1、临临 床床 思思 维维 训训 练练仁济临床医学院仁济临床医学院心内科心内科 张琪张琪临床思维训练1临床思维训练2我们将要面对的什我们将要面对的什么？么？临床思维训练3 作为一名临床医生，当采集作为一名临床医生，当采集完病史，做完体格检查，以及完病史，做完体格检查，以及初步实验室检查后，如何对这初步实验室检查后，如何对这些资料进行分析，这需要我们些资料进行分析，这需要我们有较强的临床思维，这种思维有较强的临床思维，这种思维的训练和培养对我们在临床医的训练和培养对我们在临床医疗工作以及科研上都将具有重疗工作以及科研上都将具有重要的意义。要的意义。临床思维训练4男性，68岁主诉：头晕6月，伴晕厥2次
2、病病 例例临床思维训练5病病 例例现病史现病史：患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，13分钟后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史既往史：有高血压史5年 临床思维训练6病病 例例体格检查：体格检查：常规检查T 36.8 P 50次/分 R 20次/分 BP 138/98mmHg临床思维训练7病病 例例体格检查体格检查神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。临床思维训练8实验室检查实验室检查
3、血红蛋白117g/L，红细胞4.2x1012/L，血小板165x10/L白细胞7.2x109/L，中性075，淋巴025，红细胞沉降率(血沉ESR)25mm/h。尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。粪镜检阴性。血糖4.7mmol/L，肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白265g/L，抗链球菌溶血素0(Aso)500 u/L 临床思维训练9心电图心电图临床思维训练10心电图心电图 临床思维训练11心电图心电图临床思维训练12x线胸片 左心影稍扩大 临床思维训练13心脏超声临床思维训练14临床思维训练15现病史：患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2
4、周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年T 36.8 P 50次/分 R 20次/分 BP 138/98mmHg临床思维训练16 怎么办？丰富的资料可以给诊断和治疗带来很大的帮助，但对初学者而言往往无从入手，如何分析整理，这就需要良好的临床思维能力。临床思维训练17经验之谈由点入手由点及线由线成网一网打尽临床思维训练18点点点的特点特殊与众不同关键如无则其他皆不成立强调会在叙述者和记录者中反复出现相关往往是患者就诊的原因临床思维训练19寻点大法主诉“阿是穴”主诉是患者就诊的原因，也是疾病所表现出来的最主要症状，与疾病的关系最密切。临
5、床思维训练20主诉：头晕6月，伴晕厥2次特殊！关键！强调！临床思维训练21符合点1复习病史，寻找符合点时间症状变化类似及相关症状如何缓解其他疾病的影响临床思维训练22现病史：患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，13分钟后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年 时间时间 症状变化症状变化类似及相关症状类似及相关症状其他疾病其他疾病临床思维训练23符合点2到体格检查里找符合点与症状相关系统的检查最重要望、触、叩、听相邻器官远端器官临床思维训练24神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不大，心率5
6、0次/分，律齐，未及病理性杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。主要心心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音相邻肺两肺呼吸音清远端器官神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。临床思维训练25符合点3实验室检查里有没有相应器官的重要检查全身检查是否有特殊检查临床思维训练26胸片心脏超声心电图临床思维训练27心电图是特殊点心电图特点：慢！临床思维训练28快速联想诊断学的内容诊断学 心电图 心律失常 缓慢性心律失常临床思维训练29缓慢性心律失常有哪些？窦缓窦性停搏窦房阻滞房室传导阻滞束支传导阻
