1、糖尿病临床药物治疗学糖尿病1 糖尿病的定义糖尿病的定义是一种以是一种以高血糖高血糖为特征的常见为特征的常见内分泌代谢内分泌代谢性疾病性疾病 高血糖高血糖：是胰岛素分泌的缺陷或是胰岛素分泌的缺陷或/和其生物效应降低和其生物效应降低（胰岛素抵抗）所（胰岛素抵抗）所致致 显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻 内分泌及代谢性疾病：是因内分泌腺体异常、激素的内分泌及代谢性疾病：是因内分泌腺体异常、激素的分泌异常、靶细胞对激素的反应异常等引起的疾病分泌异常、靶细胞对激素的反应异常等引起的疾病临床药物治疗学糖尿病2病因、分类和发病机制病因、分类和发病机制病
2、因：病因：主要由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛主要由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素抵抗（素抵抗（IR,IR,靶细胞对胰岛素的反应性降低）靶细胞对胰岛素的反应性降低）引起。引起。分类：分类：1 1型糖尿病（型糖尿病（IDDMIDDM）2 2型糖尿病（型糖尿病（NIDDMNIDDM）妊娠糖尿病妊娠糖尿病 特殊型糖尿病特殊型糖尿病临床药物治疗学糖尿病3环境因素环境因素遗传因素遗传因素免疫紊乱免疫紊乱HLA基因基因-DR3和和DR4病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂某些食物、化学制剂胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B细胞进
3、行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1 1型糖尿病型糖尿病临床药物治疗学糖尿病4 2 2型糖尿病型糖尿病遗传遗传环境环境2型糖尿病型糖尿病正正 常常胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病基因糖尿病基因糖尿病相关基因糖尿病相关基因肥胖肥胖饮食饮食活动活动年龄年龄(岁岁)2030405060临床药物治疗学糖尿病5诊断标准和临床表现诊断标准和临床表现 1 1诊断标准诊断标准空腹血糖空腹血糖4.44.4 6.1mmol/L(806.1mmol/L(80 110mg/dl)110mg/dl)正常正常 7mmol/L(126mg/dl)7mmol/L(126mg/d
4、l)糖尿病糖尿病 6.1 6.1 7.0mmol/L IFG(7.0mmol/L IFG(空腹血糖调节受损空腹血糖调节受损)餐后餐后2 2小时血糖小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)7.8mmol/L(140mg/dl)正常正常 7.87.8 11.1mmol/L IGT(11.1mmol/L IGT(糖耐量减低糖耐量减低)餐后（或口服葡萄糖耐量试验，餐后（或口服葡萄糖耐量试验，OGTTOGTT）2 2小时血糖小时血糖或或随机血糖随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病糖尿病 临床药物治疗学糖尿病6 葡萄糖调节受损（葡萄糖调节受损
5、（IGRIGR）是指介于正常血糖和糖尿病之间的一种状态，也称糖尿病前期。空腹血糖调节受损（IFG）糖耐量减低（IGT）IFG和IGT兼有临床药物治疗学糖尿病7美国糖尿病学会（ADA）推荐将糖化血红蛋白(HbAlc)作为新的诊断指标。优点：优点：降低漏诊患者的数量降低漏诊患者的数量 鉴别糖尿病前期患者鉴别糖尿病前期患者 诊断标准：诊断标准：HbAlc5.7%6.4%HbAlc5.7%6.4%糖尿病前期糖尿病前期 6.5%6.5%已患糖尿病已患糖尿病临床药物治疗学糖尿病82 2糖尿病及其急性并发症的临床表现糖尿病及其急性并发症的临床表现临床药物治疗学糖尿病9临床药物治疗学糖尿病103 3糖尿病慢性
6、并发症的临床表现糖尿病慢性并发症的临床表现3 3糖尿病慢性并发症的临床表现糖尿病慢性并发症的临床表现临床药物治疗学糖尿病11治疗原则治疗原则 治疗目标：治疗目标：使血糖在全部时间内维持在正常范围 使物质代谢恢复正常 糖尿病现代治疗的糖尿病现代治疗的5 5个要点：个要点：糖尿病糖尿病教育教育血糖血糖监测监测药物药物治疗治疗运动运动疗法疗法饮食饮食控制控制临床药物治疗学糖尿病12药物治疗药物治疗胰岛素胰岛素 糖尿病治疗药物糖尿病治疗药物口服降血糖药口服降血糖药胰岛素增敏剂胰岛素促分泌剂-葡萄糖苷酶抑制剂临床药物治疗学糖尿病13胰岛素胰岛素 作用作用 调节糖代谢 调节脂肪代谢 调节蛋白质代谢 胰岛素
