1、 ECMO中的抗凝和感染管理1一类课抗凝管理决定ECMO的成败2ECMO系统系统非生理的人工材料非生理的人工材料血细胞特别是血小板积聚，减少数量下降血细胞特别是血小板积聚，减少数量下降血管内皮损伤血管内皮损伤手术创伤手术创伤持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧严重感染、内毒素严重感染、内毒素TF释放释放血管内膜完整性损伤血管内膜完整性损伤凝血过程激活并放大凝血过程激活并放大ECMO抗凝的必要性3 目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓 个体化原则个体化原则 肝素化不能完全阻止血栓的形成肝素化不能完全阻止血栓的形成 ECMOECMO中
2、血栓的形成的同时伴随着凝血因子的消耗中血栓的形成的同时伴随着凝血因子的消耗 明确凝血因子在凝血过程中所起的作用明确凝血因子在凝血过程中所起的作用抗凝理念4凝血与抗凝的动态平衡5生理凝血6一、降低血液表面的相互作用一、降低血液表面的相互作用ECMO中的抗凝策略1.1.一旦一旦ECMOECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白因子开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白因子X11X11等组成的等组成的分子层便与管道粘附分子层便与管道粘附2.2.如果管道用如果管道用albumin/FFPalbumin/FFP预处理将大大降低上述粘附反应的程预处理将大大降低上述粘附反应的程度度3.3.使用涂层管道使用涂层管道PMP
3、-Polymethylpentene聚甲基戊烯聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯聚丙烯生物相容性材料
4、生物相容性材料生物相容性材料生物相容性材料PMP-Polymethylpentene聚甲基戊烯聚甲基戊烯PP-Polypropylene聚丙烯聚丙烯生物相容性材料生物相容性材料生物相容性材料生物相容性材料一、降低血液表面的相互作用一、降低血液表面的相互作用7ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝剂二、使用抗凝剂肝素是最常用的抗凝剂肝素是最常用的抗凝剂硫酸粘多糖，带负电荷硫酸粘多糖，带负电荷不能终止已经发生的凝血反应（肝素是用于预不能终止已经发生的凝血反应（肝素是用于预防凝血）防凝血）个性化原则个性化原则警惕肝素相关性血小板的减少（警惕肝素相关性血小板的减少（HITHIT）T T 1-51-5小时小时
5、肝素是最常用的抗凝剂肝素是最常用的抗凝剂硫酸粘多糖，带负电荷硫酸粘多糖，带负电荷不能终止已经发生的凝血反应（肝素是用于预不能终止已经发生的凝血反应（肝素是用于预防凝血）防凝血）个性化原则个性化原则警惕肝素相关性血小板的减少（警惕肝素相关性血小板的减少（HITHIT）T T 1-51-5小时小时易被鱼精蛋白中和易被鱼精蛋白中和8ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝剂二、使用抗凝剂肝素类抗凝的作用位点肝素类抗凝的作用位点9ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝剂二、使用抗凝剂抗抗IIaIIa活性与肝素分子量相关活性与肝素分子量相关10ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝剂二、使用抗凝剂肝素的管理肝素的管理监测监
6、测ACTACT：正常值：正常值90-130 second90-130 second、初始剂量：初始剂量：100U/kg bolus(0.5-1.0mg/kg)100U/kg bolus(0.5-1.0mg/kg)预充液内肝素预充液内肝素5mg/500ml(725U/500ml)5mg/500ml(725U/500ml)维持剂量：泵注速度维持剂量：泵注速度10-60U/kg/hr10-60U/kg/hr 范围：无活动出血：范围：无活动出血：ACT 160-200sACT 160-200s 有活动出血：有活动出血：ACT 130-160sACT 130-160s避免单次给药避免单次给药11ECMO
7、中的抗凝策略二、使用抗凝剂二、使用抗凝剂增加肝素用量的因素增加肝素用量的因素输血小板或凝血产品时输血小板或凝血产品时尿量增加尿量增加肝素抵抗：肝素抵抗：ATIIIATIII、DICDIC、多次肝素治疗、多次肝素治疗ATIIIATIII缺乏：危重儿、肝功能、粘液瘤缺乏：危重儿、肝功能、粘液瘤减少肝素用量的因素减少肝素用量的因素肾衰肾衰HITHIT长时间辅助长时间辅助12ECMO中的抗凝策略二、使用抗凝剂二、使用抗凝剂 当无法使用肝素时当无法使用肝素时 肝素抵抗肝素抵抗 HIT:3-5 HIT:3-5天，栓塞和出血天，栓塞和出血 比伐如定（比伐如定（bivalirudinbivalirudin）阿
8、库曲班（阿库曲班（argatrobanargatroban）水蛭素（水蛭素（hirudinhirudin）13三、抗凝的监测三、抗凝的监测ECMO中的抗凝策略激活凝血时间（激活凝血时间（ACTACT）反应全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的反应全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度综合程度监测肝素抗凝效果的粗略手段监测肝素抗凝效果的粗略手段简便快捷，床前测定简便快捷，床前测定14 生理值生理值90-12090-120 无活动出血无活动出血160200160200 有活动出血有活动出血130-160130-160 ACTACT监测监测ECMO中的抗凝策略ACTACT缩短缩短 检查肝素泵管路
9、检查肝素泵管路 三通是否通畅三通是否通畅 肝素药效下降肝素药效下降 ATIIIATIII水平水平 排尿出多排尿出多ACTACT过度延长过度延长 额外肝素进入额外肝素进入 血液稀释血液稀释 低温低温 DICDIC、HIT HIT 感染感染15活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）反应因子反应因子、和和的的活性活性正常值正常值31s150mg/dl150mg/dl PLTPLT血小板计数血小板计数8x109/L8x109/L 因子因子 如渗血仍然不止，考虑检查如渗血仍然不止，考虑检查D-D-二聚体，二聚体，FDPFDP，TEGTEG，ATIIIATIII，肝素水平，肝素抗体
10、实验，肝素水平，肝素抗体实验(排除排除HIT)HIT)21ECMO中的抗凝策略出血出血1.降降ACT从从200-220秒到秒到150秒左右秒左右2.补充补充PLT70003.排除排除DIC(PT,PTT,FHB,Fibrinogen,PLT)4.输注输注FFP或冷沉淀或冷沉淀5.局部止血局部止血(加压加压,缝合结扎缝合结扎,止血胶等止血胶等)仍然出血甚至威胁生命仍然出血甚至威胁生命1.重新止血，排除外科性出血重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素高流量下停肝素3.尝试停尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件高呼吸、循环支持条件)22预防感染预防感染ECMO中的抗凝策略 ECMO ECMO可使口腔、鼻腔出血，要经常对上述部位可使口腔、鼻腔出血，要经常对上述部位进行清洗。患者长期仰卧，应经常适度翻身，进行清洗。患者长期仰卧，应经常适度翻身，避免褥疮的发生。避免褥疮的发生。同时要求同时要求ICUICU或手术室定时空气消毒，并常规或手术室定时空气消毒，并常规给抗生素预防感染，注意无菌操作。给抗生素预防感染，注意无菌操作。23ECMO中的抗凝策略理想目标理想目标尽量减少血栓的形成又不增加出血的危险2425一类课
