1、疾病诊断步骤和临床思维方法l西南医院内科教研室西南医院内科教研室l吴莪如吴莪如10/7/20221.一、诊断疾病的步骤一、诊断疾病的步骤、搜集资料（搜集资料（Data colleetion）应注意以下几点应注意以下几点1、真实性：病史的可靠性；化验假（、真实性：病史的可靠性；化验假（+）、假）、假（-）2、系统性：、系统性：3、全面性：、全面性：10/7/20222.、分析综合，形成印象分析综合，形成印象（Impresson）1、推理诊断法：、推理诊断法：（直接诊断法）（直接诊断法）2、排除诊断法：、排除诊断法：Diagnosis by exclusiona、列出主要病征作为鉴别诊断的依据、列
2、出主要病征作为鉴别诊断的依据b、提出一组可能的疾病、提出一组可能的疾病c、根据疾病表现，逐个排除，得出可能性最大、根据疾病表现，逐个排除，得出可能性最大的疾病的疾病10/7/20223.、验证或修正诊断验证或修正诊断（Diagnosis correcting）1、反映疾病本质的规律有一个暴露过程，、反映疾病本质的规律有一个暴露过程，在发展过程的一定阶段才表现出来在发展过程的一定阶段才表现出来2、必要时进行试验性治疗，对病情进行、必要时进行试验性治疗，对病情进行动态观察动态观察10/7/20224.二、临床思维方法二、临床思维方法10/7/20225.运用辨证唯物观点指导临床诊断运用辨证唯物观点
3、指导临床诊断（一）现象与本质（一）现象与本质（二）主要矛盾与次要矛盾（二）主要矛盾与次要矛盾1、重视病人主诉、重视病人主诉2、抓最有诊断意义的症状和体征、抓最有诊断意义的症状和体征3、注意各症状间相互联系和动态变化、注意各症状间相互联系和动态变化（三）局部与整体（三）局部与整体（四）共性与个性（四）共性与个性（五）典型与不典型（五）典型与不典型10/7/20226.临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则（一）实事求是原则（一）实事求是原则（二）简化思维程序原则（二）简化思维程序原则（三）（三）“一元化一元化”原则原则（四）用发病率观点选择诊断的原则（四）用发病率观点选择诊断的原则（五）按
4、发病机制和治疗需要选择诊断的原则（五）按发病机制和治疗需要选择诊断的原则10/7/20227.确立诊断注意事项确立诊断注意事项（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现（二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行（二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行病病（三）多考虑器质性疾病（三）多考虑器质性疾病（四）充分应用有确诊意义的有关检查（四）充分应用有确诊意义的有关检查（五）应用循证医学基本原理，对各种诊断方法（五）应用循证医学基本原理，对各种诊断方法进行系统性评价和分析进行系统性评价和分析（六）临床医生诊断思维的（六）临床医生诊断思维的10个步骤（个步骤（P57
5、4）10/7/20228.三、临床诊断的内容和格式三、临床诊断的内容和格式（一）病因诊断：（一）病因诊断：Pathogenic diagnosis（二）病理诊断：（二）病理诊断：Pathologic diagnosis（三）病理生理诊断：（三）病理生理诊断：Pathophysiological diagnosis(functional diagnosis)（四）疾病分型与分期（四）疾病分型与分期（五）并发症诊断（五）并发症诊断（六）伴发病诊断（六）伴发病诊断10/7/20229.四、临床诊断的误区四、临床诊断的误区常见误、漏诊常见误、漏诊的原因的原因（一）客观因素（一）客观因素1、病史不完整、
