1、临床思维训练临床思维训练2概概 念念3临床思维训练病病 因因4临床思维训练病病 因因5临床思维训练病病 因因6临床思维训练护理评估护理评估 病史病史 临床表现临床表现 呼吸频率呼吸频率 呼吸节律呼吸节律 呼吸深度呼吸深度 呼吸困难类型呼吸困难类型 呼吸困难程度呼吸困难程度 伴随症状伴随症状 辅助检查辅助检查7临床思维训练护理评估护理评估8临床思维训练护理评估护理评估9临床思维训练护理评估护理评估10临床思维训练护理评估护理评估11临床思维训练护理评估护理评估12临床思维训练护理评估护理评估13临床思维训练护理评估护理评估14临床思维训练护理评估护理评估15临床思维训练护理评估护理评估16临床思
2、维训练护理评估护理评估17临床思维训练护理评估护理评估18临床思维训练护理评估护理评估19临床思维训练护理评估护理评估20临床思维训练护理诊断护理诊断21临床思维训练治疗护理措施治疗护理措施22临床思维训练治疗护理措施治疗护理措施23临床思维训练治疗护理措施治疗护理措施 吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（）（）21214 4氧流量（氧流量（L/minL/min）24临床思维训练治疗护理措施治疗护理措施优点优点：简单、方便简单、方便，不影响患者咳痰、进食。不影响患者咳痰、进食。缺点缺点：氧浓度不恒定，易受患者呼吸的影响；氧浓度不恒定，易受患者呼吸的影响；高
3、流量时对局部黏膜有刺激，氧流量不能大于高流量时对局部黏膜有刺激，氧流量不能大于7L/min7L/min。25临床思维训练治疗护理措施治疗护理措施26临床思维训练治疗护理措施治疗护理措施27临床思维训练治疗护理措施治疗护理措施28临床思维训练治疗护理措施治疗护理措施29临床思维训练治疗护理措施治疗护理措施30临床思维训练治疗护理措施治疗护理措施31临床思维训练治疗护理措施治疗护理措施32临床思维训练治疗护理措施治疗护理措施 注意监测血气变化注意监测血气变化33临床思维训练治疗护理措施治疗护理措施34临床思维训练35病例分析病例分析 女性，女性，5050岁，下肢静脉血栓病史岁，下肢静脉血栓病史2
4、2年。年。4 4月前受凉后出现胸闷、憋气，活动后加重，无咳月前受凉后出现胸闷、憋气，活动后加重，无咳嗽、咳痰，无咯血，无发热，无胸痛，无晕厥，嗽、咳痰，无咯血，无发热，无胸痛，无晕厥，外院外院CTCT检查示：双肺下叶间质炎症，予以头孢类检查示：双肺下叶间质炎症，予以头孢类药物治疗，效果欠佳。近药物治疗，效果欠佳。近7 7天来，上述症状加重，天来，上述症状加重，活动耐力明显下降，上活动耐力明显下降，上3 3层楼即出现胸闷、憋喘，层楼即出现胸闷、憋喘，无头晕，无意识丧失，行心脏彩超示：无头晕，无意识丧失，行心脏彩超示：1.1.右心增右心增大大 2.2.肺动脉高压（中度），门诊以肺动脉高压（中度），
5、门诊以“胸闷原因待胸闷原因待诊诊”收入院。收入院。37临床思维训练病例分析病例分析 T 36.9T 36.9 P 95P 95次次/分分 R2R26 6次次/分分 BP149/87mmHgBP149/87mmHg 神志清，平静下无明显憋喘。全身皮肤黏膜无黄神志清，平静下无明显憋喘。全身皮肤黏膜无黄染染,口唇无紫绀，扁桃体不大。颈软，气管居中，口唇无紫绀，扁桃体不大。颈软，气管居中，静脉无充盈。胸廓对称，呼吸运动对称，双侧触静脉无充盈。胸廓对称，呼吸运动对称，双侧触觉语颤相等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音低，觉语颤相等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率未闻及干湿性啰
6、音及胸膜摩擦音。心率9595次次/分，分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音性，肠鸣音4 4次次/分。分。38临床思维训练病例分析病例分析 超声所见：超声所见：右心增大，左心房室内径正常，室间隔及左室右心增大，左心房室内径正常，室间隔及左室游离壁厚度正常，各瓣膜形态、结构及运动未游离壁厚度正常，各瓣膜形态、结构及运动未见明显异常。大动脉内径正常。主动脉弓降部见明显异常。大动脉内径正常。主动脉弓降部未见异常。心包腔未见异常。未见异常。心包腔未见异常。超声
7、提示：右心增大超声提示：右心增大三尖瓣反流（轻度）三尖瓣反流（轻度）肺肺动脉高压（中度）动脉高压（中度）39临床思维训练40临床思维训练41临床思维训练 右肺动脉上、中及下叶肺动脉及其分支、右肺动脉上、中及下叶肺动脉及其分支、左肺下叶动脉、上叶舌段动脉分支近段管左肺下叶动脉、上叶舌段动脉分支近段管腔均见柱状充盈缺损影。腔均见柱状充盈缺损影。左肺下叶透亮度左肺下叶透亮度不均，层磨玻璃样改变。不均，层磨玻璃样改变。提示提示右肺动脉各叶主干及分支、左肺下叶动脉及分右肺动脉各叶主干及分支、左肺下叶动脉及分支、上叶舌段动脉分支多发肺栓塞支、上叶舌段动脉分支多发肺栓塞左肺下叶透亮度不均，考虑通气血流比例失
8、调左肺下叶透亮度不均，考虑通气血流比例失调所致。所致。42临床思维训练 血气分析血气分析P Pa aO2 70mmHg O2 70mmHg 104.2-0.27104.2-0.27年龄（坐位）年龄（坐位）/103.5-0.42/103.5-0.42年龄（卧位）年龄（卧位）P Pa aCO2 CO2 3535mmHgmmHg（35453545mmHgmmHg）S Sa aO2 O2 9191%D-D-二聚体二聚体明显升高明显升高43临床思维训练病例分析病例分析 分析分析患者为中年女性，既往下肢静脉血栓病史；患者为中年女性，既往下肢静脉血栓病史；因因“胸闷、憋气胸闷、憋气4 4月余，加重月余，加重
