1、前言临床上，一个病人往往会有多个疾病或者潜在并发症。我们在PBL教学查房引导下，将以教为中心转移到以学为中心，以病人的病情为基础，通过讨论病人病历病情，勇于提出疑问，通过已学知识和查询资料，进一步拓展知识深度和广度，提高思维能力，增强合作精神和沟通，受益匪浅。选取实习过程中亲自护理，疾病较典型的孕妇选取实习过程中亲自护理，疾病较典型的孕妇针对该产妇病历显示的病情提出问题针对该产妇病历显示的病情提出问题根据所学知识并通过查阅相关资料解决问题根据所学知识并通过查阅相关资料解决问题整理病历及相关问题，制作整理病历及相关问题，制作ppt 4123基本病史1.1.一般信息：一般信息：孕妇，盛某，35岁，
2、预产期 2016-01-072.2.主诉：主诉：停经30周，产检异常一月3.3.现病史：现病史：孕妇平素月经规则。末次月经2015年4月2日。停经以来无明显又痛头晕，无视物模糊，无阴道流血，无胸闷心悸，无畏寒发热，无皮肤瘙痒皮疹，无下肢浮肿等不适。1月前外院B超提示羊水偏多（羊水最深9.3cm），此后2次复查B超均提示羊水偏多，今日我院超声提示羊水指数羊水指数54.1cm54.1cm，门诊拟“孕孕4 4产产1 1孕孕3030周周LOALOA待产，羊水过多待产，羊水过多”入院。4.4.既往史：既往史：2007年因“巨大儿”在当地医院行子宫下段剖宫行子宫下段剖宫产术产术，术后恢复好，否认重大疾史,
3、传染病史，中毒史。生育史：1-0-2-1 病史家族史：家族史：父母高血压，1个兄弟体健。否认其他病史。体格体格检查：检查：T36.5 P80次/分 R19次/分 BP112/76mmHg产科检查：产科检查：宫底高：40cm 腹围：102cm 先露头，衔接浮辅助检查：辅助检查：入院时B超示：胎位ROA；胎心157次 分；胎动可及；羊水指数54.1cm；脐动脉 SD比值2.1。辅助检查B超 思考1孕妇如何确诊为羊水过多？孕妇如何确诊为羊水过多？羊水过多的临床表现，与该孕妇实际情况有何不同？羊水过多的临床表现，与该孕妇实际情况有何不同？羊水过多的并发症有哪些？羊水过多的并发症有哪些？该孕妇产前存在哪
4、些护理问题，重点观察哪些方面？该孕妇产前存在哪些护理问题，重点观察哪些方面？羊水羊水来源羊水来源羊水量羊水量妊娠8周5-10ml,妊娠10周30ml妊娠20周400ml,妊娠38周约1000ml此后羊水量渐少妊娠足月约800ml妊娠早期：母体血清的透析液妊娠中期：胎儿尿液妊娠晚期：胎儿肺参与羊水生成羊水过多-妊娠期间羊水量超过2000ml。病因病因 胎儿畸形多胎妊娠母儿疾病胎盘脐带病变特发性羊水过多羊水过多-分类及临床表现临床表现 辅助检查1.B超 1)羊水指数(AFI)以脐横线与腹白线为标志，将腹部分为 四个象限，各象限最大羊水暗区垂直深度之和。国内国内AFIAFI18cm18cm，国际国际
5、20cm20cm可诊断为羊水过多；2)以羊水最大暗区垂直深度（AFV）7cm为诊断标准.2.羊水甲胎蛋白测定（AFP）：开放性神经管缺陷时，羊水中AFP明显增高，超过同期正常妊娠平均值加3个标准差以上。3.羊膜腔造影剂胎儿造影,用于了解胎儿有无消化道畸形。胎位异常早产宫缩乏力脐带脱垂胎盘早剥产后出血妊娠期高血压疾病对母儿影响对母儿的影响处理有无畸形及孕妇的自觉症状合并畸形积极终止妊娠对症处理：穿刺减压药物治疗 吲哚美辛肠溶片孕妇后期发现胎儿畸形，并与11月6日利凡诺尔引产终止妊娠。入院后遵医嘱予吲哚美辛肠溶片口服抑制排尿而减少羊水。有无畸形及孕妇自觉症状合并畸形积极终止妊娠对症处理：穿刺减压药
