1、青田县中医院临床药学室 汤叶华 针对近段时间药房经常出现的错误率针对近段时间药房经常出现的错误率增高的问题增高的问题:如：2015.6.10-患者家属来院反应：周日早上（6.7）药房人员将8支鲑鱼降钙素注射液错发成奥曲肽注射液给病人，导致病人将一支奥曲肽注射液注射体内，出现腹痛，全身出汗。原因：患者一共开了3张处方，用的是3个不同的卡号，第一次拿的是鲑鱼降钙素注射液6支，核对发现少了2支，又全部放回，重新拿出整合的给患者（一盒5支装）。我们自我分析原因：1.四查十对是否已做？2.工作量是否很大，很忙碌？3.药剂人员上班是否疲劳过度或是家里有事，心不在焉等私人问题存在？4.药房人员缺少，工作量大
2、，忙不过来 5.医生分解处方量多，而且电脑不能自动打印，导致经常会漏打印处方 6.院内借药比较多，经常借药，还药来往的人员多，药剂人员还要抽空出服务这一块工作 7.护士没有核对药品，直接拿走（如米非司酮事件）8 8.护理人员也会将住院的药品漏置在药房（如6.10氨溴索口服液）9.药剂人员没有及时反应上报药品出错的不良事件，10.责任心不高，11.没有专一，发药的同时还在谈论私事 需要及时整顿，整改！需要及时整顿，整改！Q Qualityuality（质量）（质量）C Controlontrol（控制）（控制）C Circle(ircle(圈子）圈子）部门：青田县中医医院药剂科部门：青田县中医医
3、院药剂科2015年年8月月2016年年2月月中药房：中药房：50375张张西药房：西药房：127895张张圈的组成圈的组成圈名：起航圈圈的人数：10人组圈时间：2015年7月圈长：汤叶华辅导员：季慧珍，吴旭珍圈员：周京晓，叶晓武，黄玲丽，叶巧妙，朱玲玲，杜玲君，徐晓微，程娟，叶娇燕主要业务：审核处方、药品调配、用药指导 组圈的目的：组圈的目的：对院方而言：提高患者对医院的信赖度，有利于医院的发展，提高医院服务质量。对患者而言：保证患者的用药安全，提高患者对门诊药房服务满意度，提高患者对医院的信任度。对同仁而言：增强团队的凝聚力，减少差错的发生。提高工作效率，提升自我管理能力。圈名得票排名结果人
4、本圈43起航圈91 入围呵护圈52鹤缘圈52生机圈52圈名的蕴意圈名的蕴意起航圈：1.诠释圈徽整体看似船帆的蕴意。2.代表着爱心与勇气，温馨起航，代表着新生代的力量，就此扬帆起航。1.整体呈现“P”的形状，;P是伙伴partner的首写字母。寓意互补互助，相互扶持，积极配合，同心共济2.又是药学pharmzcy的首写字母以及品管圈“品（pin）”字拼音的首写字母圈徽的含义圈徽的含义3.圈徽主要由西药片剂和中药黄芪枝叶构成，代表中西药相辅相成，诠释药剂科是一个整体4.字母“P”又由一个个红黄蓝等颜色的半圆构成，类似于彩虹，代表着热情，活力，和谐，自信圈徽的含义圈徽的含义 头脑风暴头脑风暴降低中西
5、药发放差错率降低中西药房药品的的缺药率，提升药房与药库得衔接工作提高特殊药品与贵重药品的管理 备选主题备选主题提高药师对不合理用药的认知率降低门诊药房退药率 提升药剂人员的业务能力水平减少备用药品报损及工作主题评价题目 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 总分 顺序 1.降低中西药发放差错率 5553182.降低中西药房药品的的缺药率，提升药房与药库得衔接工作 34.83313.83.提高特殊药品与贵重药品的管理1335124.提高药师对不合理用药的认知率 54.93315.95.降低门诊药房退药率 1333106.提升药剂人员的业务能力水平 534.94.517.47.减少备用药品报损及工作
6、1114.57.5评价说明分数/人次上级政策 重要性 迫切性 圈能力 1次相关次重要次迫切0-50%3相关重要迫切51-75%5极相关极重要极迫切76-100%月份月份20152015年年8 8月月20152015年年9 9月月20152015年年1010月月20152015年年1111月月20152015年年1212月月20162016年年1 1月月20162016年年2 2月月周次周次1 12 23 34 41 12 23 34 41 12 23 34 41 12 23 34 41 12 23 34 41 12 23 34 41 12 23 34 4步骤步骤周周 周周 周周 周周 周周 周
