1、常见心电图危急值及处理常见心电图危急值及处理窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束左、右束支左、右束支 浦氏纤维浦氏纤维 心室肌细胞心室肌细胞 心脏的电冲动传播心脏的电冲动传播窦房结结间束房室结希氏束左、右束支 浦氏纤维 心电图各波段的形成与命名心电图各波段的形成与命名 心电图各波段的形成与命名q心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命构成威胁，这重的血流动力学异常甚至威胁患者生命构成威胁，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症。类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症。心电图危急值是指危及生命
2、的心电图表现，可导致严重的血流动力学q急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死q窄窄QRSQRS心动过速心动过速q宽宽QRSQRS心动过速心动过速q严重缓慢型心律失常严重缓慢型心律失常急性S T 段抬高型心肌梗死急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死急性S T 段抬高型心肌梗死重视图形比照重视图形比照STEMISTEMI心电图心电图早期诊断早期诊断IIV1IIV1无无胸胸痛痛病病症症时时胸胸痛痛发发作作时时AVFAVF重视图形比照S T E MI 心电图早期诊断I I V 1 I I V 1 无胸痛病与室速鉴别：损伤性巨与室速鉴别：损伤性巨R R波，只有心肌损伤区对应的导联呈现巨
3、波，只有心肌损伤区对应的导联呈现巨R R波，十二个导联总有呈波，十二个导联总有呈正常形态的正常形态的QRSQRS波存在。室速十二个导联均呈宽大畸形。波存在。室速十二个导联均呈宽大畸形。V2V3V5V6与室速鉴别：损伤性巨R 波，只有心肌损伤区对应的导联呈现巨R 波损伤型损伤型STST段抬高形成墓碑样改变段抬高形成墓碑样改变V4V3墓碑样墓碑样改变改变：R R波的下波的下降支与降支与抬高抬高STST段形成段形成穹窿顶，穹窿顶，R R波的波的升支与升支与T T波降支波降支平行似平行似墓碑。墓碑。损伤型S T 段抬高形成墓碑样改变V 4 V 3 墓碑样改变：R 波的下降急性心包炎急性心包炎心电图特点
4、：窦性心动过速心电图特点：窦性心动过速；除除AVRAVR导联导联STST段压低段压低，余导联弓背向下抬高。，余导联弓背向下抬高。AVR急性心包炎心电图特点：窦性心动过速；A V Rq急性急性STST段抬高型心肌梗死心电图识别后，尽早请心内科会段抬高型心肌梗死心电图识别后，尽早请心内科会诊诊 185 2352 2021 185 2352 2021；q在没有禁忌的情况下，尽早再灌注治疗。在没有禁忌的情况下，尽早再灌注治疗。急性S T 段抬高型心肌梗死心电图识别后，尽早请心内科会诊 1 8房性心动过速房性心动过速 窄窄QRS心动过速心动过速房性心动过速 窄Q R S 心动过速房性心动过速房性心动过速
5、q心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性呈阵发性或持续性q常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍及各种代谢障碍q心电图特点：心电图特点：1 1、发作前或发作结束后可见窦性、发作前或发作结束后可见窦性P P波。波。2 2、提早出现的房性、提早出现的房性P P波，连续三次以上；心房率为波，连续三次以上；心房率为150150200200次次/分。分。q处理：优先处理原发病；处理：优先处理原发病；受体阻滞剂；洋地黄类；胺碘受体阻滞剂；洋地黄类；胺碘酮；地尔硫卓；
6、普罗帕酮；酮；地尔硫卓；普罗帕酮；RFCARFCA射频射频房性心动过速心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q是一类以折返为发生机制的心律失常的总称是一类以折返为发生机制的心律失常的总称q根据折返的部位分为根据折返的部位分为4 4种，其中后二者占种，其中后二者占90%90%以上以上q 窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速q 心房内折返性心动过速心房内折返性心动过速q 房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速AVNRTAVNRTq 房室折返性内心动过速房室折返性内心动过速AVRTAVRT阵发性室上性心动过速是一类以折返为发生机制的心律失常
