1、泌尿系统疾病 慢性肾衰竭慢性肾衰竭柴永宏柴永宏临床医学概要慢性肾衰竭1(一）定义：一）定义：慢性肾衰竭慢性肾衰竭(chronic renal failure，），）是常是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。概概 述述 临床医学概要慢性肾衰竭2（二）分期（二）分期n肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：肾功能减少肾功能减少2550，无症状，无症状n肾功能不全失代偿期：肾单位减少肾功能不全失代偿期：肾单位减少070，血肌酐，血肌酐升高升高(450mol/L)，轻度贫血、多尿、夜尿
2、，轻度贫血、多尿、夜尿n肾衰竭期：肾单位减少肾衰竭期：肾单位减少7090，血肌酐显著升高，血肌酐显著升高(451707mol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状并可有轻度胃肠道、心血管系统症状n尿毒症期：肾单位尿毒症期：肾单位6.5mmol/L6.5mmol/L可出现心律失常或心搏骤停可出现心律失常或心搏骤停 4 4、低钙与高磷、低钙与高磷 最常见，可出现低钙抽搐最常见，可出现低钙抽搐 5 5、酸中毒、酸中毒 代酸常见，为肾排泄功能减退所致代酸常见，为肾排泄功能减退所致 临床医学概要慢性肾衰竭17（二）各系统症状（二）各系
3、统症状 1 1、心血管和肺症状、心血管和肺症状临床医学概要慢性肾衰竭18（1 1）高血压）高血压 大部分患者有不同程度高血压大部分患者有不同程度高血压（2 2）心力衰竭）心力衰竭 常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。奔马律、心律失常等。（3 3）心包炎）心包炎 可分为可分为尿毒症性尿毒症性或或透析相关性透析相关性。前者已极
4、少见，后者。前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。临床医学概要慢性肾衰竭19 （4）动脉粥样硬化）动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血血PTH增高也有关。增高也有关。（5）呼吸系统
5、症状）呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长酸中毒呼吸深而长 肺水肿肺水肿 尿毒症肺炎（肺部尿毒症肺炎（肺部X线示线示“蝴蝶翼蝴蝶翼”）临床医学概要慢性肾衰竭20（1 1）贫血）贫血 肾衰常有贫血，是肾衰常有贫血，是正常色素正常色素性性正细胞正细胞性贫血。性贫血。2 2、血液系统表现、血液系统表现 临床医学概要慢性肾衰竭21 EPOEPO生成减少生成减少 CRFCRF时潴留的毒性物质抑制时潴留的毒性物质抑制RBCRBC的生成的生成 RBCRBC破坏加速破坏加速 *毒物作用于毒物作用于RBCRBC膜，膜，ATPATP酶的活性酶的活性，钠泵失灵，钠泵失灵，RBCRBC膜膜的脆性的脆性，易于破坏，易于破坏;
6、*肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBCRBC在血管内流动，在血管内流动，RBCRBC受到机械损伤而破裂。受到机械损伤而破裂。铁的再利用障碍铁的再利用障碍 出血出血贫血发生的贫血发生的机制机制临床医学概要慢性肾衰竭22（2 2）出血倾向）出血倾向 患者常有出血倾向，可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、患者常有出血倾向，可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。目前多数学者认为是由于目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数血小板质的变化而非数量减少量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板引起，如血小板粘附和聚集
7、功能下降、血小板第三因子释放减少等。第三因子释放减少等。临床医学概要慢性肾衰竭23部分病例可减少。部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱菌的能力减弱，容易发生感染。，容易发生感染。（3 3）白细胞异常）白细胞异常临床医学概要慢性肾衰竭24 3 3、神经、肌肉系统症状、神经、肌肉系统症状 n疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。n其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和呃逆等。可有神经肌肉兴奋性增加，如肌
8、肉颤动、痉孪和呃逆等。n尿毒症时常有精神异常、惊厥、昏迷等。尿毒症时常有精神异常、惊厥、昏迷等。临床医学概要慢性肾衰竭25 肾衰晚期常有周围神经病变，肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经感觉神经较运动神经显著显著，尤以，尤以下肢远端为甚下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布袜套样分布的的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。临床医学
