1、copd病人的护理查房1课件概述vCOPD:中文称呼慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。发病机制vCOPDCOPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPDCOPD以气道、以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、巨噬细胞、T
2、T淋巴细胞淋巴细胞(尤其是尤其是CD)CD)和中性粒细胞增加，部分和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯包括白三烯B4(LTB4)B4(LTB4)、白细胞介素、白细胞介素8(1L-8)8(1L-8)、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子(TNF-)(TNF-)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或或)促促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱酶失衡、氧化与抗
3、氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如如胆碱能神经受体分布异常胆碱能神经受体分布异常)等也在等也在COPDCOPD发病中起重要作用。发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；接损害肺脏；COPDCOPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致从而导致COPDCOPD危险因素危险因素v护理评估v /，女，57岁，未受过教育，体型瘦，患者反复咳嗽20年，加重伴发热2天急诊入院。既往有“COPD”病史、“脊柱侧弯”病史、“心功能不全”病史，入抢时神志清，精神差，双下肢
4、水肿，主诉胸闷伴大汗，头晕，呼吸困难，张口式呼吸，无胸痛，否认药敏史，无呕吐，无大小便失禁。初步诊断v入抢时诊断：v COPD v 心功能不全 病程记录v2010-06-13 15:05 入抢 患者神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆直径约2.0mn,对光反射存在，喘息貌，张口式呼吸，唇紫绀，心率齐，颈静脉充盈，双下肢水肿，双肺呼吸音粗，双下肺部有湿罗音 （1）体格检查体格检查：T37.6 BP14090mmHg HR120次分 SPO 95%（2）血常规血常规：WBC6.3*109L Hb1099L （3）血气分析血气分析：PH 7.376 PaO 89mmHg PaCO 63.6mmHg （4
5、）生化检查生化检查：ALT19UL CKMB18U L Na离子134mmoL L 钾离子3.61mmoLL Ca离子48.1mmoLL （5）CT检查检查：肺气肿，左肺右叶陈旧灶，左侧胸膜曾厚 遵医嘱予以心电监护，鼻导管吸氧3Lminv2010-06-13 16:05 患者精神差，神志清，T37.3 BP17489mmHg HR125次分 SPO 97%RR20次分，心率齐，痛苦面容，双肺散在湿罗音v2010-06-13 18:00 患者神志清，T37.4 BP14073mmHg HR125次分 RR20次分 SPO 97%呼吸平稳，痛苦面容减轻 v2010-06-14 01:00 患者神志
6、清，双侧瞳孔等大等圆约2.0mm，Bp 14075mmHg HR 121次分 RR 20次分 SPO 97%v2010-06-14 06:00 患者神志清，口唇无紫绀，心率齐，T36.0 BP 13377mmHg HR 115次分 RR 22次分 SPO 100%鼻导管吸氧3Lnimv2010-06-14 11:25 患者神志清，T36.5 BP13070mmHg HR110次分 RR 20次分SPO 100%患者转入呼吸科 护理诊断v清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与咳嗽无力、分泌物多而与咳嗽无力、分泌物多而 粘稠有关粘稠有关v气体交换受损气体交换受损 与呼吸形态改变有关与呼吸形态改变有关v活