6、病史不完整/失真；失真；2、查体不合作，检验误差；、查体不合作，检验误差；3、病情复杂、病情复杂/罕见罕见/不典型不典型（二）主观因素（二）主观因素1、先入为主，主观臆断、先入为主，主观臆断2、医学知识不足，缺乏临床经验、医学知识不足，缺乏临床经验10/7/202210.病历编写病历编写Medical recoidl西南医院内科教研室西南医院内科教研室l吴莪如吴莪如10/7/202211.一、病历书写的重要性一、病历书写的重要性1、医疗质量、学术水平的反映、医疗质量、学术水平的反映2、医、教、研、法的原始资料、医、教、研、法的原始资料二、病历书写的基本要求二、病历书写的基本要求1、内容要真实、
7、内容要真实 2、格式要规范、格式要规范3、描述要精练、恰当、描述要精练、恰当 4、书写要全面清晰、书写要全面清晰三、病历的种类、格式和内容三、病历的种类、格式和内容10/7/202212.（一）门诊病历（一）门诊病历初诊记录初诊记录2001-9-6（急诊应把时间具体到小时、分）（急诊应把时间具体到小时、分）主诉（扼要记录现病史和与本次疾病有关的过去史、主诉（扼要记录现病史和与本次疾病有关的过去史、个人史和家族史个人史和家族史查体：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性查体：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征体征处理：辅助检查（化验、处理：辅助检查（化验、X光）光）初步诊断：初步诊断
8、：Impression 药物治疗（剂量、天数）药物治疗（剂量、天数）1、*休息天数及其它休息天数及其它 2、*医师签名：医师签名：10/7/202213.（二）住院病历（二）住院病历Admissison history姓名姓名 部别或单位部别或单位性别性别 职务或职业职务或职业年龄年龄 入院日期入院日期婚否婚否 病史采取时间病史采取时间民族民族 病历完成时间病历完成时间 籍贯籍贯 临时地址临时地址病史叙述者可靠程度病史叙述者可靠程度 永久地址永久地址10/7/202214.主诉主诉*现病史现病史*过去史过去史*系统回顾：系统回顾：传染病史传染病史*呼吸系统呼吸系统*循环系统循环系统*消化系统消
9、化系统*泌尿生殖系统泌尿生殖系统*造血系统造血系统*.个人史（包括婚姻、月经及生育史）个人史（包括婚姻、月经及生育史）*家族史家族史*10/7/202215.体格检查体格检查体温体温*脉搏脉搏*呼吸呼吸*血压血压*一般情况一般情况*皮肤、粘膜皮肤、粘膜*淋巴结淋巴结*头部及其器官头部及其器官*眼：眼：*耳：耳：*鼻：鼻：*口腔：口腔：*颈部：颈部：*10/7/202216.胸部：胸部：肺脏肺脏 视诊：视诊：*触诊：触诊：*叩诊：叩诊：*听诊：听诊：*10/7/202217.心脏心脏 视诊：视诊：*右右(cm)肋间肋间 左左(cm)触诊：触诊：*叩诊：叩诊：*听诊：听诊：*周围血管征：周围血管征
10、：左锁骨中线距前正中线()cm10/7/202218.腹部：腹部：肺脏肺脏 视诊：视诊：*触诊：触诊：*叩诊：叩诊：*听诊：听诊：*10/7/202219.外生殖器及肛门：外生殖器及肛门：*脊柱与四肢：脊柱与四肢：*神经系统：神经系统：*专科情况：专科情况：*检验及其它检查：检验及其它检查：血：血：*尿：尿：*粪：粪：*特殊检查：特殊检查：10/7/202220.小结小结/摘要摘要用用100-300字左右简明扼要地综合病史特点、字左右简明扼要地综合病史特点、阳性检查结果、重要的阴性结果及有关检阳性检查结果、重要的阴性结果及有关检验数据。验数据。最后诊断（用红笔写）最后诊断（用红笔写）初步诊断初
11、步诊断1、*1、本科主要疾病、本科主要疾病2、*2、本科次要疾病、本科次要疾病3、*3、他科疾病、他科疾病医师签名：医师签名：*住院医师签名住院医师签名/实习医师签名实习医师签名*年年*月月*日日10/7/202221.入院记录入院记录Admission notes姓名姓名 籍贯籍贯性别性别 部职别部职别年龄年龄 入院日期入院日期婚否婚否 病历采取时间病历采取时间民族民族 病历完成时间病历完成时间 病情陈述者病情陈述者 地址地址：永久：永久 临时临时10/7/202222.主诉主诉*现病史现病史*过去史过去史*个人史个人史*家族史家族史*体温体温*，脉搏，脉搏*，呼吸，呼吸*，血压，血压*（一