9、概要慢性肾衰竭264 4、胃肠道症状、胃肠道症状n 食欲不振（常见的最早期表现）食欲不振（常见的最早期表现）n 恶心、呕吐恶心、呕吐n 口气常有尿味口气常有尿味n 消化道出血消化道出血n 病毒性肝炎（透析患者发病率较高）病毒性肝炎（透析患者发病率较高）临床医学概要慢性肾衰竭27 5 5、皮肤症状、皮肤症状 n 皮肤搔痒（常见症状）皮肤搔痒（常见症状）n 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容尿毒症面容）临床医学概要慢性肾衰竭286 6、肾性骨营养不良症、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：n 纤维性
10、骨炎纤维性骨炎n 肾性软化症肾性软化症(小儿为肾性佝偻病小儿为肾性佝偻病)n 骨质疏松症骨质疏松症n 肾性骨硬化症肾性骨硬化症临床医学概要慢性肾衰竭29肾性骨营养不良肾性骨营养不良机制：机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨质疏松和骨硬化骨硬化VitDVitD代谢障碍佝偻病和骨软化代谢障碍佝偻病和骨软化酸中毒酸中毒 ：促进骨盐的溶解；：促进骨盐的溶解；干扰干扰1 1，25-25-（OHOH）2 2D D3 3合成，合成，抑制肠对钙磷的吸收抑制肠对钙磷的吸收临床医学概要慢性肾衰竭30临床医学概要慢性肾衰竭317 7、内分泌失调、内分泌失调 胰岛素
11、、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长。胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长。小儿性成熟延迟。小儿性成熟延迟。女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏。女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏。临床医学概要慢性肾衰竭32（1 1）病因）病因n 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常。细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常。n 单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍。单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍。8 8、易于并发感染、易于并发感染临床医学概要慢性肾衰竭33（2 2）尿毒症常见的感染）尿毒症常见的感染n 肺部感染肺部感染n 尿路感染尿路感染n 皮肤感染皮肤感染n 透析患者可发生动静脉瘘感染透析患者可发生动静脉瘘感染
12、n 肝炎病毒感染肝炎病毒感染临床医学概要慢性肾衰竭349 9、代谢失调及其他、代谢失调及其他 体温过低体温过低 碳水化合物代谢异常（碳水化合物代谢异常（CRFCRF时原有的糖尿病需时原有的糖尿病需胰岛胰岛素量会减少素量会减少）高尿酸血症高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）致使动脉硬化加脂代谢异常（透析亦不能纠正）致使动脉硬化加速速 临床医学概要慢性肾衰竭35（一）基础疾病的诊断（一）基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结肾结核、核、高钙血症肾
13、病等。高钙血症肾病等。诊断标准临床医学概要慢性肾衰竭36（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素n 血容量不足血容量不足n 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）n 尿路梗阻（结石）尿路梗阻（结石）n 心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常n 肾毒性药物抗生素、肾毒性药物抗生素、X线造影剂线造影剂n 急性应激创伤（严重创伤、大手术）急性应激创伤（严重创伤、大手术）n 高血压高血压n 高钙血症、高磷血症或转移性钙化高钙血症、高磷血症或转移性钙化临床医学概要慢性肾衰竭37治 疗（一）治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素（一）治疗基础疾病和使肾衰竭
14、恶化的因素（二）延缓慢性肾衰竭的发展（二）延缓慢性肾衰竭的发展 应在慢肾衰的应在慢肾衰的早期早期进行进行临床医学概要慢性肾衰竭381、饮食治疗（1）限制蛋白饮食）限制蛋白饮食 每天给予每天给予0.6gkg的蛋白质尚可基本满足机体的生的蛋白质尚可基本满足机体的生理需要。理需要。GFR降至降至50m1min以下时，便必须进行适以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。当的蛋白质限制。蛋白质摄入量，宜根据蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整作适当调整n GFR1020m1min 每日用每日用0.6gkgn GFR20m1min每日可加每日可加5gn GFR5m1min每日用约每日用约20gn 优质蛋白优质