7、动无耐力活动无耐力 于肺、心功能下降引起慢性缺氧有关于肺、心功能下降引起慢性缺氧有关v体温过高体温过高 与肺部感染有关与肺部感染有关v营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有与食欲减退、能量消耗增加有关关v有组织完整性受损的危险 与下肢水肿导致躯体移动障碍有关v知识缺乏 缺乏有关疾病的正确知识v焦虑恐惧 与个体健康受损有关v潜在并发症 慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病护理措施v清理呼吸道无效清理呼吸道无效 护理目标护理目标：患者呼吸通畅，无窒息的危险 护理措施护理措施：（1）一般护理：保持环境干净舒适，给予高维生素、清淡易消化饮食，做到少量多餐，如
8、将一天的饮食量分为四次或五次，每次喂14或15 （2）及时清除痰液，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽 （3）定时更换体位，叩击背部使痰易于咳出 （4）遵医嘱使用祛痰镇咳、解痉平喘的药物，如氨茶碱等药物，并注意观察药物的不良反应 （5）嘱病人多喝水，每天喝水量大于1000mL，每次喝水量在100150mL,每次间隔大于半个小时 护理评价护理评价：患者呼吸通畅，无窒息出现v气体交换受损气体交换受损 护理目标护理目标：患者气体交换理想 护理措施护理措施：（1）保持呼吸道畅通，密切观察病人的呼吸形态 （2）观察动脉血气，了解缺氧程度，给于氧气吸入，提高动脉血的含氧量，减轻组织缺氧状况 （3）严重呼吸困难可作气
9、管插管或气管切开，并及早使用呼吸机辅助呼吸。（4）可使用呼吸兴奋药，如尼可刹米，注意观察有无呕吐等不良反应 护理评价护理评价：患者呼吸节律、频率正常，气体交换理想v活动无耐力活动无耐力 护理目标护理目标：心肺功能改善，缺氧状况得到改善 护理措施护理措施：（1）評估病人的耐力水平 （2）一般护理：环境安静舒适，可采用坐位或半坐卧位 （3）采用鼻导管吸氧，氧流量保持在3Lmin,持续给氧，改善缺氧状态 （4）采用利尿剂，如速尿，增加尿液的排出，减轻心脏负担，但要及时补钾，以补充体内钾的缺失，防止电解质紊乱 护理评价护理评价：患者缺氧状况得到改善，活动耐力增加v体温过高体温过高 护理目标护理目标：患
10、者体温在正常范围内波动 护理措施护理措施：（1）给予物理降温，可给予冰帽、冰袋冷敷，定时检测体温 （2）告知家属，可适当给患者进行温水擦浴（3）可将患者被子适当打开以散热 护理评价护理评价：患者体温降至正常v营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 护理目标护理目标：患者入院期间营养状况得到改善，使得与机体需要量基本到达平衡 护理护理措施措施：（1）宣教健康合理的饮食结构，给予高营养、易消化饮食，补充优质蛋白，如鱼、虾之类的食物 （2）嘱患者定时清理口腔，如每天漱口三次，清楚口腔异物，增进患者食欲 护理评价护理评价：患者食欲改善，营养状况好转v有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危
11、险 护理目标护理目标：保持组织的完整性，防止压疮的产生 护理措施护理措施：（1）嘱患者每2个小时更换一次体位，避免组织长期压迫造成压伤，特别是骨突出处与肢体水肿部位 （2）保持床单位的整洁，勿使床单等褶皱挤压患者皮肤，及时更换湿的床单被服等 （3）保持患者皮肤的清洁，干燥 （4）患者出现皮肤瘙痒时勿抓捞勿用碱性肥皂和刺激性物品清洗皮肤，穿绵质衣服 护理评价护理评价：患者皮肤完好，无压疮的产生v知识缺乏知识缺乏 护理目标护理目标：患者能说出疾病的相关知识，并知道科学的自我预防方法 护理措施护理措施:(1)健康宣教，讲解有关COPD的知识 (2)保持良好心境，正确对待疾病 (3)教会正确的家庭氧疗
