1、L o g o临床医学外科学基础临床医学外科学基础知识知识v 外科学范畴外科学范畴v 外科疾病外科疾病 损伤：由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏损伤：由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏 感染：局限性感染病灶感染：局限性感染病灶 肿瘤：绝大多数需要手术肿瘤：绝大多数需要手术 畸形：手术修复畸形：手术修复 其他：肠梗阻、下肢静脉曲张、胆石症其他：肠梗阻、下肢静脉曲张、胆石症2临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识外科手术学外科手术学v 外科手术三大问题：外科手术三大问题：疼痛疼痛 麻醉、镇痛（麻沸散）麻醉、镇痛（麻沸散）出血出血 止血、输血止血、输血 感染感染 无菌术、抗感染无菌术、
2、抗感染3临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识第一节第一节 无菌术无菌术(aseptic technique)4临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v 灭菌法灭菌法 高压蒸气灭菌法高压蒸气灭菌法 最常用、最有效的方法。最常用、最有效的方法。高压、高温，维持高压、高温，维持30min。灭菌后物品可保留灭菌后物品可保留2周。周。设备费用高，维修要求高，不可用于瓶装液体的消设备费用高，维修要求高，不可用于瓶装液体的消毒。毒。煮沸灭菌法煮沸灭菌法 煮沸后再持续煮沸后再持续1520min。火焰灭菌法火焰灭菌法 紧急情况下，金属器械可用此法。紧急情况下，金属器械可用此法。一、灭菌、消毒法一、
3、灭菌、消毒法5临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v 消毒法消毒法 药物（化学）消毒法：药物（化学）消毒法：消灭伤口、皮肤、某些消灭伤口、皮肤、某些 物体和空气中的细菌。物体和空气中的细菌。碘酊碘酊(2%)、碘伏、苯扎溴铵、碘伏、苯扎溴铵(新洁尔灭新洁尔灭)(0.1%)、氯乙定、氯乙定(洗必泰洗必泰)(0.1%)、乙醇、乙醇(70%)、中性戊二醛（、中性戊二醛（2%）等。）等。浸泡消毒器械，时间不少于浸泡消毒器械，时间不少于30min。气体熏蒸法气体熏蒸法 甲醛甲醛(40%)、乳酸、乳酸(80%)，用于空气消毒。，用于空气消毒。环氧乙烷气体灭菌：用于不耐湿与热的物品。环氧乙烷气体灭菌：
4、用于不耐湿与热的物品。微波灭菌法微波灭菌法6临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识二、手术人员和病人的准备二、手术人员和病人的准备v 手术人员的准备手术人员的准备 手术室的要求及管理手术室的要求及管理 手术室基本人员组成手术室基本人员组成 手臂的消毒：手臂的消毒：先用肥皂洗净手臂，再用无菌刷子蘸灭菌肥皂水刷手。先用肥皂洗净手臂，再用无菌刷子蘸灭菌肥皂水刷手。肥皂水刷洗乙醇浸泡法肥皂水刷洗乙醇浸泡法 肥皂水刷洗苯扎溴铵肥皂水刷洗苯扎溴铵(新洁尔灭新洁尔灭)浸泡法浸泡法 0.5%碘伏溶液擦洗法碘伏溶液擦洗法 灭菌王刷手法灭菌王刷手法 手术人员穿衣戴帽手术人员穿衣戴帽 穿手术衣、戴手套穿手术衣
5、、戴手套 更换清洁鞋帽、衣裤及口罩更换清洁鞋帽、衣裤及口罩 口罩应完全遮住口鼻，帽子必须完全遮住头发，剪短指甲。口罩应完全遮住口鼻，帽子必须完全遮住头发，剪短指甲。7临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v伤病员手术区皮肤准备伤病员手术区皮肤准备术前备皮，洗净。术前备皮，洗净。从手术区中心向四周按顺序涂擦，如为感染伤口或从手术区中心向四周按顺序涂擦，如为感染伤口或肛门等处手术，则反之。肛门等处手术，则反之。手术区皮肤消毒范围应包括手术切口周围手术区皮肤消毒范围应包括手术切口周围15cm区区域。域。铺无菌布单。铺无菌布单。8临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识三、手术中的无菌原则三
6、、手术中的无菌原则v 手术中无菌原则手术中无菌原则 穿无菌手术衣和戴手套后的无菌区穿无菌手术衣和戴手套后的无菌区 不得在手术人员背后传递器械不得在手术人员背后传递器械 布单潮湿后加盖干单，手套破溃后即更换布单潮湿后加盖干单，手套破溃后即更换 切开皮肤前再消毒一次，切开空腔脏器或脓肿前，切开皮肤前再消毒一次，切开空腔脏器或脓肿前，应先用纱布垫妥善保护周围组织应先用纱布垫妥善保护周围组织 手术前后清点器械敷料手术前后清点器械敷料 参观人员不要太靠近手术人员或经常走动参观人员不要太靠近手术人员或经常走动9临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识四、围手术期处理四、围手术期处理 v 手术基本操作手
