换 液透析牙超滤液透析 液BLDSAD加热器高流量优点优点 非动脉通路 足够的血流量 大、小
9、分子清除均好 超滤准确缺点缺点 机器复杂 昂贵Na+mmol/lK+mmol/lCa2+mmol/lMg2+mmol/lCl-mmol/lLactatemmol/lGlucoseg/lOsmol.mmol/l135-1500-41.6-2.00.50-0.75100-11335-450-2.0285-312NaNa+m m ol/lm m ol/lK K+m m ol/lm m ol/lCaCa2+2+m m ol/lm m ol/lM gM g2+2+m m ol/lm m ol/lClCl-m m ol/lm m ol/lBi carbon.Bi carbon.m m ol/lm m ol
10、/lGl ucoseGl ucoseg/lg/lOsm ol.Osm ol.m m ol/lm m ol/l1400-41.50.5109-113351.0290-300ElytesNa+-Bicarbonate置换液加热器肝素VVPVPA超滤 液BLDSAD前稀释法前稀释法 清除率 置换液用量 滤器堵塞 昂贵后稀释法后稀释法 清除率 置换液用量Fi l terSubsti tuti onSub./Di a.Fl owBl ood Fl owSCUFHi gh-Fl ux-100-150 m l/m i nCVVHHi gh-Fl uxLac./Bi c.Sub.500-2000 m l/h1
11、00-150 m l/m i nCVVHDLow-Fl uxLac./Bi c.as Di al ysateDi a.500-2000 m l/h100-150 m l/m i nCVVHDFHi gh-Fl uxLac./Bi c.Both 500-2000 m l/h100-150 m l/m i nHFHi gh-Fl uxLac./Bi c.Sub.5000 m l/h200-300 m l/m i nHDLow-Fl uxLac./Bi c.as Di al ysateDi a.200-300 m l/mi n200-300 m l/m i nHDFHi gh-Fl uxLac./B
12、i c.Sub.5000 m l/h200-300 m l/m i nHPW hol e Bl oodAdsorber-100-150 m l/m i nPEXPl asm a Fi l terAl bum i n Sol.,FFP,Pl asm a Expander30%of BF60-150 m l/m i nPAPPl asm a Adsor ber-60-150 m l/m i nBl eedi ng Ri skI ni ti alI U/kgConti nuousI U/kg/hPTTsec.ACTsec.No Ri sk5010-2060250Sm al l Ri sk15-255
13、-1045160-180Hi gh Ri sk102.5-530120评语肝素标准方法，用 PTT/ACT控制，血小板减少的危险，解毒鱼精蛋白最小量肝素有出血倾向用低剂量肝素，用 PTT/ACT控制，血小板减少的危险，解毒鱼精蛋白间断肝素按小时应用，用 PTT/ACT控制，血小板减少的危险，解毒鱼精蛋白局部肝素滤器前用肝素减少出血危险，鱼精蛋白副作用无肝素对有出血倾向者，用 20000 IU 肝素溶于 2 l 预冲液中循环 30,进行无肝素治疗低分子量肝素对有出血倾向者，用 Anti F Xa控制DanaparoidHeparin-like,对有出血倾向者，用 Anti F Xa控制Hirud
14、in（水蛭素）肝素禁忌症者，无经验,半衰期延长到场天Citrate(枸橼酸)枸橼酸三钠滤器前，CaCl2滤器后,低钙血症,碱中毒,需用弥散系统(CVVHD)Prostacyclin（体外循环停止后）经常应用肝素,血小板聚集抑制剂,低Nafamostate Mesilate对有出血倾向者，无经验,丝氨酸蛋白抑制剂(凝血酶抑制)Predilution（前稀释）不允许抗凝者,对中分子的清除低Intermittent Rinsing（间断冲洗）不允许抗凝者,每半小时一次 100-200 ml NaCl连续监测ECG（心电图）TC（体温）观察病人观察体外循环系统每小时监测CVP（中心静脉压）RR（心律）
15、Fuid Balance（液体平衡）每日两次监测电解质(Na+,K+,Cl-,Ca2+)Glucose（血糖）凝血指标(PTT,PT,AT III,Fibrinogen)血液成分(Hb,Hc,Thrombocytes,Leucocytes)每日一次监测Creatinin（肌酐）Urea（尿素氮）Liver Enzymes（肝脏酶）每周两次监测微量成分(Fe2+,PO4,Cu2+,Mg2+)Cholesterol（胆固醇）Triglycerides（甘油三酯）常规监测Drug Monitoring（用药）Microbiology（微生物）体外循环治疗开始每4小时检测一次PTT/ACT直至“状态稳定”!分子量 蛋白结合 分布容积 内生清除率周期性控制血液水平!应用指症SCUF液体超负荷CVVH心循环不稳定，清除中分子，毒血症(?)CVVHD心循环不稳定，清除小分子（高钾血症）CVVHDF心循环不稳定，清除中、小/中分子，毒血症(?)HF快速清除中分子，严重高血压，毒血症(?)高出血倾向HD快速清除小分子，高出血倾向HDF快速清除小/中分子，严重高血压，毒血症(?)高出血倾向HP药物中毒，服毒PEX肝功能衰竭，毒血症，自身免疫性疾病PAP肝功能衰竭，毒血症，自身免疫性疾病
