1、产后出血的治疗进展修改产后出血孕妇不应死亡 维廉姆斯产科学 定义：胎儿娩出24小时内失血超过500ml；产妇死亡原因首位（发展中国家）；占全球产妇死亡数25%；产后出血是一过程的描述，而不是诊断。但遇到阴道大量出血时，应寻找特殊病因（如宫缩乏力、胎盘滞留、产伤、凝血功能异常），并给与相应的治疗。高危因素：前置胎盘、妊娠胆汁淤积征(ICP)、胎盘早剥、子宫过度膨胀（双胎、巨大儿、羊水过多）、高龄产妇、多次妊娠、产后出血病史、肝脏疾病、产程过长 妊娠期积极治疗贫血 ICP患者：PPH发生率高达20%，因胆汁胆盐分泌不足，肝脏合成凝血因子减少，从产前1周至产后1周补充维生素K 在新鲜血或成份血不能即
2、刻应用的情况下，产科出血很可能直接导致产妇死亡。建立快速供血设施并维持其功能是产科临床绝对必须的条件 产后出血对产妇的影响很大程度取决于非妊娠期的血容量、妊娠期血容量增加多少 分娩时贫血程度 产妇有无妊娠期并发症，如：妊娠高血压疾病 产妇有无妊娠期合并症，如：心脏病、肝病等 个体差异大，较大差异取决于分娩前血容量的扩张程度。身材高大的孕妇，妊娠末期血容量可增长2000ml 身材矮小孕妇在同样情况下妊娠末期血容量仅增长750ml 合并严重先兆子痫的孕妇通常无妊娠所致高血容量；对正常失血量不能耐受。合并有妊娠高血压疾病者怀疑有大出血时应立即行临床或试验室检查，明确出血量积极快速补液或输血 WHO的
3、一项报告：第三产程不用任何干预措施，产后出血的发生率为20左右，在第三产程常规给予宫缩剂，使产后出血的发生率降低10。积极处理第三产程并常规给予缩宫素可以减少 40 绝大多数产妇第三产程在35分钟结束 第三产程大于10分钟出血量明显增加，建议以10分钟为处理线，20分钟为病理线 剖宫产胎儿娩出后勿急于徒手剥离胎盘，超过5分钟未剥离应警惕胎盘粘连 地塞米松通过促进血管平滑肌的收缩及解除子宫平滑肌的抑制状态达到辅助催产素减少产后出血的作用 在剖宫产术中胎儿娩出后给予静推地塞米松10mg、催产素10IU、子宫体部注射催产素10IU，有效减少产后出血 l0%葡萄糖酸钙：应用宫缩乏力性出血时，静注10%
4、葡萄糖酸钙10m1，5分钟推完，观察有无不良反应。1小时后根据病情重复使用1次。钙离子增加子宫平滑肌对宫缩剂的效应，作为凝血因子直接参与胎盘床血栓形成。子宫收缩乏力是最常见的原因，应立即按摩子宫或腹部加压沙袋，注射缩宫素、麦角、卡前列腺素、血管加压素。如子宫松弛立即按摩宫体，必须先将宫内积血压出同时静脉、宫体局部用药双手相对紧压迫子宫并按摩，持续15分钟多能奏效l0%葡萄糖酸钙：应用宫缩乏力性出血时，静注10%葡萄糖酸钙10m1，5分钟推完，观察有无不良反应。小剂量可增强子宫的节律性收缩，大剂量能引起强直性收缩，使子宫肌层内血管受压迫而起止血作用，维持时间30分钟。观察宫颈口或Sengstak
5、en-Blakemore食管导管胃腔管无流血或流血很少，压塞成功。临床军医杂志，2004：32（5）：18术后加强监护，并缓慢静滴催产素40U+5%葡萄糖水（8小时滴完）。S 20ml垂体后叶素12u缓慢静推。止血带在前置胎盘剖宫产术中的应用（1）101 124 296 171 P与P+H组间有显著性差异，北京、天津、上海、广州四地16家三级甲等医院产科可用于产后出血、产后子宫复旧不良、促进宫缩。产妇有无妊娠期合并症，如：心脏病、肝病等经保守治疗无效的各种难治性的产后出血；身材高大的孕妇，妊娠末期血容量可增长2000ml对照组：10例，胎儿娩出后子宫肌内注射缩宫素20或40U，同时缩宫素20U