7、术基本操作 切口切口 理想的切口：理想的切口：显露充分，必要时便于延长显露充分，必要时便于延长 操作组织小，不切断重要的血管和神经操作组织小，不切断重要的血管和神经 愈合牢固，且不影响功能愈合牢固，且不影响功能 操作简单操作简单 伤病员体位、麻醉方法、肌肉松驰伤病员体位、麻醉方法、肌肉松驰 持刀法：执弓式、指压式、执笔式、上挑式持刀法：执弓式、指压式、执笔式、上挑式10临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识 分离与暴露分离与暴露 钝性剥离钝性剥离 锐性剥离锐性剥离 止血止血(打结打结)钳夹结扎止血法钳夹结扎止血法 压迫止血法压迫止血法 电凝止血法电凝止血法 局部药物止血法局部药物止血法
8、缝合缝合 是将切开的组织靠拢、对合，消灭间隙，以助愈合。是将切开的组织靠拢、对合，消灭间隙，以助愈合。基本原则：由基本原则：由深至浅对位深至浅对位缝合。缝合。单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合11临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v 手术的类型手术的类型 手术分类手术分类 急症手术急症手术 限期手术限期手术 择期手术择期手术 对手术耐受力对手术耐受力(安全性安全性)的估计的估计 手术耐受力良好手术耐受力良好 手术耐受力较好手术耐受力较好 手术耐受力较差手术耐受力较差 手术耐受力很差手术耐受力很差12临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识围手术期处理围手术期
9、处理 手术前准备手术前准备 精神准备精神准备 提高手术耐受力方面的准备：提高手术耐受力方面的准备：补足血容量及纠正电解质酸碱平衡、营养支持等补足血容量及纠正电解质酸碱平衡、营养支持等 与麻醉有关的准备：与麻醉有关的准备：胃肠道准备术前胃肠道准备术前12h禁食，禁食，4h禁水；全麻病人术前晚灌肠；禁水；全麻病人术前晚灌肠；手术前用药：镇静剂；阿托品或东茛菪碱等手术前用药：镇静剂；阿托品或东茛菪碱等13临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识 术前预防性应用抗生素术前预防性应用抗生素 涉及感染病灶或切口接近感染区的手术涉及感染病灶或切口接近感染区的手术 肠道手术肠道手术 大手术大手术 污染严重
10、，难以彻底清创者污染严重，难以彻底清创者 癌肿和血管手术癌肿和血管手术 有糖尿病者有糖尿病者 其他：练习床上大、小便；正确咯痰方法；术前其他：练习床上大、小便；正确咯痰方法；术前2周禁周禁烟；留置尿管；取出假牙烟；留置尿管；取出假牙14临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识 特殊准备特殊准备 高血压高血压 心脏病心脏病 呼吸功能不全呼吸功能不全 肝疾病肝疾病 肾疾病肾疾病 肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全 糖尿病糖尿病15临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识围手术期处理围手术期处理 手术后处理手术后处理 体位体位 观测生命体征：手术热观测生命体征：手术热(1岁岁65%；过胖；
11、过胖10%20%；瘦；瘦10%。基本概念基本概念22临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识入量入量/ml出量出量/ml饮水饮水10001500 尿尿10001500食物食物700 皮肤皮肤500氧化水氧化水300 肺肺300350 粪粪100150总总 量量2000250020002500成人每日水份出入量成人每日水份出入量23临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识特殊情况下人体对水的需要量特殊情况下人体对水的需要量 发热：体温超过发热：体温超过38增加增加10%/1 高温：气温超过高温：气温超过32增加增加10%/1 呼吸加快或气管切开：增加呼吸加快或气管切开：增加2-3倍倍 腹
12、腔暴露腹腔暴露:增加增加 0.5L/2-3h24临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识细胞内、外液的电解质浓度（细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L）血浆血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液阳离子阳离子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217阴离子阴离子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11HPO42-22116Protein1654025临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v 正常人钠的代谢正常人钠的代谢 摄入：饮食摄入：饮食 4.5g/天天 排出：经皮肤排出：经皮肤 经粪便经粪便 经肾脏为主经肾脏为主 肾脏的特点：肾脏的特点：