12、般状况、皮肤、淋巴结、头颅、颈部、胸（一般状况、皮肤、淋巴结、头颅、颈部、胸部、腹部、脊柱与四肢、神经系统等。连续部、腹部、脊柱与四肢、神经系统等。连续书写）书写）10/7/202223.专科情况：专科情况：*检验及其它检查检验及其它检查*初步诊断初步诊断 1、*2、*3、*军医签名军医签名*修正诊断或最后诊断（用红笔书写）修正诊断或最后诊断（用红笔书写）1、*2、*3、*签名：签名：日期日期10/7/202224.（三）再次住院病历（三）再次住院病历（四）表格式（四）表格式/电子病历电子病历优点优点书写简便、省时；便于微机管理，格式规书写简便、省时；便于微机管理，格式规范化。范化。缺点缺点简
13、单的模式制成软件，尚难符合临床要求；简单的模式制成软件，尚难符合临床要求；不利于培训医务人员及时、准确的记录病情。不利于培训医务人员及时、准确的记录病情。10/7/202225.病程记录病程记录内容内容（1）自觉症状、病情变化）自觉症状、病情变化 （2）各项检查分析、判断）各项检查分析、判断（3）诊疗操作记录）诊疗操作记录 （4）病情分析、诊疗计划）病情分析、诊疗计划（5）上级医师查房意见）上级医师查房意见 （6）治疗结果、医嘱更改理由）治疗结果、医嘱更改理由（7）各科会诊意见）各科会诊意见 （8）家属、有关人员反映意见）家属、有关人员反映意见（9）阶段小结）阶段小结10/7/202226.转
14、科记录转科记录Refered notes患者患者*(*)性，性，*岁岁(籍贯籍贯)(民族民族)*婚，婚，(职业职业)(主诉、现病史与所转科室有关病史、重要的过去史主诉、现病史与所转科室有关病史、重要的过去史)*(重要的体检发现重要的体检发现)*(辅助诊断检查结果、初步诊断辅助诊断检查结果、初步诊断)*(病情演变和本科进行治疗及结果病情演变和本科进行治疗及结果)*(转出时情况和会诊意见转出时情况和会诊意见)*(转科后注意事项转科后注意事项)*转科诊断转科诊断 医师签名医师签名10/7/202227.术前讨论术前讨论/小结小结一、诊断依据：手术适应症一、诊断依据：手术适应症二、术前准备情况二、术前
15、准备情况三、手术目的、麻醉选择、手术方式步骤、三、手术目的、麻醉选择、手术方式步骤、注意事项、并发症预防、术后处理注意事项、并发症预防、术后处理四、患者思想情况、家属对手术意见四、患者思想情况、家属对手术意见10/7/202228.死亡记录死亡记录2000-9-10，17:25患者患者*(*)性性(*)岁，于岁，于*年年*月月*日入院，于日入院，于*年年*月月*日日*分死亡。分死亡。（入院时的主要病史、体征、检验主要发现）（入院时的主要病史、体征、检验主要发现）*入院后主要诊疗措施、病情演变及临危抢救主要经过，死亡时入院后主要诊疗措施、病情演变及临危抢救主要经过，死亡时间间*死亡原因：死亡原因
16、：1、*2、*最后诊断：最后诊断：1、*2、*医师签名医师签名10/7/202229.出院记录出院记录 患者患者*，性别，性别*，于，于*年年*月月*日入院，于日入院，于*年年*月月*日出院，共住院日出院，共住院*天。天。入院时情况入院时情况 *诊疗经过诊疗经过 *出院时情况出院时情况 *出院诊断（出院诊断（1）（2）（3）出院后医嘱注意事项（出院后医嘱注意事项（1）（2）医师签名医师签名10/7/202230.复习思考题复习思考题1、确定诊断的基本步骤有哪些？、确定诊断的基本步骤有哪些？2、分析诊断常用方法是什么，各有何优缺点？、分析诊断常用方法是什么，各有何优缺点？3、确定诊断必须牢记的基本原则是什么？、确定诊断必须牢记的基本原则是什么？4、列举临床诊断的内容和格式。、列举临床诊断的内容和格式。5、病历的重要性包括哪些？、病历的重要性包括哪些？6、病历书写基本要求和注意事项是什么？、病历书写基本要求和注意事项是什么？7、列举门诊病历、住院病历、入院病历的内容和格、列举门诊病历、住院病历、入院病历的内容和格式。式。8、临床上常见的误诊原因有哪些？、临床上常见的误诊原因有哪些？10/7/202231.谢谢 谢！谢！10/7/202232.