7、周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周 周周主题选定主题选定 计划拟订计划拟订 现况把握现况把握 目标设定目标设定 解解 析析 对策拟订对策拟订 对策实施与对策实施与成果成果 效果确认效果确认 检讨改进检讨改进 成果发表成果发表 计划进度表计划进度表门诊药房调剂差错检查表门诊药房调剂差错检查表缺失项目错误数数量错误多发少发漏发（饮片中的颗粒漏发）品名项错误包装相似品名相似产地不同规格不同剂型不同标签错误用法用量写错/贴错未审核漏贴药品错位饮片串斗药品摆放位置经常变动药品品种变更率高拆零药品串格，包装盒不完
8、整药品摆放混放药剂人员问题身体精神状况不佳由于人员不够而导致的超负荷工作药剂人员习惯性拿药药剂人员不专心，责任心不强药剂人员专业素质不高，未审核出配伍禁忌处方，没有及时审核发现问题流程不规范，未实行核对制度外界因素患者催促，交流障碍，咨询频繁,环境嘈杂电脑系统缓慢，退药频率高患者注意力不集中导致听错，少拿，错拿院内人员自行出入药房频繁（借药，还药等），电话打扰药房布局不合理改善前改善前改善后改善后现况把握（改善前）现况把握（改善前）-结果结果 本次品管圈项目在现况把握阶段利用检查表收集了2015年9月10日至10月10日的检查数据。总错误件数：206件，平均每周发生 51.5件，统计结果如下：
9、西药房中药房缺失项目错误数错误数合计每周期平均次数累计百分比（%）数量错误65671323364.08 品名项错误250256.25 76.21 标签错误 1111225.50 86.89 药品错误012123.00 92.72 药剂人员问题83112.75 98.06 外界因素3141.00 100.00 合计11294206柏拉图（改善前)根据80/20法则，数量错误和品项错误,标签错误是导致差错的主要原因（86.89），所以我们将本次改善的重点定为“减少药品数量错误”和“减少药品品项，标签错改善前每周差错率为：改善前每周差错率为：51.75件件目标值设定目标值设定=25.875件件/周周
10、改善幅度改善幅度=50%目标设定目标设定方法方法 人员人员环境环境材料材料药剂人员人员流动性大人员流动性大工作疲劳，凭印工作疲劳，凭印象习惯性拿药象习惯性拿药一品双规字迹潦草临床医生随意退药打印机卡纸插队干扰退药频繁患者名称相近空间布局不合理包装相似包装相似临时用药无定位同厂家不同药品用法用量不规范用法用量不规范易混淆的药品易混淆的药品无明显标识无明显标识外界噪声干扰预先备药不充分预先备药不充分临床经验不足临床经验不足没有严格双核对策拟对策拟定定要因分析要因分析对策方案对策方案人员流动性大定岗定责，分工明确；根据实际情况，做出人员调整工作疲劳，注意力不集中，凭印象习惯性拿药提倡早睡早起等良好的
11、生活习惯，并规定窗口不得玩手机，定期整理药柜，并且有专人负责相应的药柜药剂人员临床经验不足，对药品配伍禁忌不敏感多方式定期学习药品临床知识，并联系实际，归纳常见注射药品溶媒情况易混淆的药品及包装相似药品无明显标识贴醒目标识，便于区分；加强相似药品的管理，定位放置预先备药不充分，导致繁忙中出错领药时，全面查看各药柜，并结合电脑库存及用量情况用法用量不规范定期学习药品说明书，规范药品用法用量改善前：贵重药品柜里去甲肾上改善前：贵重药品柜里去甲肾上 腺素与肾上腺素摆放腺素与肾上腺素摆放改善前：改善前：冰箱里药品的摆放改善前：改善前：中医楼西药房改善前：改善前：中药房改善前后改善前后改善前后改善前后高
12、危药品高危药品柜改善前柜改善前后后改善后：改善后：中药房 本次品管圈项目在现况把握改善后阶段利用检查表收集了2016年1月1日至1月29日的检查数据。总错误件数：82件，平均每周发生 20.5件，统计结果如下：西药房中药房缺失项目错误数错误数合计每周期平均次数累计百分比（%）数量错误35235814.570.73 品名项错误1010.25 71.95 标签错误 120123.00 86.59 药品错误38112.75 100.00 药剂人员问题0000.00 100.00 外界因素0000.00 100.00 合计513182效果确认-改善前后数据对比总差错件数总差错件数/周周降幅降幅60.2
