1、长江航运总医院长江航运总医院 药学科药学科 吴方建吴方建临床药师的临床教学1临床药师的临床教学2现代药学发展的要求现代药学发展的要求n传统药学：药品的配置、采购、管理。传统药学：药品的配置、采购、管理。n临床服务：为临床治疗提供多种服务。临床服务：为临床治疗提供多种服务。n药学服务：直接为病人提供全方位的药药学服务：直接为病人提供全方位的药学服务。学服务。现代制药工业和临床医学的发展现代制药工业和临床医学的发展未来发展趋势未来发展趋势临床药学发展的推力临床药学发展的推力临床药师的临床教学3临床治疗学发展的要求临床治疗学发展的要求临床医学的发展导致治疗日趋复杂化临床医学的发展导致治疗日趋复杂化n
2、老年老年n危重危重n器官功能障碍器官功能障碍n多种伴发疾病多种伴发疾病n治疗药物的发展治疗药物的发展临床药学发展的引力临床药学发展的引力临床药师的临床教学4国家对临床药学的要求国家对临床药学的要求临床药师的临床教学5临床药师的临床教学6工作探索工作探索n1998年起临床药师定点长期深入病房工作。年起临床药师定点长期深入病房工作。听查房听查房 参与讨论参与讨论 提供服务提供服务n2003年起多位临床药师进入临床参加复杂年起多位临床药师进入临床参加复杂病人治疗方案的制定，并提供广泛的药物咨病人治疗方案的制定，并提供广泛的药物咨询服务。询服务。临床药师的临床教学7体会：体会：临床与非临床药学服务的区
3、别临床与非临床药学服务的区别临床药学服务临床药学服务非临床药学服务非临床药学服务工作内容工作内容参加临床药物治疗参加临床药物治疗调配处方调配处方临床药物信息服务临床药物信息服务药品采购药品采购临床药动学服务临床药动学服务账目管理账目管理介绍药品处方集介绍药品处方集需要的专业知需要的专业知识识生物学、药物治疗生物学、药物治疗学、临床知识学、临床知识药理学、化学药理学、化学与医生护士的与医生护士的关系关系紧密联系紧密联系接触有限接触有限工作地点工作地点临床区域临床区域药房药房临床药师的临床教学8体会：体会：临床药师工作的特点临床药师工作的特点n定位在病房参加临床治疗工作。定位在病房参加临床治疗工作
4、。n与临床医师、护士组成团队。与临床医师、护士组成团队。n工作目的在于提供最优化的用药方案，降工作目的在于提供最优化的用药方案，降低治疗费用。低治疗费用。n工作范围还包括用药信息反馈、药学咨询、工作范围还包括用药信息反馈、药学咨询、药动学监测等。药动学监测等。临床药师的临床教学9体会：体会：转变过程中急需培养的能力转变过程中急需培养的能力n临床实践技能：诊断、治疗临床实践技能：诊断、治疗n临床工作能力：决断能力、交流能力、临床工作能力：决断能力、交流能力、团队协作能力、综合能力团队协作能力、综合能力n信息检索能力信息检索能力n药学文案书写能力药学文案书写能力n积极应对转变的态度积极应对转变的态
5、度临床药师的临床教学10体会：体会：需要学习的课程需要学习的课程n内科学内科学n诊断学诊断学n临床（药物）流行病学临床（药物）流行病学n药物治疗学药物治疗学n医疗文书医疗文书n药物动力学药物动力学 n药物经济学药物经济学 n临床检验指标及意义临床检验指标及意义n临床药师的临床教学11临床药师的临床教学12概述概述n目标：药师由药房真正进入病房目标：药师由药房真正进入病房 （为药服务（为药服务 为人服务）为人服务）n方法：理论学习加临床实践、自学与方法：理论学习加临床实践、自学与 教学相结合教学相结合n标志：养成临床药师必需的技能标志：养成临床药师必需的技能临床药师的临床教学13难点难点：时间短