13、保钠排钾的能力强保钠排钾的能力强v 正常人钾的代谢正常人钾的代谢 摄入：饮食摄入：饮食 24 g/天天 排出：经皮肤排出：经皮肤 经粪便经粪便 经肾脏（经肾脏（90）肾脏的特点：肾脏的特点：保钾排钠的能力弱保钾排钠的能力弱26临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识血容量维持血容量维持神经内分泌系统神经内分泌系统渗透压维持渗透压维持下丘脑垂体下丘脑垂体抗利尿激素系统抗利尿激素系统肾素血管紧张素肾素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统27临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识下丘脑下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿缴素抗利尿缴素 肾素肾素醛固酮醛固酮肾肾细胞外液容量细胞外液容量血容量血容量，血压，
14、血压血管收缩肽血管收缩肽肾血流肾血流肾小球过滤肾小球过滤Na+重吸收重吸收肾排肾排Na+细胞外液容量细胞外液容量血压血压醛固酮醛固酮交感神经兴奋交感神经兴奋心排出量心排出量外周阻力外周阻力28临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识多多 高钾血症高钾血症 少少 低钾血症低钾血症水肿水肿水中毒水中毒多多水水少少 缺水缺水钠钠多多 高钠血症高钠血症少少 低钠血症低钠血症钾钾一、体液、电解质代谢的失调一、体液、电解质代谢的失调 29临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v 容量失调容量失调等渗性体液等渗性体液或或，主要致细胞外液容量变化；，主要致细胞外液容量变化；v 浓度失调浓度失调细胞外
15、液中水细胞外液中水或或，致渗透微粒（，致渗透微粒（Na+占占99%）浓度（渗透压）改变；）浓度（渗透压）改变；v 成分失调成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如响，造成成分失调。如K+或或，Ca2+或或 等。等。30临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识 脱水或缺水（脱水或缺水（dehydration）系指体液容量的明显减少）系指体液容量的明显减少 等渗（急性）性脱水等渗（急性）性脱水 脱水脱水 低渗（继发）性脱水低渗（继发）性脱水 高渗（原发）性脱水高渗（原发）性脱水（一）水钠代谢紊乱（一）水钠代谢紊乱31临床医学外科学
16、基础知识临床医学外科学基础知识1.等渗性缺水等渗性缺水v 水与钠按其在正常血浆中的浓度水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失成比例丢失，细胞外液渗透压正常，细胞外液渗透压正常，可致可致等渗性脱水等渗性脱水（isotonic dehydration）。血钠浓度仍维持在）。血钠浓度仍维持在135145 mmol/L，渗透压仍保持在，渗透压仍保持在280310 mOsm/L。v 病因病因 胃肠道消化液的急性丢失胃肠道消化液的急性丢失 大面积的烧伤早期患者大面积的烧伤早期患者 大量胸水和腹水形成等大量胸水和腹水形成等v 临床表现临床表现 急性细胞外液丢失后导致细胞内液的丢失急性细胞外液丢失后导致细胞内
17、液的丢失 脱水表现：舌、皮肤干燥等；少尿脱水表现：舌、皮肤干燥等；少尿 不口渴不口渴 低血容量表现低血容量表现 丧失体重的丧失体重的5%休克表现休克表现 丧失体重的丧失体重的67%32临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v 诊断诊断 病史病史+症状和体征症状和体征+实验室检查实验室检查 实验室：实验室：血液浓缩血液浓缩 尿比重增高尿比重增高v 治疗治疗 治本：解除病因治本：解除病因 治标：对症治疗即补液治标：对症治疗即补液 输注输注渗透压偏低的氯化钠溶液渗透压偏低的氯化钠溶液，其渗透压以等渗溶液渗透压的，其渗透压以等渗溶液渗透压的1/22/3为宜为宜33临床医学外科学基础知识临床医学外
18、科学基础知识v 低渗性脱水低渗性脱水（hypotonic dehydration）以）以失钠多于失水失钠多于失水、细胞外液呈、细胞外液呈低渗透状态；血清钠浓度低渗透状态；血清钠浓度135 mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压280 mOsm/L为主要特征。为主要特征。v 病因：细胞外液丢失后只补充水病因：细胞外液丢失后只补充水 体液的丢失：消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多体液的丢失：消化液、创面渗液和经肾排水和钠过多 机体排钠增加：经肾醛固酮分泌增加机体排钠增加：经肾醛固酮分泌增加v 主要的病理生理改变主要的病理生理改变 以细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致使细胞外液仍然向细胞以细胞外液丢失