7、可促进钾离子从细胞外液进入细胞内临床药物治疗学糖尿病14 分类分类按来源：按来源：动物胰岛素动物胰岛素 人胰岛素人胰岛素 胰岛素类似物胰岛素类似物按药效时间：按药效时间：超短效制剂：胰岛素类似物超短效制剂：胰岛素类似物 常规（短效）制剂：普通胰岛素常规（短效）制剂：普通胰岛素 中效制剂：低精蛋白锌胰岛素中效制剂：低精蛋白锌胰岛素 长效制剂：精蛋白新胰岛素类似物长效制剂：精蛋白新胰岛素类似物 预混：短效与中效预先混合预混：短效与中效预先混合临床药物治疗学糖尿病15胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 双胍类双胍类作用机制作用机制 抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分子分 解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；
8、延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用；增加胰岛素敏感性。临床药物治疗学糖尿病16代表药物：代表药物：二甲双胍不良反应：不良反应：腹泻、恶心、呕吐、腹胀、畏食和口腔金属味肝肾功能不全、低血容量休克和心衰等缺氧情况下应用易诱发乳酸性酸中毒 临床药物治疗学糖尿病17 噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZDTZD）作用机制作用机制 减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝中糖异生作用；激活PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；促进外周组织胰岛素引起CLUT4介导的葡萄糖摄取临床药物治疗学糖尿病18不良反应不良反应 水肿、贫血、头痛、头晕、乏力、恶心、乏力、恶
9、心、腹泻等，偶有体重增加和肌酸激酶升高禁忌症禁忌症 水肿和心功能级患者活动性肝病患者女性骨质疏松患者儿童对该类药物过敏者临床药物治疗学糖尿病19代表药物代表药物 曲格列酮吡咯列酮罗格列酮临床药物治疗学糖尿病20胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 磺酰脲类（磺酰脲类（SUSU）第一代：第一代：甲苯磺丁胺第二代：第二代：格列本脲格列吡嗪格列齐特格列喹酮格列美脲v适用证：适用证：v 2型糖尿病患者v不良反应不良反应：v低血糖反应v体重增加临床药物治疗学糖尿病21格列奈类格列奈类餐后血糖调节剂餐后血糖调节剂代表药物：代表药物：瑞格列奈那格列奈适用证：适用证：糖尿病肾病患者不良反应：不良反应：低血糖反应视觉异
10、常腹痛、腹泻、恶心、呕吐肝功能异常皮肤过敏临床药物治疗学糖尿病22 GLP-1GLP-1拟似剂拟似剂GLP-1GLP-1受体激动剂（艾塞那肽）受体激动剂（艾塞那肽）不良反应：不良反应：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应禁忌症：禁忌症：严重胃肠道疾病患者明显肾功能不全患者联合用药：联合用药：与二甲双胍或SU类联合应用临床药物治疗学糖尿病23DPP-DPP-抑制剂（西格列汀）抑制剂（西格列汀）不良反应：不良反应：上呼吸道感染鼻塞或流涕喉咙酸痛头痛胃部不适或腹泻联合用药：联合用药：可单独治疗也可与一种TZD类药物或二甲双胍联合用药临床药物治疗学糖尿病24 肠道葡萄糖吸收抑制剂肠道葡萄糖吸收抑制剂适应症：适
11、应症：1型糖尿病患者2型糖尿病患者联合用药：联合用药：可单用也可与其他口服降糖药或胰岛素合用不良反应：不良反应：消化道反应，如排气增加、腹泻、腹痛禁忌症：禁忌症：18岁以下的患者腹泻、胃肠道功能紊乱者临床药物治疗学糖尿病25代表药物：代表药物：阿卡波糖伏格列波糖米格列醇临床药物治疗学糖尿病261 1型糖尿病药物治疗型糖尿病药物治疗 胰岛素常规治疗（基础胰岛素或预混胰岛素）胰岛素常规治疗（基础胰岛素或预混胰岛素）胰岛素强化治疗（餐时胰岛素强化治疗（餐时+基础胰岛素）基础胰岛素）胰岛素强化治疗常见方案胰岛素强化治疗常见方案 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰岛素方案1 RI RI RI NP