6、、任务重时间短、任务重n课程繁多，无从下手课程繁多，无从下手n理论学习与临床实践有一定的冲突理论学习与临床实践有一定的冲突n临床工作中进入状态需要一定时间临床工作中进入状态需要一定时间n对学习后能否立即开展工作有一定顾虑对学习后能否立即开展工作有一定顾虑n有带教能力的临床药师数量有限有带教能力的临床药师数量有限临床药师的临床教学14解决方法解决方法n以临床教学为核心安排教学内容以临床教学为核心安排教学内容 （基础弱、自学困难）（基础弱、自学困难）n重点多创造、利用好临床实践的机会重点多创造、利用好临床实践的机会n不求全部灌输、抓住能力培养不求全部灌输、抓住能力培养n在挑选有经验的临床医师帮助带
7、教在挑选有经验的临床医师帮助带教临床药师的临床教学15临床药师的临床教学16呼吸内科的教学组织呼吸内科的教学组织呼吸内科的疾病特点：呼吸内科的疾病特点：n高龄高龄n脏器衰竭脏器衰竭n合并症多合并症多n感染性疾病多感染性疾病多n病人症状、体征多，变化快病人症状、体征多，变化快临床药师的临床教学17常见疾病常见疾病nCOPD、哮喘等气道疾病、哮喘等气道疾病n呼吸衰竭呼吸衰竭n呼吸道感染呼吸道感染n肺部肿瘤肺部肿瘤n免疫性疾病免疫性疾病n机械通气、全身支持机械通气、全身支持临床药师的临床教学18n典型病人系统讲典型病人系统讲n复杂病人选择重点讲复杂病人选择重点讲n鼓励学生主动讲鼓励学生主动讲n特殊药
8、物不作全面要求特殊药物不作全面要求组织方式组织方式临床药师的临床教学19组织方式组织方式n典型病人系统讲典型病人系统讲 选取典型病人系统讲解临床诊断选取典型病人系统讲解临床诊断和治疗，重点帮助了解常见症状和体和治疗，重点帮助了解常见症状和体征，以及治疗原则。征，以及治疗原则。临床药师的临床教学20病例病例n 男性，男性，69岁，岁，COPD病史病史20年，气急年，气急加重加重5天入院。天入院。n 体检：桶状胸，呼吸音减弱，双肺散在体检：桶状胸，呼吸音减弱，双肺散在哮鸣音，肺底闻及湿罗音，颈静脉充盈，哮鸣音，肺底闻及湿罗音，颈静脉充盈，双下肢轻度水肿。双下肢轻度水肿。n 动脉血气：动脉血气：pH
9、7.30,PCO267mmHg,PO264mmHg,BE7.1mmol/L（吸氧（吸氧1L/min）临床药师的临床教学21分析分析n诊断：诊断：COPD急性发作，肺心病，右心衰急性发作，肺心病，右心衰n诱因：诱因：呼吸道感染呼吸道感染n主要矛盾：主要矛盾：小气道狭窄，通气功能障碍小气道狭窄，通气功能障碍n合并问题：合并问题：分泌物引流障碍，呼吸衰竭，右分泌物引流障碍，呼吸衰竭，右心功能不全心功能不全n潜在问题：潜在问题：水电解质紊乱，呼吸肌疲劳，胃水电解质紊乱，呼吸肌疲劳，胃肠道功能紊乱，营养状态肠道功能紊乱，营养状态临床药师的临床教学22治疗原则治疗原则n针对病因：针对病因：目前无特效治疗方
10、法，但可通过皮质目前无特效治疗方法，但可通过皮质激素和解痉药物减轻气道水肿和痉挛，部分改善通激素和解痉药物减轻气道水肿和痉挛，部分改善通气。气。n针对诱因：针对诱因：明确感染原，病毒？细菌？真菌？选明确感染原，病毒？细菌？真菌？选用抗感染药物。用抗感染药物。n解除合并问题：解除合并问题：适当补充液体，祛痰，氧疗，兴适当补充液体，祛痰，氧疗，兴奋呼吸，利尿，强心。奋呼吸，利尿，强心。n关注潜在问题：关注潜在问题：尽快明确，治疗中随时观察。尽快明确，治疗中随时观察。临床药师的临床教学23治疗药物选择治疗药物选择n皮质激素：皮质激素：剂量，全身和局部，调整方法。剂量，全身和局部，调整方法。n解痉药物