19、为主。因细胞外液低渗致使细胞外液仍然向细胞内移动，加剧了细胞外也丢失的程度。内移动，加剧了细胞外也丢失的程度。2.低渗性脱水低渗性脱水34临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识临床表现临床表现 细胞外液减少细胞外液减少+低钠的症状和体征低钠的症状和体征症症 状状血压血压血清钠血清钠(mmol/L)尿钠尿钠轻度轻度疲乏、头晕、手足麻木疲乏、头晕、手足麻木135中度中度恶心、呕吐、视物模糊、恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒神志淡漠、站立性晕倒130重度重度神志不清、键反射减弱神志不清、键反射减弱或消失、昏迷或消失、昏迷休克休克12035临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v
20、 诊断诊断 病史病史+症状和体征症状和体征+实验室检查实验室检查 血清钠检测：血清钠检测：135mmol/L 尿液检测：尿液检测：尿比重：尿比重：1.010 尿钠、尿氯尿钠、尿氯 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等v 治疗原则治疗原则 积极处理原发病积极处理原发病 分次补充高渗盐水分次补充高渗盐水 随时检测、及时调整随时检测、及时调整36临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v 低渗性缺水补钠公式低渗性缺水补钠公式 公式公式1 日补充量日补充量1/2丢失量日生理需要量丢失量日生理需要量 公式公式2 需补钠量（需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得
21、值血钠测得值(mmol/L)体重体重（kg)0.6（女性（女性0.5）v 基本知识基本知识 17mmol Na+=1 g钠盐钠盐 日需量：日需量：水量：水量：2000ml 氯化钠量：氯化钠量：4.5g 氯化钾量：氯化钾量：36g 尿量尿量40ml/h 高渗盐水滴速高渗盐水滴速100150ml/h 晶胶比：晶胶比：32：137临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v 高渗性脱水高渗性脱水（hypertonic dehydration）以）以失水多于失钠失水多于失钠、细胞外液呈、细胞外液呈高渗透状态；血清钠浓度高渗透状态；血清钠浓度150 mmol/L、血浆渗透压、血浆渗透压310 mOsm
22、/L为主要特征。为主要特征。v 病因病因 水摄入不足水摄入不足 水丢失过多水丢失过多v 主要的病理生理改变主要的病理生理改变 细胞内液丢失为主而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部细胞内液丢失为主而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿分补偿3.高渗性脱水高渗性脱水38临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识临床表现临床表现缺水量缺水量（体重）（体重）轻度轻度24口渴口渴中度中度46明显缺水表现（明显缺水表现（极度口渴极度口渴、尿少等）、尿少等）重度重度6明显缺水表现、精神症状、昏迷明显缺水表现、精神症状、昏迷39临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v 诊断诊断 病史病史+
23、临床表现临床表现+实验室检查实验室检查(尿，血钠和血浓缩尿，血钠和血浓缩)血清钠浓度：血清钠浓度：150mmol/L 尿比重：尿比重：红细胞计数等红细胞计数等v 治疗原则治疗原则 积极处理原发病积极处理原发病 分次补充低渗盐水或等渗糖液分次补充低渗盐水或等渗糖液 随时检测、及时调整随时检测、及时调整40临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v 补液量计算补液量计算 依据临床表现，估计失水量占体重的百分比依据临床表现，估计失水量占体重的百分比 丧失丧失1 1体重，补液体重，补液400400500ml500ml 依据血钠浓度依据血钠浓度 补水量（补水量（mlml）血钠测得值（）血钠测得值（m
24、mol/L)-mmol/L)-血钠正常值血钠正常值（mmol/L)mmol/L)体重（体重（kgkg）4 4 日补液量日补液量1/21/2丢失量日生理需要量丢失量日生理需要量41临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原理发病原理水摄入不足或丧失过多水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水而体液丧失而单纯补水而未予补充电解质未予补充电解质水和钠等比例丧失水和钠等比例丧失发病原因发病原因细胞外液高渗，细胞内细胞外液高渗，细胞内液丧失为主液丧失为主 细胞外液低渗，细胞外细胞外液低渗，细胞外液丧失为主液丧失为主 细胞外液等渗，以后高细
25、胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧渗，细胞内外液均有丧失失主要表现和影响主要表现和影响 口渴、尿少、脑细胞脱口渴、尿少、脑细胞脱水水 脱水体征、休克、脑细脱水体征、休克、脑细胞水肿胞水肿 口渴、尿少、脱水体征、口渴、尿少、脱水体征、休克休克化验化验1.血清钠血清钠150500ml/d;浓度浓度40mmol/L，或，或10mmol/h。纠正水和其它电解质代谢紊乱纠正水和其它电解质代谢紊乱48临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识2.高钾血症高钾血症v 血清钾血清钾浓度浓度5.5 mmol/L称为称为高钾血症高钾血症（hyperkalemia）v 病因和机制病因和机制1.钾摄入过多钾摄入