7、滞.临床思维训练30本例心电图特点：本例心电图特点：1.P-P间期、间期、R-R间期规则；间期规则；2.P波与波与QRS波群无关波群无关III度房室传导阻滞度房室传导阻滞临床思维训练31线把已经得到的信息与以往学习的知识联系起来，通过复习回顾，使得到的信息更加详细，更加充实。临床思维训练32学科之间的联系：诊断学内科学 诊断学解剖学-生理学病理学症状与疾病之间的联系 晕厥心脏 晕厥中枢神经系统 晕厥其他临床思维训练33注意！线上各点需有明确的相关性；有效地剔除无关的支线；适当保留一些可能有用的虚线。临床思维训练34例：从心电图开始心电图提示III度房室传导阻滞 心脏传导系统窦房结房室结房室传导
8、临床思维训练35还记得解剖吗临床思维训练36如何传导从解剖学到生理学基础临床思维训练37生理学动作电位去极化复极心肌细胞收缩细胞自律细胞临床思维训练38离子通道自律细胞去极化自律细胞复极化自律细胞和收缩细胞的动作电位临床思维训练39病理有没有关系动脉粥样硬化？心肌肥厚？临床思维训练40从诊断学到内科学缓慢性心律失常病窦综合征高度房室传导阻滞冠心病退行性变化其他临床思维训练41晕厥心脏缓慢性心律失常快速性心律失常心搏骤停肥厚型梗阻性心肌病风湿性心瓣膜病急性冠状动脉闭塞临床思维训练42晕厥中枢神经系统脑梗塞脑出血TIA脑肿瘤临床思维训练43晕厥其他颈动脉狭窄颈椎病耳源性体位性临床思维训练44网将整
9、理后的各条线进行综合分析，寻找一个或多个结合点，使得所收集的信息产生有机的联系，同时要做到重点突出，脉络清晰。临床思维训练45注意：点之间的关系如何诊断可以明确吗是否有助于鉴别有无异常情况临床思维训练46诊诊 断断心律失常，III度房室传导阻滞临床思维训练47临床思维训练48治疗篇治疗篇临床思维训练49如何治疗如何治疗先要定个原则，如何定先要定个原则，如何定维持生命体征的平稳防止疾病进一步进展要紧紧围绕诊断进行治疗有效治疗和防止并发症并重对治疗过程中的可能情况有初步预计重视一级和二级预防临床思维训练50治疗1有无紧急情况需要处理 生命体征的保持是一切治疗的前提生命体征的保持是一切治疗的前提最短
10、时间作出生命体征的评估最短时间找出可能影响生命体征的因素最短时间采取维持生命体征的措施临床思维训练51本例患者评估：晕厥III度AVB致命？因素：近期发作目前心率目前症状措施：药物异丙肾上腺素 临时起搏 心电监护临床思维训练52治疗2一般处理生命体征监测氧气水、电解质平衡饮食健康宣教.临床思维训练53治疗3药物治疗药物治疗哪些可用可用的有何注意长期应用的注意事项那些不可用辅助药物临床思维训练54缓慢性心律失常的药物治疗常用药物：拟交感神经药物，抗心律失常药物 紧急使用或者短暂使用药物治疗有可能挽救患者的生命对需长期治疗的患者不宜使用药物治疗临床思维训练55治疗3还有没有其他治疗方法复习前面的基
11、础，III度房室传导阻滞临床思维训练56临床思维训练57起搏适应证心脏传导阻滞伴有下列症状之一、任何解剖部位的三度房室传导阻滞：因房室传导阻滞导致心动过缓出现临床症状者心律失常和其它疾患需要药物治疗，而这类药物将导致症状性心动过缓心脏停搏时间大于或等于 3秒，或任何在清醒状态下逸搏节律低于 40次/分，无症状的患者房室结导管消融术后患者术后房室传导阻滞不能自行恢复伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病如 强直性肌营养不良，Kearns-Sayre 综合征，Erbs 肌营养不良（肢带肌）和外周肌肉萎缩临床思维训练58提高篇心脏传导系统心律失常起搏器临床思维训练59临床思维训练60 临床思维训练61临床思维训练62起搏心电图如何分析 临床思维训练63起搏心电图如何分析临床思维训练64精深篇还有没有更好的方法分子生物学基因治疗起搏还有没有更多的是生理起搏吗？房室同步？心尖起搏还是流出道起搏？心率变时性？临床思维训练65总 结由点到由点到面，找到突破口面，找到突破口推此及彼推此及彼排除鉴别排除鉴别综合思考综合思考联想深入联想深入临床思维训练66思考诊断全面吗？鉴别足够吗？治疗有效吗？长期疗效如何观察？.临床思维训练67推荐书目 临床思维训练68搞 懂 了 吗？临床思维训练69 临床思维训练70