11、：解痉药物：口服和吸入，吸入装置的使用。口服和吸入，吸入装置的使用。n抗感染药物：抗感染药物：经验性用药，根据培养调整，二经验性用药，根据培养调整，二重感染，疗程。重感染，疗程。n调整水电：调整水电：补液的量，利尿剂使用的注意事项，补液的量，利尿剂使用的注意事项，体液负荷的观察，电解质调整。体液负荷的观察，电解质调整。n强心药物、呼吸兴奋剂的使用，等。强心药物、呼吸兴奋剂的使用，等。临床药师的临床教学24自学自学n各种药物的副反应及如何观察。各种药物的副反应及如何观察。n各药物间的相互关系及药代、药动学的各药物间的相互关系及药代、药动学的影响。影响。n患者的用药宣教。患者的用药宣教。临床药师的
12、临床教学25培养能力培养能力n诊断学知识诊断学知识n围绕核心问题展开分析的临床思维围绕核心问题展开分析的临床思维n充分关注患者全身情况的工作习惯充分关注患者全身情况的工作习惯n综合、妥协能力综合、妥协能力n预见能力预见能力临床药师的临床教学26n复杂病人拎重点复杂病人拎重点 结合高龄和危重病人重点讲解药结合高龄和危重病人重点讲解药物的选择和具体使用中的注意事项。物的选择和具体使用中的注意事项。组织方式组织方式临床药师的临床教学27病例病例n 男性，男性，49岁，多囊肾，多囊肝，肾衰，岁，多囊肾，多囊肝，肾衰，肾移植术后肾移植术后3月，发热月，发热1周，气急周，气急3天。天。n 体检：呼吸频率体
13、检：呼吸频率35次次/分，双下肺湿罗分，双下肺湿罗音，体温音，体温38.7。n 动脉血气：动脉血气：pH7.50,PCO227mmHg,PO264mmHg,BE-6.8mmol/L（吸氧（吸氧80%）n 胸片：双下肺片状渗出阴影。胸片：双下肺片状渗出阴影。临床药师的临床教学28特点特点n诊断明确：诊断明确：肾移植术后，肺部感染，急性呼肾移植术后，肺部感染，急性呼衰衰n主要矛盾突出：主要矛盾突出：肺部感染，急性呼衰肺部感染，急性呼衰n治疗复杂：治疗复杂：病情危重、发展快、变化快，涉病情危重、发展快、变化快，涉及机械通气，免疫抑制剂、皮质激素的使用，及机械通气，免疫抑制剂、皮质激素的使用，抗感染方
14、向的选择，肾功能不全，可能存在潜抗感染方向的选择，肾功能不全，可能存在潜在肝功能不全，长期慢性肾衰可能伴有其它脏在肝功能不全，长期慢性肾衰可能伴有其它脏器的功能损害。器的功能损害。临床药师的临床教学29要求临床药师重点关注要求临床药师重点关注n环孢素浓度的监控和调整n肾功能不全时药物剂量的调整n不同药物在肝肾代谢通路的影响临床药师的临床教学30组织方式组织方式n鼓励学生主动讲鼓励学生主动讲 定期挑选合并用药较复杂的患者，定期挑选合并用药较复杂的患者，由学生提前充分准备后组织病例讨论，由学生提前充分准备后组织病例讨论，讲解药物治疗的注意事项和各药间的相讲解药物治疗的注意事项和各药间的相互作用，并