6、静滴，如有出血倾向或止血效果不佳，再次改用欣母沛产后出血孕妇不应死亡 维廉姆斯产科学296 171 中华妇产科杂志中华妇产科杂志2007，42（9）：）：623-624，北京、天津、上海、广州四地，北京、天津、上海、广州四地1616家三级甲等医院家三级甲等医院产科产科 双胎、羊水过多、巨大儿、前置胎盘双胎、羊水过多、巨大儿、前置胎盘等为指征，对等为指征，对无凝血功能障碍、无无凝血功能障碍、无PGPG禁忌的计划剖宫产产妇共禁忌的计划剖宫产产妇共495495例例 按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为三组按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为三组：P组缩宫素20u子宫肌注+20u静点PH组 缩宫素20u+欣母
7、沛250ug子宫肌注H组欣母沛250ug子宫肌注欣母沛在重症胎盘早剥时应用时机的探讨欣母沛在重症胎盘早剥时应用时机的探讨中华妇产科杂志中华妇产科杂志2007，42（9）：）：623-624组别例数2h24h预后宫缩情况阴道出血ml宫缩情况阴道出血ml腹腔引流ml研究组16立即好转29743良好1692543148全部良好对照组10较差40082良好17526550531例子宫切除研究组：研究组：16例，胎儿娩出后立即宫体注射欣母沛例，胎儿娩出后立即宫体注射欣母沛对照组：对照组：10例，胎儿娩出后子宫肌内注射缩宫素例，胎儿娩出后子宫肌内注射缩宫素20或或40U，同时缩宫素，同时缩宫素20U静滴，
8、如有出血倾向或止血效果不佳，再次改用欣母沛静滴，如有出血倾向或止血效果不佳，再次改用欣母沛例数例数术中出血术中出血术后术后2h总出血量总出血量P92445 260 153 187581296 P+H92277 158 112 121390181 H55296 171 134 151435 243 例数例数术中出血术中出血术后术后2h总出血量总出血量P33439 252199 166 639295 P+H57363 266117 103 480266H55434 327113 80 547 341 巨大儿组巨大儿组(n=239)(n=239)P P与与P+HP+H组间有显著性差异组间有显著性差异
9、 双胎组双胎组(n=145)(n=145)中华妇产科杂志中华妇产科杂志2007，42（9）：）：623-624 P P与与P+HP+H组间有显著性差异组间有显著性差异 例数例数术中出血术中出血术后术后2h总出血量总出血量P25528 283234 239 763401 P+H34447 244101 124 548254 H14462 230112 103575 227前置胎盘组前置胎盘组(n=73)(n=73)中华妇产科杂志中华妇产科杂志2007，42（9）：）：623-624宫缩宫缩 强度强度宫体宫体子宫子宫下段下段受体受体 饱和饱和剂量剂量 限制限制起效起效 速度速度维持维持 时间时间催
10、产素催产素+60U立即立即静滴静滴 维持维持卡前列素氨丁三卡前列素氨丁三醇（欣母沛）醇（欣母沛）+2mg23min2h米索前列醇米索前列醇+10min2h卡孕栓卡孕栓+10min2h卡贝缩宫素卡贝缩宫素+100ug23min1h国内常用宫缩剂一览表国内常用宫缩剂一览表 脑垂体后叶素：内含催产素、血管加压素 小剂量可增强子宫的节律性收缩，大剂量能引起强直性收缩，使子宫肌层内血管受压迫而起止血作用，维持时间30分钟。所含加压素有抗利尿和升压作用。可用于产后出血、产后子宫复旧不良、促进宫缩。T12：115分钟。血管加压素可使血管快速痉挛，减少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加压素可使其渗透