26、过多2.钾排出减少：肾功能衰竭和肾上腺皮质功能不足等钾排出减少：肾功能衰竭和肾上腺皮质功能不足等 3.细胞内钾释出过多细胞内钾释出过多酸中毒酸中毒缺氧缺氧高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹细胞和组织的损伤和破坏细胞和组织的损伤和破坏,如如:a.血管内溶血血管内溶血b.严重创伤特别是在挤压综合征（严重创伤特别是在挤压综合征（crush syndrome）49临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v 临床表现临床表现 1.1.对骨骼肌的影响对骨骼肌的影响:轻度轻度:肌肉兴奋性增高。肢体感觉异常、剌痛、肌肉震颤等症状。肌肉兴奋性增高。肢体感觉异常、剌痛、肌肉震颤等症状。重度重度:肌细胞处于去极化
27、阻滞状态而不能被兴奋肌细胞处于去极化阻滞状态而不能被兴奋。2.2.对心脏的影响对心脏的影响 兴奋性：轻度高钾血症时心肌兴奋性增高，重度高钾血症时，心兴奋性：轻度高钾血症时心肌兴奋性增高，重度高钾血症时，心肌兴奋性降低甚至消失，心搏可因而停止。肌兴奋性降低甚至消失，心搏可因而停止。自律性：自律性降低自律性：自律性降低 传导性：传导性降低传导性：传导性降低 心电图：心电图：P P波压低、增宽或消失，波压低、增宽或消失，P-RP-R间期延长，间期延长，R R波降低，波降低，QRSQRS综综合波增宽，合波增宽，T T波高耸波高耸 收缩性：收缩性降低收缩性：收缩性降低 （应当提到，无论是对于骨骼肌还是对
28、于心脏，血钾升高的速度愈（应当提到，无论是对于骨骼肌还是对于心脏，血钾升高的速度愈快，影响也愈严重。）快，影响也愈严重。）3.3.对酸碱平衡的影响：致代谢性酸中毒。对酸碱平衡的影响：致代谢性酸中毒。50临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v 防治原则防治原则 防治原发疾病防治原发疾病 降低血钾降低血钾促进血清钾向细胞内转移促进血清钾向细胞内转移使钾排出体外使钾排出体外 拮抗剂拮抗剂(注射钙剂和钠盐注射钙剂和钠盐)纠正其他电解质代谢紊乱纠正其他电解质代谢紊乱51临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v 正常酸碱平衡正常酸碱平衡v 体液酸碱物质的来源体液酸碱物质的来源 两种酸及其来源
29、：两种酸及其来源：挥发酸：挥发酸：300400L CO2/天天/人人150 mol H+CO2+H2O H2CO3 固定酸固定酸:5090 mmol/天天/人人 代谢产生代谢产生 碱及其来源：碱及其来源：蔬菜及水果蔬菜及水果 代谢产生代谢产生二、酸碱平衡的失调二、酸碱平衡的失调52临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节血液的缓冲作用血液的缓冲作用53临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持（动脉血（动脉血pH=7.400.05）血液中的缓冲系统以血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要最为主要 HCO3-24 mmol/
30、L 20 H2CO3 1.2 mmol/L 1 肺肺 呼出呼出CO2，使血中，使血中PaCO2 H2CO3 肾肾 Na+H+交换，排出交换，排出H+HCO3-重吸收重吸收 NH3+H+NH4+排出排出 尿酸化，排尿酸化，排H+排出固定酸，保留碱，维持排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血浓度，血PH不变。不变。=54临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识 HHCO3 H2CO3 H2OCO2（增多）（增多）碱贮碱贮 （呼出）（呼出）呼吸调节呼吸调节56临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识酸碱平衡维持酸碱平衡维持PH体液缓冲体液缓冲肾脏排泄肾脏排泄呼吸呼吸HCO3-/H2CO3
31、CO2排出排出Na+-H+交换交换尿的酸化尿的酸化NH4+排出排出HCO3-重吸收重吸收57临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识二、酸碱平衡的失调二、酸碱平衡的失调1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 pH7.35；HCO3-7.45；HCO3-26mmol/Lv 病因病因：失酸（：失酸（H+）或得碱（）或得碱（HCO3-）1.H+丢失过多丢失过多2.HCO3-摄入过多摄入过多3.利尿排氯过多利尿排氯过多v 临床表现临床表现1.呼吸浅漫呼吸浅漫2.精神症状精神症状3.神经肌肉兴奋性增加神经肌肉兴奋性增加4.化验检查结果异常化验检查结果异常60临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v 治疗
