1、导管滑脱危险因素评估表解读 七病区 彭晓瑜年龄意识情绪活动疼痛沟通管道种类持续处于睡眠状态,但可被轻度刺激或言语唤醒,醒后能正确、简单而缓慢地回答问题,但反应迟钝,停止刺激后又可入睡。1.浅昏迷;2.深昏迷。心中烦闷不安,急躁易怒,甚则手足动作及行为举止躁动不宁的表现。321模糊嗜睡昏迷意识定向力障碍,思维和语言不连贯,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。223焦虑恐惧烦躁情绪步态不能保持平衡稳健手术当日至术后3天3221不能自主运动使用助行器术后3天内行动不稳活动肛管导管滑脱危险度分为:导管滑脱危险度分为:度、度、度、度、度度多条管道按危险度累加(如多条管道按危险度累加(如2 2条中危
2、管道为条中危管道为4 4分)分)度:评分度:评分8 8分,有发生导管滑脱的可能分,有发生导管滑脱的可能度:评分为度:评分为8-128-12分,容易发生导管滑脱分,容易发生导管滑脱度:评分度:评分1212分,随时会发生导管滑脱。分,随时会发生导管滑脱。护理措施:护理措施:评分评分8 8分:明确标识,妥善固定,保持通畅,加强宣分:明确标识,妥善固定,保持通畅,加强宣教;教;评分评分8 8分:在上述措施的基础上,挂安全标识,分:在上述措施的基础上,挂安全标识,加强巡视,床头交班,强化患者及家属的宣教,直至加强巡视,床头交班,强化患者及家属的宣教,直至掌握。掌握。管道标识不同处(床尾取消取消)评估时机
3、与记录1.1.首次置管时(输液管除外);首次置管时(输液管除外);2.2.病情变化时;病情变化时;3.3.管道数量发生增减时;管道数量发生增减时;4.4.评分评分1212分需每日评估并记录,分需每日评估并记录,1212分动态评估,分分动态评估,分 值发生变化时及时记录。值发生变化时及时记录。举例 患者,男,患者,男,8383岁,岁,5 5月月1010号在全麻下行腹腔镜号在全麻下行腹腔镜结肠癌根治术(结肠癌根治术(Dixon)Dixon),术毕返房,神志清,能正确对,术毕返房,神志清,能正确对答,疼痛能耐受,情绪稳定,沟通良好,术中带回胃答,疼痛能耐受,情绪稳定,沟通良好,术中带回胃管一根,骶前
4、引流、肛管各一根,管一根,骶前引流、肛管各一根,CVCCVC在位通畅,补在位通畅,补液中,保留导尿在位,畅,尿色清,吸氧监护。液中,保留导尿在位,畅,尿色清,吸氧监护。年龄:年龄:2 2分(分(8383岁)岁)意识:意识:0 0分(清楚)分(清楚)情绪:情绪:0 0分(稳定)分(稳定)活动:活动:3 3分分(术后当天术后当天)疼痛:疼痛:1 1分分(能耐受)能耐受)沟通:沟通:1 1分(良好)分(良好)管道种类:管道种类:8 8分(胃管、骶前引流、肛管、导尿管、分(胃管、骶前引流、肛管、导尿管、CVCCVC、输液)、输液)共共1515分分护理记录护理记录(置管当日)置管当日)护理记录(高危者护理记录(高危者12分每日评估记录)分每日评估记录)护理记录(分值变化护理记录(分值变化-动态评估)动态评估)谢谢聆听!谢谢聆听!