12、方法，维持氧浓度在28%30%，1.52Lmin，每天15h (4)适当进行氧体力训练，如步行、爬斜坡、上下楼梯及慢跑等。开始运动510min，每天45次，适应后延长至2030min，每天34次。其运动量由慢至快，由小至大逐渐增加，以身体耐受情况为度。一般12周后可使心肺功能显著改善。护理评价护理评价：能说出疾病的相关知识，并知道应该采用科学有效的方法治疗此病v焦虑恐惧焦虑恐惧 护理目标护理目标：患者减轻焦虑恐惧感，能减轻心理压力，更好的配合治疗 v护理措施护理措施：加强心理护理，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者疾苦，消除患者紧张心理，使其积极配合治疗。护理评价护理评价：患者基本消除焦虑恐
13、惧心理，能积极配合治疗v潜在并发症潜在并发症慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 护理目标护理目标：防止并发症的发生 护理措施护理措施：（1）建立和保持呼吸道通畅，清除呼吸道异物或分泌物 （2）病情观察 严密观察各项生命体征，注意患者的瞳孔变化 （3）氧疗 根据患者病情给予面罩或鼻导管吸氧，防止患者出现缺氧状态，必要时建立人工气道 （4）药物治疗 如尼可刹米，可通过刺激呼吸中枢增加呼吸频率而改善通气量，还有一定的苏醒作用 （5）健康宣教：了解疾病的相关知识，有正确的生活方式 护理评价护理评价：并发症没有发生 v潜在并发症潜在并发症自发性气胸自发性气胸 护理目标护理目标：呼吸平稳，频率、节律、深浅度正常；疼
14、痛减轻或消失；情绪稳定。护理措施护理措施：（1）一般护理 患者取半卧位，急性自发性气胸应绝对卧床休息，肺萎缩小于20%、症状轻的闭合性气胸病人卧床休息，避免用力、屏气、剧烈咳嗽等胸腔内压聚升的活动。吸氧，氧流量在3Lmin以上。定时协助病人翻身。酌情给予高蛋白，适量进粗纤维饮食 （2）胸腔闭式引流护理 保持引流管的固定、通畅、密闭和无菌。观察水柱的情况，保持长玻璃管在液面以下34cm。鼓励病人深呼吸和做吹气练习，促进肺复张v观察和记录引流液的量、颜色、性状和水柱波动情况。持续12天液面无气体溢出可拔管，观察24h无呼吸困难症状，提示肺复张，可协助医师拔管v（3）对症护理 尽量避免咳嗽，必要时给
15、予止咳药。减少活动，教会病人咳嗽或改变体位时，用手固定胸腔引流管或护住胸部，以减轻疼痛。胸痛剧烈者，酌情给予止痛药v（4）心理护理 做好解释和指导工作，消除病人对疾病和各种治疗的紧张恐惧心理，教会病人自我放松，分散注意力，减轻疼痛 护理评价护理评价：呼吸平稳，频率、节律、深浅度正常；疼痛减轻或消失；情绪稳定。v潜在并发症潜在并发症慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 护理目标护理目标：能进行有效咳嗽和排痰，保持呼吸道通畅，维持循环血量，了解饮食营养基本知识 护理措施护理措施：（1）一般护理：提供安静舒适的环境，避免过度劳累，可根据病情采取适当体位，给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，做到
16、少量多餐，避免因饱胀引起呼气不畅，防止便秘等加重心脏负担 （2）保持呼吸道通畅 及时清除痰液，鼓励患者深呼吸及有效咳痰，合并感染时，遵医嘱使用有效抗生素 （3）给氧 根据缺氧和二氧化碳潴留的程度不同，选择给氧方法，应给予低流量、低浓度持续给氧，并观察患者氧疗的有效指标。必要时给予气管插管建立人工气道v(4)病情观察 监测生命体征、尿量、意识形态，注意观察呼吸的频率、节律、幅度和呼吸类型、呼吸困难严重程度。如出现异常要及时报告医生采取必要的急救措施 （5）用药护理 强心药：用药前应纠正缺氧，注意强心剂副作用的观察 利尿药：使用应缓慢、小量和间歇给药，用药后密切观察神经、精神症状，详细记录24h尿量。呼吸兴奋药：保持呼吸道通畅，适时增加吸入氧浓度 （6）心理护理 帮助病人认识不良心理状态对身体健康产生的不良影响。多关心体贴以减轻心理压力 护理评价护理评价：能有效咳嗽排痰，心功能得到改善，了解基本的饮食营养再再 见见