11、到胎盘附着部位，对剖宫产术中发生的难治性产后出血有效。尤其对前置胎盘剥离部位的出血、胎盘粘连剥离后的出血处有效。脑垂体后叶素用法1.肌肉注射：每次612单位，20ml稀释。可子宫肌壁、粘膜下注射。阴道分娩者经宫颈注射。2.静脉注射：5G.S 20ml垂体后叶素12u缓慢静推。正确稀释非常重要。禁止原液注射到血管内。3.静脉快速滴注：生理盐水100ml垂体后叶素12u，静脉滴注。4.静脉维持滴注：5G.S 500ml垂体后叶素12u 垂体后叶素用药注意1.禁用于：高血压、动脉硬化、冠心病、心力衰竭、肺原性心脏病2.用药后，如果出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药。3.本
12、品对子宫颈有强烈的兴奋作用，还有升压作用，不宜用于引产或催产。对30例腹、盆腔渗血病人,患者取坐位或半卧位。应用脑垂体后叶素30 U生理盐水500 ml，注入腹腔或盆腔,每日2次。用药13 d后,全部病例腹、盆腔渗血均被止住,无明显不良反应。脑垂体后叶素注射剂可直接腹腔或盆腔注射,对腹、盆腔的渗血止血效果确切,并无明显不良反应。脑垂体后叶素直接腹、盆腔用药治疗腹、盆腔渗血。临床军医杂志，2004：32（5）：18 对胎盘位于子宫下段前壁者，采用子宫下段横切口，切开对胎盘位于子宫下段前壁者，采用子宫下段横切口，切开子宫之前，用橡胶止血带扎住子宫下段，在止血带上方切子宫之前，用橡胶止血带扎住子宫下
13、段，在止血带上方切开子宫，迅速娩出胎儿，显著降低了术中出血量，对胎儿开子宫，迅速娩出胎儿，显著降低了术中出血量，对胎儿无不良影响无不良影响 观察观察2020例前置胎盘患者，平均术中出血量为（例前置胎盘患者，平均术中出血量为（）mlml，手术的关键在于扎止血带后快速娩出胎儿；足月或近足月妊娠子宫巨大，放止血带有一定的难度，须将止血带绕过子宫后方，拉紧后用血管钳夹住，勿需打结，操作熟练后并无困难。宫腔填塞纱条：适用症：宫缩乏力；宫腔内广泛渗血 方法：干纱布或甲消唑注射液浸湿纱布 特制宽68、长1、46层大纱条 卵圆钳持纱条由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔。注意：术毕经腹壁标记子宫形态，术后严密观察
14、慎用：前置胎盘、子宫下段出血 方法：把Sengstaken-Blakemore食管导管超过气囊处切去导管的尾端，并经宫颈放入宫腔，在食管气囊内注入70-300ml温热的生理盐水，直到腹部触及膨胀的气囊，子宫收缩好时停止。并轻轻牵拉食管导管，使其位置固定。观察宫颈口或Sengstaken-Blakemore食管导管胃腔管无流血或流血很少，压塞成功。术后加强监护，并缓慢静滴催产素40U+5%葡萄糖水（8小时滴完）。应用广谱抗生素等对症支持治疗。五步盆腔血管止血法：逐步选用直至子宫出血停止。方法为：单侧子宫动脉结扎；双侧子宫脉结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢-子宫血管支；双侧卵巢-子宫血管支 髂内
15、动脉结扎 1997年Lynch等首先报道子宫背带式缝合术 近年有多种改良术式 子宫托出腹腔，在宫腔出血处对应的子宫浆膜面进针，子宫肌全层缝合，与切口平行的方向行“U”字缝合，打结在子宫浆膜层。子宫下段后壁出血，采用在宫骶韧带内侧行排式子宫全层缝合，逢一至多行。子宫底部出血，则在平行于输卵管内侧的方向行排式缝合，跟据出血的部位及面积行相应缝合，如为全子宫收缩乏力，则可从子宫后壁宫骶韧带内侧行排式缝合到宫底，再到子宫前壁，直至子宫切口处。狭窄处缝单针，宫底宽处可缝23针。产后子宫收缩乏力,血窦开放,导致产后出血,多层环行荷包缝合子宫浆肌层,使子宫处于横向压缩状态,交织于子宫壁肌纤维间的血管被有效挤