6、物治疗：吲哚美辛肠溶片孕妇后期发现胎儿畸形，并于11月6日利凡诺尔引产终止妊娠。入院后遵医嘱予吲哚美辛肠溶片口服抑制胎儿排尿减少羊水。结合该孕妇病历1.确诊为羊水过多原因？孕妇一月前（孕25周+）B超提示羊水偏多，此后复查均显示羊水过多，进入院复查B超羊水指数羊水指数54.1cm54.1cm。产科检查：宫高：40cm40cm（24-30.5cm）；腹围：102cm2.该孕妇停经以来无明显胸闷心悸，无下肢浮肿等不适症状。-慢性羊水增多护理评估1.健康史：孕妇年龄35岁，为高龄产妇，疤痕子宫，2007年因“巨大儿”行子宫下段剖宫产史。2.身心状况：1)症状：孕妇压迫症状不明显，下肢轻微水肿，无下肢
7、静脉或外阴静脉曲张。2)体征：腹壁皮肤发亮，张力大。子宫明显大于孕周。3)孕妇及家属略显焦虑，紧张，情绪较低。3.辅助检查：B超显示羊水过多，胎位LOA，。不排除胎儿畸形，进一步检查显示胎儿畸形。护理诊断孕妇舒适度的改变：与压迫症状有关焦虑：与担心胎儿安危有关，确诊胎儿畸 形后情绪低落，担心引产安危。并发症：与羊水过多易并发胎膜早破，早 产，脐带脱垂，胎盘早剥有关。护理措施1.一般护理 1)休息：嘱孕妇多卧床休息，保证充足的睡眠，左侧卧位。2)饮食：知道孕妇低盐饮食，注意多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，防止用力排便导致胎膜破裂。3)勿刺激乳头及腹部，以免诱发宫缩导致早产。4)吸氧：每日两次，每
8、次30min。护理措施2.病情监测定期测量宫高，腹围，体重，进行宫底划线，子宫张力的评估。协助进行B超检查，监测羊水变化及胎儿发育，判断病情变化。3.心理护理耐心听取孕妇提问，详细解答，向孕妇及家属讲解羊水过多的有关知识，帮助孕妇经济参与治疗，护理，鼓励家属给予孕妇支持，减轻孕妇负罪感。护理措施4.药物治疗的护理配合吲哚美幸肠溶片药物作用：吲哚美辛具有抗利尿作用，妊娠晚期可以抑制胎儿排尿，使羊水减少。用法用量：50mg/次，2次/d注意事项：常见不良反应，胃肠道反应，肯能引起高血压，抑制造血系统，长期使用会引起胎儿动脉导管闭锁。用药期间注意关注孕妇生命体征，DIC,适时复查血尿常规，关注胎心，
9、胎动，宫缩等。护理评价1.孕妇安全，顺利度过妊娠期，分娩期。2.孕妇情绪平稳，接受事实，并配合治疗护理。3.胎儿畸形，引产出死胎。分娩经过产妇因孕4产2孕31周临产，羊水过多，于11月8日12:10行会阴侧切后娩出胎儿，畸形死胎，胎盘完整粗糙，产后出血350ml，子宫下段收缩欠佳，遵医嘱立即注射欣母沛促进宫缩，缩宫素20单位加入大量静滴。产后诊断：“孕4产2孕31周ROA平产死胎，疤痕子宫，胎儿畸形，羊水过多，第二产程延长。产后情况产妇产后生命体征平稳，宫底脐下一指，阴道流血少于月经量，遵医嘱予常规补液，抗炎治疗,缩宫素肌注，产妇康口服促进子宫缩复，维生素B6口服，中药麦芽，芒硝外敷回奶治疗。