12、H方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI 临床药物治疗学糖尿病27 肥胖的肥胖的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 选择能增加胰岛素敏感性的药物，如二甲双胍（起起始用药首选始用药首选）、吡咯列酮、-葡萄糖苷酶抑制剂（以餐后高血糖餐后高血糖为主要表现的患者优先选用）。非肥胖的非肥胖的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 在饮食控制和适当运动的基础上，选用SU类药物和其他各类口服降糖药。2 2型糖尿病的药物治疗型糖尿病的药物治疗临床药物治疗学糖尿病28肝功能不全时糖尿病的药物治疗肝功能不全时
13、糖尿病的药物治疗 糖尿病伴肝功能不全患者糖尿病伴肝功能不全患者 慎用全身吸收的口服降血糖药 选择胰岛素治疗，待肝功能恢复后，再改为口服药 餐后血糖增高明显者选用-葡萄糖苷酶抑制剂 糖尿病伴肾功能不全患者糖尿病伴肾功能不全患者格列喹酮 仅终末肾衰竭患者需适当减量格列奈类和噻唑烷二酮类 轻、中度肾功能不全时仍可使用双胍类药物和多数SU类药物 肾功能不全禁用餐后血糖增高明显者选用-葡萄糖苷酶抑制剂 临床药物治疗学糖尿病29老年人和儿童糖尿病的药物治疗老年人和儿童糖尿病的药物治疗 老年糖尿病患者老年糖尿病患者采取宽松治疗方案：采取宽松治疗方案：空腹血糖控制在8mmol/L以下餐后2小时血糖控制在12m
14、mol/L以下 儿童儿童1 1型糖尿病型糖尿病终身依赖外源性胰岛素替代治疗 儿童儿童2 2型糖尿病型糖尿病治疗原则：治疗原则：先用饮食和运动治疗，观察23个月，若血糖仍未达标准，可使用口服降糖药或胰岛素治疗临床药物治疗学糖尿病30妊娠时糖尿病的药物治疗妊娠时糖尿病的药物治疗 糖尿病妇女糖尿病妇女计划怀孕前，应开始接受强化胰岛素治疗，直到妊娠结束 妊娠糖尿病患者妊娠糖尿病患者应采用胰岛素治疗。选用人胰岛素短效制剂，必要时加用中效制剂，忌用口服降糖药。临床药物治疗学糖尿病31糖尿病急性并发症的药物治疗糖尿病急性并发症的药物治疗 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（1型糖尿病患者最常见的急性并发症）治
15、疗手段：治疗手段：短效胰岛素持续静脉滴注 治疗原则：治疗原则：补液控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用纠正电解质紊乱寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）临床药物治疗学糖尿病32 非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷（多见于老年2型糖尿病患者）治疗：治疗：补液 首选生理盐水补钾 纠正水、电解质紊乱临床药物治疗学糖尿病33糖尿病慢性并发症的药物治疗糖尿病慢性并发症的药物治疗 糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压药物治疗首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI,如卡托普利）和血管紧张素受体拮抗药（ARB,如氯沙坦 2 2型糖尿病合并以总胆固醇或低密度脂蛋白增高为主的脂质型糖尿病合并以总胆固醇或低密度脂蛋白
16、增高为主的脂质异常血症者异常血症者宜选用3-羟-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂（他汀类药物）以甘油三酯升高为主者以甘油三酯升高为主者可选用贝特类药物 糖尿病肾病患者糖尿病肾病患者治疗措施：适当限制蛋白质摄入量 严格控制血压 预防和治疗尿路感染临床药物治疗学糖尿病34病例分析病例分析病情介绍 患者，男，42岁，因口干、多饮、多尿1年入院。入院体查：P80次/分，R20次分，Bp 130/70mmHg。体型肥胖，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音,测空腹血糖8.0mmol/L。1.该病人最可能的诊断？2.应进一步完善哪些检查？3该病人的治疗方案？临床药物治疗学糖尿病351.诊断为2型糖尿病 诊断依据诊断依据 空腹血糖8.0mmol/L。口干、多饮、多尿年龄42岁2.HblAc水平的测定3.治疗方案控制饮食和运动治疗，同时服用二甲双胍片临床药物治疗学糖尿病36 Thank You!临床药物治疗学糖尿病37