13、%数量错误总数数量错误总数降幅降幅56.2%改善后-改善前目标值-改善前目标达标率=100%=25.875-51.7520.50-51.75=120.77%100%目标达标率目标达标率雷雷 达达 图图（无形成果（无形成果）活动项目活动项目优点优点缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向主题选定主题选定充分结合实际情况选定了目前急需解决的问题作为这次品管圈的主题以后可以从日常工作中的多个环节来考虑，同时采用多种协助方法活动计划拟定活动计划拟定分阶段，每个阶段都由圈员分工合作完成，极大提高了圈员之间的合作性以及积极性计划与实际执行的情况不完全一致，应该拟定更贴实际，便于执行的计划现况把握现况把握能登记
14、平时工作中的差错情况，作好记录，并寻求解决方法差错登记缺乏主动性，需反复强调，希望能坚持差错登记目标确定目标确定能根据圈员的实际能力设定明确目标希望大家共同努力，实现目标，有更高的挑战解析解析对发生差错的各环节均有细致的考虑，强调工作细节，实施可执行的对策发生差错的主观与客观的因素众多，认识不足。需要加强分析问题，解析问题的能力对策拟定对策拟定圈员集思广益，对策的针对性强有些对策关乎于硬件设施，或是其他部门的参与，导致实际实施有一定的难度对策实施与检讨对策实施与检讨对于选定的对策，圈员们能够认真的参与与实施对策没有分几段进行，都是同时实施，不能确定哪个对策的最佳性效果确认效果确认根据数据的显示
15、，设定的目标达成巩固现有效果，并持续圈会运作情形圈会运作情形大家利用外余时间，积极参与品管圈的讨论，每次都气氛活跃，讨论愉快圈会的形式单一，参会人员单一，需要多样化残留问题残留问题电脑操作系统等硬件设施，需要其他科室的参与 检检 讨讨 与与 改改 进进QC小组概述QCQC小组概述小组概述小小QCQC组组概概念念经营战略经营战略方针目标方针目标存在问题存在问题 目的：目的：改进质量改进质量 降低消耗降低消耗 提高人的素质提高人的素质 提高经济效益提高经济效益质量管理理论和方法质量管理理论和方法特特点点 明显的自主性明显的自主性 广泛的群众性广泛的群众性 高度的民主性高度的民主性 严密的科学性严密
16、的科学性QCQC小组小组明显的自主性：员工自愿参加，实行自主管理，自我教育，互相启发，共同提高广泛的群众性：没有约束，各层人物都可以参加。高度的民主性：不分职务、学历高低，平等开展活动，各抒己见，集思广益，以保证既定目标的实现。严密的科学性：有科学的程序和完成的方法、工具，不是想当然，拍脑袋解决问题。、有利于开发智力资源，发掘人的潜能，提高人的素质；、有利于预防质量问题和改进质量；、有利于实现全员参与管理；、有利于改善人与人之间的关系，增强人的团结协作精神；、有利于改善和加强管理工作，提高管理水平；、有助于提高职工的科学思维能力、组织协调能力、分析 与解决问题的能力，从而使职工岗位成才；、有利
17、于提高顾客的满意程度。1、提高员工素质，激发员工的积极性和创造性。2、改进质量，降低消耗，提高经济效益。3、建立文明的、心情舒畅的生产、服务、工作现场。什么是什么是QC?QC?QC的全称是(QUALITY CONTROL)，是在生产或工作岗位上从事各种劳动的职工，围绕企业的经营战略、方针目标和现场存在的问题，以改进质量、降低消耗，提高人的素质和经济效益为目的的组织起来，运用质量管理的理论和方法开展活动的小组。QC小组是企业中群众性质量管理活动的一种的有效组织形式，是职工参加企业民主管理的经验同现代科学管理方法相结合的产物。按照西方的说法，它的学名应该叫“质量圈”（qulity circle），