9、7 7天天”入院；入院；4 4月来活动耐量较前明显下降月来活动耐量较前明显下降血气分析所见血气分析所见心脏彩超提示肺动脉高压，右心增大心脏彩超提示肺动脉高压，右心增大CTACTA提示肺动脉血栓形成提示肺动脉血栓形成 结合患者病史、症状和检查结果，考虑结合患者病史、症状和检查结果，考虑肺肺栓塞栓塞的可能。的可能。44临床思维训练病例分析病例分析 肺栓塞（肺栓塞（PEPE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括肺血栓栓塞（肺血栓栓塞（PTEPTE）、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、）、脂肪栓塞综合
10、症、羊水栓塞、空气栓塞等。空气栓塞等。肺血栓栓塞是肺栓塞最常见的类型，占肺栓塞的肺血栓栓塞是肺栓塞最常见的类型，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的绝大多数，通常所称的PEPE即指即指PTEPTE。PTEPTE为来自为来自的血栓阻塞肺动脉及其的血栓阻塞肺动脉及其分支所致的疾病，以分支所致的疾病，以和和为主为主要临床和病理生理特征。要临床和病理生理特征。45临床思维训练病例分析病例分析 引起引起PTEPTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVTDVT）。）。DVTDVT与与PTEPTE实际上为一种疾病过程在不同实际上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血
11、栓栓塞部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞综合症。综合症。急性急性PTEPTE造成肺动脉广泛阻塞时，可引起造成肺动脉广泛阻塞时，可引起肺动脉高肺动脉高压压，至一定程度导致，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，出右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病现急性肺源性心脏病。46临床思维训练病例分析病例分析 PTEPTE危险因素指任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉危险因素指任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括原发系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括原发性和继发性两类。性和继发性两类。原发性危险因素原发性危险因素是由遗传变异引起的，包括是由遗传变异引起的，包括V
12、V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏和抗凝血酶缺乏和抗凝血酶缺乏，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临缺乏，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。床表现。继发性危险因素继发性危险因素是后天获得的易发生是后天获得的易发生PTEPTE的多的多种病理和病理生理改变。包括种病理和病理生理改变。包括骨折、创伤、恶骨折、创伤、恶性肿瘤和口服避孕药性肿瘤和口服避孕药等，上述因素可单独存在等，上述因素可单独存在也可以同时存在、协同作用，也可以同时存在、协同作用，年龄年龄是独立的危是独立的危险因素。险因素。47临床思维训练病例分析病例分析 常见症状常见症状不明原因的呼吸困难及气促
13、，尤以活动后明显，不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为为PTEPTE最多见症状最多见症状 胸痛，包括胸膜炎性疼痛和心绞痛样疼痛胸痛，包括胸膜炎性疼痛和心绞痛样疼痛 晕厥，可为晕厥，可为PTEPTE首发或唯一症状首发或唯一症状烦躁不安、惊恐甚至濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感 咯血、咳嗽、心悸咯血、咳嗽、心悸 呼吸系统体征、循环系统体征呼吸系统体征、循环系统体征 肺梗死肺梗死“三联征三联征”：即同时出现：即同时出现呼吸困难、胸痛呼吸困难、胸痛及咯血。及咯血。病例分析病例分析48临床思维训练病例分析病例分析 PTEPTE的症状多种多样，但均缺乏特异性。症的症状多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至发状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。生猝死。各病例可以出现上述症状的不同组合各病例可以出现上述症状的不同组合 加强对本病的认识，提高诊治水平。加强对本病的认识，提高诊治水平。49临床思维训练50临床思维训练