16、压,致使开放的血窦被动闭合。多层环形缝合压迫子宫防治产后出血13例中国医师进修杂志2006年9月第29卷第9期综合版 对阴道分娩和剖宫产后的部分患者，无软产道损伤，用子宫收缩剂后体部收缩良好，但子宫下段收缩欠佳患者可发生产后出血；阴道分娩患者可发生宫颈管内口粘膜或肌层损伤，发生源于宫颈管的严重产后出血，采用经阴道宫颈缝合术有效。Fig.1.(A)Start of cervical suturing procedure with a suture of number 1 catgut being placed superiorly thorough the lips of cervix very
17、 near the level of the cervicovesical reflection;(B)tying of two free ends anteriorly;(C)completion of procedure by tying suture ends after needles are passed thorough same points.身材矮小孕妇在同样情况下妊娠末期血容量仅增长750ml1997年Lynch等首先报道子宫背带式缝合术注意：术毕经腹壁标记子宫形态，术后严密观察介入治疗重度产后出血对其月经的影响ICP患者：PPH发生率高达20%，因胆汁胆盐分泌不足，肝脏合成
18、凝血因子减少，从产前1周至产后1周补充维生素KB-Lynch 子宫缝合术1小时后根据病情重复使用1次。合并有其它脏器出血的患者；观察宫颈口或Sengstaken-Blakemore食管导管胃腔管无流血或流血很少，压塞成功。中华妇产科杂志2007，42（9）：623-624结果:恶露持续时间、月经恢复时间、月经量、产后恢夏正常月经量所需次数、血内分泌激素水平个体差异大，较大差异取决于分娩前血容量的扩张程度。尤其对前置胎盘剥离部位的出血、胎盘粘连剥离后的出血处有效。，北京、天津、上海、广州四地16家三级甲等医院产科 P与P+H组间有显著性差异适应症：阴道分娩后无软产道损伤，用宫缩剂后子宫体部收缩好
19、，子宫下段及宫颈收缩差，阴道多量流血 中央型前置胎盘剖宫产术中，宫颈管多量出血 剖宫产术后出血，经宫缩剂治疗无效者。适应证：经保守治疗无效的各种难治性的产后出血；产后出血已大于1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；晚期产后出血一次达500 ml，尤其是剖宫产后出血，积极的保守治疗仍有出血倾向者。瘢痕部位妊娠所致产后出血 前置胎盘产前大出血，胎儿尚不能存活 中央型前置胎盘合并宫内死胎需引产者。禁忌证：合并有其它脏器出血的患者；生命体征极度不稳定，不宜搬动的病人。并发症 栓塞后出血：盆腔感染及血管造影术本身的并发症。子宫坏死：子宫动脉栓塞后，出现流血过多及腹痛就诊，经超声及盆腔检查，显示子宫坏死，而于术后6月行子宫次全切除 重度产后出血患者 18例为介入组；分娩的正常产妇 20例为对照组、比较产后恶露持续时间及月经恢复情况，测定两组无哺乳产妇产后第1次月经周期、FSH、LH、E2 结果:恶露持续时间、月经恢复时间、月经量、产后恢夏正常月经量所需次数、血内分泌激素水平结论：介入治疗重度产后出血，对产妇产后月经的恢复无明显影响。