18、起源于美国，50年代传到日本，80年代在北美和欧洲流行一时，曾被认为是日本企业低成本高质量的一种技术。1962年，日本首创了质量管理小组（QC小组），并把广泛开展QC小组活动作为全面质量管理的一项重要工作。之后，在中国、韩国、泰国等70多个国家和地区也开展了这一活动。1997年3月20日，由国家经贸委、财政部、中华全国总工会、共青团中央、中国科协、中国质量管理协会联合颁发的印发关于推进企业质量管理小组活动意见的通知中指出，质量管理小组（QualityControlCircle，简称QCC，中文简称QC小组中国的小组活动中国的小组活动19751975年以前年以前:已开始学习已开始学习QCQC七工
19、具（七工具（检查表、层别法、柏拉图、因果图、散布图、直方图、控制图）19761976年年:开始开始QCQC小组活动式活动小组活动式活动(清河毛纺厂清河毛纺厂)。19781978年：全国推行年：全国推行TQCTQC、9 9月北京内燃机总厂诞生中国第一个月北京内燃机总厂诞生中国第一个QC QC 小组、同年小组、同年1212月召开了成果发布会。月召开了成果发布会。19781978年年20032003年：中质协联合总工会、团中央、中国科协等已举年：中质协联合总工会、团中央、中国科协等已举 办办2525届届QCQC小组成果发表会。并且每年派人参加国际小组成果发表会。并且每年派人参加国际QC QC 小组成
20、果发表会。小组成果发表会。19971997年：北京成功举办了国际年：北京成功举办了国际QCQC小组成果发表会。小组成果发表会。20032003年：已累计注册年：已累计注册QCQC小组小组21232123万个、创经济效益万个、创经济效益35843584亿元。亿元。历历史史美国美国世界性潮流世界性潮流日本日本北美北美欧洲欧洲中国中国等等7070多个国家多个国家和地区和地区历历史史世界的小组活动世界的小组活动创造性创造性自主性自主性全社会性全社会性1、抓好、抓好QC小组的质量教育。小组的质量教育。2、制定小组活动计划，按计划组织好小组活动。、制定小组活动计划，按计划组织好小组活动。3、做好、做好QC
21、小组的日常管理工作。小组的日常管理工作。1、是推行全面质量管理的热心人。、是推行全面质量管理的热心人。2、业务知识丰富。、业务知识丰富。3、具有一定的组织能力。、具有一定的组织能力。1、根据、根据QC小组活动计划安排按时参加活动小组活动计划安排按时参加活动 并积极发挥自己的聪明才智和特长。并积极发挥自己的聪明才智和特长。2、按时完成小组分配的任务。、按时完成小组分配的任务。3、不满足当好本组的组员，成为企业改进的积极分子。、不满足当好本组的组员，成为企业改进的积极分子。组建的原则组建的原则自愿参加、上下结合自愿参加、上下结合实事求是、灵活多样实事求是、灵活多样（一）自下而上的组建程序（一）自下
22、而上的组建程序（二）自上而下的组建程序（二）自上而下的组建程序（三）上下结合的组建程序（三）上下结合的组建程序（四）小组人数：（四）小组人数：3 10 3 10 人为宜人为宜（一）注册登记表由企业（一）注册登记表由企业QCQC小组活动主管部门负责发放，登记编号和小组活动主管部门负责发放，登记编号和 统一保管统一保管（二）期间：每年要进行一次重新登记（是否存在、有什么变动？）（二）期间：每年要进行一次重新登记（是否存在、有什么变动？）QCQC小组的注册每年进行一次。而活动课题的注册登记，则应是每选小组的注册每年进行一次。而活动课题的注册登记，则应是每选定一个活动课题，在活动前都要进行课题的注册登
23、记，二者不可混淆。定一个活动课题，在活动前都要进行课题的注册登记，二者不可混淆。组 建 程 序注 册 登 记小组名：小组名：表现小组成员的期待、希望、抱负、理想的名字如表现小组成员的期待、希望、抱负、理想的名字如“挑战挑战”表现现场名称或特征的名字：如表现现场名称或特征的名字：如“财务财务OAOA”表现小组成员特征的名字如表现小组成员特征的名字如“有骨气的男子汉有骨气的男子汉”。（1）可从学习开始，每周活动一次（可从学习开始，每周活动一次（QCQC知识知识QCQC七工具七工具QCQC小组活动的意义）小组活动的意义）（2 2）在学习的基础上，共同议论身边存在的问题）在学习的基础上，共同议论身边存