15、讲评。互作用，并讲评。临床药师的临床教学31病例病例n 女性，女性，67岁，急性重症胰腺炎岁，急性重症胰腺炎4天，气天，气急急36小时。小时。n 体检：呼吸体检：呼吸30次次/分，双下肺呼吸音消分，双下肺呼吸音消失，未闻干湿罗音，腹胀，压痛。失，未闻干湿罗音，腹胀，压痛。n 胸部胸部CT：双下肺实变，双侧少量胸腔积：双下肺实变，双侧少量胸腔积液。液。n 动脉血气：动脉血气：pH7.47,PCO223mmHg,PO256mmHg,BE-12.5mmol/Ln 诊断：急性重症胰腺炎合并诊断：急性重症胰腺炎合并ARDS临床药师的临床教学32治疗原则治疗原则n机械通气机械通气n持续床旁血液滤过持续床旁
16、血液滤过n抑制胰腺分泌、全身抗炎抑制胰腺分泌、全身抗炎n促进胃肠道功能恢复促进胃肠道功能恢复n静脉营养静脉营养n保护肝肾功能保护肝肾功能n预防性使用抗生素预防性使用抗生素临床药师的临床教学33讨论讨论n目前所有药物的使用是否规范及治疗方目前所有药物的使用是否规范及治疗方案中多个药物之间的相互作用，是否要案中多个药物之间的相互作用，是否要对方案进行相应调整。对方案进行相应调整。nCRRT对药物代谢的影响。对药物代谢的影响。n重症胰腺炎预防性使用抗生素的选择。重症胰腺炎预防性使用抗生素的选择。n肠外营养制剂的使用及注意事项。肠外营养制剂的使用及注意事项。临床药师的临床教学34n特殊药物不作全面要求
17、特殊药物不作全面要求 对感染性疾病，结合培养等微生物对感染性疾病，结合培养等微生物学知识，了解抗感染治疗的基本原则，学知识，了解抗感染治疗的基本原则，但重点要求学生掌握抗感染药物的不良但重点要求学生掌握抗感染药物的不良反应和相互作用。反应和相互作用。组织方式组织方式临床药师的临床教学35学习药物学习药物n皮质激素的使用和不良反应的观察皮质激素的使用和不良反应的观察n抗感染药物的经验性选择和调整抗感染药物的经验性选择和调整n止咳、祛痰药物的选择止咳、祛痰药物的选择n脏器功能障碍时的药物选择和调整脏器功能障碍时的药物选择和调整n肠内、外营养支持肠内、外营养支持n呼吸兴奋剂的使用呼吸兴奋剂的使用n部
18、分化疗药物的使用部分化疗药物的使用临床药师的临床教学36体会体会n教学重点始终围绕药物治疗学。教学重点始终围绕药物治疗学。n可以将已有的药学知识立即在临床发挥作用。可以将已有的药学知识立即在临床发挥作用。n结合实践开展教学效果好、效率高。结合实践开展教学效果好、效率高。n通过良好的组织，复杂的病人也可以为初学者提通过良好的组织，复杂的病人也可以为初学者提供很好的学习、锻炼机会。供很好的学习、锻炼机会。n病例讨论的形式能达到非常好的效果，尤其要做病例讨论的形式能达到非常好的效果，尤其要做好讨论后的讲评。好讨论后的讲评。n掌握必要的诊断学技能是临床药师开展临床工作掌握必要的诊断学技能是临床药师开展
19、临床工作的必要条件。的必要条件。临床药师的临床教学37临床药师的临床教学38n 临床药学服务强调为人服务，而诊断临床药学服务强调为人服务，而诊断学技能是临床工作者与病人沟通交流的纽学技能是临床工作者与病人沟通交流的纽带。加强诊断学教学是提高临床药师教学带。加强诊断学教学是提高临床药师教学质量的关键环节。质量的关键环节。临床药师的临床教学39n 希望能够延长教学时间，保证教学希望能够延长教学时间，保证教学质量。同时对临床药师的培训经历给予质量。同时对临床药师的培训经历给予一定形式的认可。一定形式的认可。n 逐步将临床药师的培训工作由医师交逐步将临床药师的培训工作由医师交还临床药师，以保证教学的规范化和标还临床药师，以保证教学的规范化和标准化。准化。临床药师的临床教学40临床药师的临床教学41