15、蛋白临床医学概要慢性肾衰竭39（2）高热量摄入）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需热量，热量每日约需1256kJkg(30kcalkg)，可可多多食用植物油和食糖食用植物油和食糖，食物应富含族维生素、维生素，食物应富含族维生素、维生素和叶酸。和叶酸。临床医学概要慢性肾衰竭40（3）其他n钠的摄入：钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制一般不宜加以严格限制n钾的摄入钾的摄入:只要尿量每日超过只要尿量每日超过1 1L L，一般无需限制饮食一般无需限
16、制饮食中的钾中的钾n给予低磷饮食给予低磷饮食(动物内脏动物内脏)，每日不超过，每日不超过600600mgmgn饮水：饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量量。但对尿量10001000mlml而又无水肿者，则不宜限制水而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。的摄入。临床医学概要慢性肾衰竭412 2、必需氨基酸的应用、必需氨基酸的应用 EAA的适应证为肾衰晚期患者，可防止蛋白质营养的适应证为肾衰晚期患者，可防止蛋白质营养不良的发生不良的发生酮酸与氨结合成相应的酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用可利用一部分尿素，减少血中尿素氮水平。一部分尿素，减
17、少血中尿素氮水平。临床医学概要慢性肾衰竭423 3、控制全身性和、控制全身性和(或或)肾小球内高压力肾小球内高压力 首选首选ACEI或血管紧张素或血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(如如氯沙坦氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在功能减退。在血肌酐血肌酐350mol者者，可能会引起肾功能急剧恶，可能会引起肾功能急剧恶化，故化，故应慎用应慎用。临床医学概要慢性肾衰竭434、其他n高脂血症治疗高脂血症治疗与一般高血脂者相同与一般高血脂者相同n高尿酸血症通常不需治疗高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇
18、。，但如发生痛风，可用别嘌呤醇。临床医学概要慢性肾衰竭44n大黄大黄n蒲公英蒲公英n黄芪黄芪 5、中医药疗法 临床医学概要慢性肾衰竭45 1 1、水、电解质失调、水、电解质失调（1）钠、水平衡失调）钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入，可用速尿水肿者应限制盐和水的摄入，可用速尿0mg，每日三次。，每日三次。已透析者加强超滤和限制钠水摄入。已透析者加强超滤和限制钠水摄入。(三三)并发症的治疗并发症的治疗临床医学概要慢性肾衰竭46（2）高钾血症）高钾血症 高钾血症高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml 稀释后稀释后 IV（慢慢）5NaHCO3 100ml iv（5分钟完）分钟
19、完）50葡萄葡萄50l00ml+胰岛素胰岛素612U iv drop 透析透析临床医学概要慢性肾衰竭47（3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 轻度酸中毒可口服碳酸氢钠轻度酸中毒可口服碳酸氢钠g，每日三次，每日三次 如二氧化碳结合力低于如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深，伴有昏迷或深大呼吸，应静脉补碱，使其提高到大呼吸，应静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L临床医学概要慢性肾衰竭48（4 4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良限磷饮食限磷饮食口服肠道磷结合药口服肠道磷结合药骨化三醇骨化三醇临床医学概要慢性肾衰竭49（1 1）高血压（）高血压（多为容量依赖性多为容量依赖性）（2 2）尿毒症心包炎：）尿毒症心包炎：强化透析约一周强化透析约一周（3 3）心力衰竭）心力衰竭（4 4）尿毒症肺炎：透析）尿毒症肺炎：透析、心血管和肺并发症、心血管和肺并发症临床医学概要慢性肾衰竭503 3、血液系统并发症、血液系统并发症n小量多次输新鲜血（小量多次输新鲜血（HB707707mol/Lmol/L且开始出现尿毒症症状时，便且开始出现尿毒症症状时，便应开始透析。应开始透析。n 血液透析血液透析n 腹膜透析腹膜透析（四）替代治疗（四）替代治疗临床医学概要慢性肾衰竭55临床医学概要慢性肾衰竭56临床医学概要慢性肾衰竭57、肾移植临床医学概要慢性肾衰竭58