10、次日血常规显示血红蛋白87g/l，予补铁治疗。经治疗后恢复可，于11月12日出院。辅助检查血常规思考21.羊水过多的产妇生产过程会有什么并发症？羊水过多的产妇生产过程会有什么并发症？2.该孕妇产后出现子宫下段收缩不良，易引起什么现该孕妇产后出现子宫下段收缩不良，易引起什么现象？象？3.产妇产后护理诊断和措施是什么？产妇产后护理诊断和措施是什么？并发症羊水栓羊水栓塞塞胎盘早剥产后出血羊水栓塞的羊水栓塞的原因、临床表现原因、临床表现 原因：慢性羊水量过多孕妇，其子宫腔内压增高，临产后，随着子宫收缩增强，宫内压进一步升高，导致突然破膜，羊水沿宫颈管涌出，宫颈管损伤，血管开放，大量羊水短时间内进入母体
11、血循环，发生急性羊水栓塞，迅速出现低氧血症、严重休克、呼吸循环功能衰竭、DIC等。临床表现：突然出现胸闷、气急、呼吸困难或发绀、抽搐、昏迷、休克、心跳呼吸骤停、DIC，产后出血等。一旦发生立即启动急救预案，并由一旦发生立即启动急救预案，并由助产士、产科医生、麻醉师等组成抢助产士、产科医生、麻醉师等组成抢救小组。实施抢救，分工明确。救小组。实施抢救，分工明确。胎盘早剥妊娠期羊水过多宫腔压力大，增加破膜可能性，破膜后子宫突然缩小，可引起胎盘早剥。分娩时，胎儿娩出，羊水大量流出，宫腔压力突然减小，易引起胎盘早剥。宫腔内容物流出，子宫内压力突然减少胎盘早剥宫腔内容物流出子宫压力突然减小胎盘早剥胎盘早剥
12、定义：妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。分类：显性剥离 隐性剥离 混合性剥离胎盘早剥临床表现临床表现度剥离面小无腹痛或轻微腹痛子宫软大小与孕周相符胎心率正常1度剥离面1/3突发持续性腹痛子宫大于孕周胎盘附着处压痛宫缩有间歇期2度剥离面大于1/2孕妇出血恶心、呕吐等休克子宫硬如板状宫缩间歇期不能放松胎心消失3处理原则：纠正休克，及时终止妊娠，防治并发症。产后出血产后出血最常见最常见的原因的原因子宫收缩乏力子宫收缩乏力产后护理一般护理1、环境 提供一个良好的病房环境，保持良好的通风，保持床单位的干燥、整洁。2、饮食 应当摄入富含蛋白质、铁、钙、维生素的食物，避免
13、辛辣生冷、活血的饮食（如荔枝、人参、桂圆等）。影响营养素的摄入。专科护理1.病情观察：产后严密观察产妇生命体征，阴道出血量，子宫缩复情况，同时密切关注血常规结果。2.心理护理：积极与病人交流，鼓励孕妇家人陪伴，给与心理支持3.健康教育交代病情，做好解释工作，给予心理护理 1)预防感染 注意个人卫生，勤换卫生垫。2)预防产后大出血 若出血量大于例假2-3倍，及时告知 3)产后及时排尿 可适当多饮温水 4)住院期间遵医嘱用药，如有不适及时告知医护人员 5)若出现里急后重现象,及时告知医护人员，防止会阴血肿。6)饮食指导出院宣教1.饮食指导2.注意劳逸结合，保证充足休息时间3.注意个人卫生，预防感染。4.出现异常情况，突发腹痛，出血过多时及时就医5.复诊，42天后来医院复诊总结：本次PBL形式的护理查房中我们分组讨论了病人在产前、产时、产后存在的问题和相关的护理措施。我们在解决问题的同时，将已学到的知识和如何学习知识相结合，对典型病例的设问，老师的诱导和启发，在激发我们学习兴趣的同时，培养了我们自学的技巧和终身学习的意识。