24、在的问题（3 3）注意争取上司和）注意争取上司和QCQC事务局的帮助事务局的帮助（4 4）分工明确，人人有事干）分工明确，人人有事干QC 小 组 的 命 名QC 小 组 成 立 注 意 事 项一一.提高职工素质提高职工素质,激发职工的积极性和创造性激发职工的积极性和创造性二二.改进质量改进质量,降低消耗降低消耗,提高经济效益提高经济效益三三.建立文明的、心情舒畅的生产、服务、工作现场建立文明的、心情舒畅的生产、服务、工作现场（马斯洛的需要层次图）生理需要：空气、水、食物、住所等生理需要：空气、水、食物、住所等安全与保障安全与保障爱与归属爱与归属自我尊重自我尊重有价值有价值对他人尊重对他人尊重自
25、我满足自我满足发展需要基本需要 （PDCA循环：美国统计学家戴明博士提出）循环：美国统计学家戴明博士提出）1、选择课题、选择课题 2、现状调查、现状调查 P 3、设定目标、设定目标 Plan （计划）（计划）4、分析原因、分析原因 5、确定主因、确定主因 6、制定对策、制定对策 D Do （执行）（执行）7、对策实施、对策实施 C Check（检查）（检查）8、检查效果、检查效果 目标达到目标达到 目标未达到目标未达到 A 9、巩固措施、巩固措施 Action（处理）（处理）10、总结和下一步打算、总结和下一步打算 QCQC小组活动的程序小组活动的程序现场型现场型管理型管理型攻关型攻关型服务型
26、服务型QC小组的课题类型 以班组和工序现场的操作工人为主题组成，以稳定工序质量，改进产品以班组和工序现场的操作工人为主题组成，以稳定工序质量，改进产品质量，降低消耗，改善生产环境为目的，活动的范围主要是生产现场。质量，降低消耗，改善生产环境为目的，活动的范围主要是生产现场。工业企业中不是从事基本生产劳动的职工组成的工业企业中不是从事基本生产劳动的职工组成的QCQC小组，即是由工业企小组，即是由工业企业中的辅助人员和服务人员组成的业中的辅助人员和服务人员组成的QCQC小组。小组。通常是由领导干部、技术人员和操作人员三结合而组成，它以解决技术通常是由领导干部、技术人员和操作人员三结合而组成，它以解
27、决技术关键为目的，课题难度较大，活动周期较长，需投入较多的资源，通常技术效关键为目的，课题难度较大，活动周期较长，需投入较多的资源，通常技术效果显著。果显著。由管理人员组成的，以提高业务工作质量，解决管理中存在的问题，提由管理人员组成的，以提高业务工作质量，解决管理中存在的问题，提高管理水平为目的。高管理水平为目的。就是就是QCQC小组成员运用新的思维方式、创新的方法，开发新产小组成员运用新的思维方式、创新的方法，开发新产品（项目服务）、新工具、新方法，实现预期目标的课题。品（项目服务）、新工具、新方法，实现预期目标的课题。1 1、选择课题、选择课题2 2、设定目标、设定目标3 3、提出各种方
28、案并确定最佳方案、提出各种方案并确定最佳方案4 4、制定对策表、制定对策表5 5、按对策表实施、按对策表实施6 6、效果确认、效果确认7 7、标准化、标准化8 8、总结和今后打算、总结和今后打算1、选择课题2、现状调查3、设定目标4、分析原因5、确定主要原因6、制定对策7、按对策实施8、检查效果9、制定巩固措施10、总结和下一步打算PACDP PD DC CA A提出各种方案，并确定最佳方案提出各种方案，并确定最佳方案 这一步是“创新型”课题活动关键的一步，关系到创新型能否取得成功。这一步应该注意以下几个问题：1、由于是一种创新型的活动，是过去所没有过的，因此，要达到预定的 目标，就必须让QC小组全体成员用创造性思维，借助“头脑风暴 法”，相互启发，深入思考，把可能达到预定目标的各种途径（方案)都充分的提出来。2、在大家提出的各种想法的基础上，运用亲和图进行整理，形成若干个 相对独立的方案。3、QC小组全体成员要对这些方案逐个进行综合分析论证，做出评价，取 得综合评价值，确保评价的准确性。4、在对各个方案进行综合分析、评价的基础上，通过各方案的比较，选 出最佳方案（即准备实施的方案）。谢谢谢谢1：组建QC小组的目的？2：QC小组的组建原则？3：QC小组的作用（至少3条）？