32、治疗去除病因，治疗原发病。去除病因，治疗原发病。计算公式：计算公式：需补给的酸量（需补给的酸量（mmol）=（测得的（测得的SB或或CO2CP正常的正常的SB或或CO2CP）体重（体重（kg）0.261临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识3.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 v 呼吸性酸中毒是以原发的呼吸性酸中毒是以原发的PCO2增高增高及及pH降低降低为特征的高碳酸血症。为特征的高碳酸血症。pH4.67kPav 病因（通气障碍）病因（通气障碍）1.呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制2.呼吸道梗阻呼吸道梗阻3.肺部疾患肺部疾患4.胸部创伤胸部创伤62临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v 临床表
33、现临床表现1.呼吸困难症状呼吸困难症状2.神志变化神志变化3.心血管系统改变心血管系统改变4.化验检验结果异常化验检验结果异常v 治疗治疗去除病因，改善通气功能。去除病因，改善通气功能。63临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识4.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒v 呼吸性碱中毒是以原发的呼吸性碱中毒是以原发的PCO2减少减少及及pH升高升高为特征的低碳酸血症。为特征的低碳酸血症。pH7.45；PCO24.67kPav 病因：肺泡过度通气病因：肺泡过度通气1.休克、高热、昏迷休克、高热、昏迷2.应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸3.颅脑损伤或病变颅脑损伤或病变64临床医
34、学外科学基础知识临床医学外科学基础知识v 临床表现临床表现1.呼吸由深快转为快浅和短促呼吸由深快转为快浅和短促2.叹息样呼吸叹息样呼吸3.头痛、头晕及精神症状头痛、头晕及精神症状4.化验检查结果异常化验检查结果异常v 治疗治疗1.处理原发病处理原发病2.增加呼吸道死腔增加呼吸道死腔3.吸入吸入5%CO265临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识第三节第三节 营养支持营养支持66临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识一、肠内营养一、肠内营养v 肠内营养肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营
35、养支持方式。整个过程符合生理。物质及其他各种营养素的营养支持方式。整个过程符合生理。v 肠内营养的途径肠内营养的途径 口服口服 经导管输入：包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造经导管输入：包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管。瘘管。v EN制剂的成分包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其代谢产物、电解制剂的成分包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其代谢产物、电解质、维生素和微量元素等。质、维生素和微量元素等。v 分成两类：分成两类：以整蛋白为主的制剂，适用于胃肠道功能正常者；以整蛋白为主的制剂，适用于胃肠道功能正常者；以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂，适用于胃肠道消化、以蛋白水解产
36、物（或氨基酸）为主的制剂，适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。吸收功能不良者。67临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识二、肠外营养二、肠外营养v 肠外营养肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。）。v 途径途径 周围静脉营养：可短期使用周围静脉营养：可短期使用 中心静脉营养：可长期提供高浓度的溶液中心静脉营养：可长期提供高浓度的溶液v PN制剂包括葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸溶液、以及各种电解质制剂包括葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸溶液、以及各种电解质和微量元素、维生素等营养素。还有含有各种营养素的全营养混合液。和微量元素、维生素等营养素。还有含有各种营养素的全营养混合液。68临床医学外科学基础知识临床医学外科学基础知识