7、的总称阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q特征：特征：1.P 1.P波不明确波不明确 2.2.快速整齐的快速整齐的QRSQRS波群为室波群为室上性，频率上性，频率160160220220次次/分分阵发性室上性心动过速特征：1.P 波不明确 2.快速整阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q处理：处理：q药物腺苷，维拉药物腺苷，维拉帕米最正确，其次帕米最正确，其次洋地黄类，洋地黄类，受体受体阻滞剂，普罗帕酮阻滞剂，普罗帕酮，胺碘酮，胺碘酮q经食道心房调搏经食道心房调搏q电复律电复律qRFCARFCA阵发性室上性心动过速处理：心房扑动心房扑动q正常正常P P波消失，代之连续的锯齿状扑动波波
8、消失，代之连续的锯齿状扑动波(F(F波波)，多，多数在数在、avFavF导联清晰可见导联清晰可见qF F波间无等电线，波幅大小一致，间隔规那么，频率波间无等电线，波幅大小一致，间隔规那么，频率为为240-350240-350q 次次/分，常分，常q 以固定房室以固定房室q 比例下传，比例下传，q故心室率规那么。故心室率规那么。心房扑动正常P 波消失，代之连续的锯齿状扑动波(F 波)，多数在心房颤抖心房颤抖qP P波消失，代之大小不等、形态各异的颤抖波波消失，代之大小不等、形态各异的颤抖波f f波波qf f波频率为波频率为350-600350-600次次/分分qRRRR绝对不齐绝对不齐心房颤抖P
9、 波消失，代之大小不等、形态各异的颤抖波f 波心房颤抖心房颤抖心房颤抖房扑与房颤房扑与房颤q病因病因 阵发性：可见于无器质性心脏病阵发性：可见于无器质性心脏病q 持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺部疾病如肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺部疾病如COPDCOPD、肺栓塞、心衰、心脏手术等等、肺栓塞、心衰、心脏手术等等q处理：处理原发病及改善心功能；处理：处理原发病及改善心功能；q室率控制室率控制受体阻滞剂，地尔硫卓，洋地黄类；受体阻滞剂，地尔硫卓，洋地黄类；q转复及维持窦律胺碘酮，普罗帕酮，索他洛尔，电复转
10、复及维持窦律胺碘酮，普罗帕酮，索他洛尔，电复律；律；RFCARFCA；房扑房颤抗凝；房扑房颤抗凝CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分：华评分：华法林，达比加群，利伐沙班等，左心耳封堵法林，达比加群，利伐沙班等，左心耳封堵房扑与房颤病因 阵发性：可见于无器质性心脏病宽宽QRS波群心动过速波群心动过速q宽宽QRSQRS心动过速上常见于室性心动过速最多见心动过速上常见于室性心动过速最多见8080、室上速伴束支阻滞按室上速处理、预激综合征、室上速伴束支阻滞按室上速处理、预激综合征伴房扑房颤按房扑房颤处理、房室旁路前传等等伴房扑房颤按房扑房颤处理、房室旁路前传等等。q阵发性室性心动过速阵
11、发性室性心动过速(PVT)(PVT)：临床有突发突止的心动过速，：临床有突发突止的心动过速，临床病症取决于发作时心室率及持续时间，临床病症取决于发作时心室率及持续时间，3030秒病症不明秒病症不明显，持续显，持续3030秒以上者有心输出量减少表现包括低血压、气促秒以上者有心输出量减少表现包括低血压、气促、晕厥、少尿、出冷汗。、晕厥、少尿、出冷汗。宽Q R S 波群心动过速宽Q R S 心动过速上常见于室性心动过速最宽宽QRS波群心动过速波群心动过速宽Q R S 波群心动过速2022-9-2923宽宽QRS心动过速处理心动过速处理 第一步：五个有没有首先根据有无诱发以下情况，第一步：五个有没有首
12、先根据有无诱发以下情况，评估是稳定型还是不稳定型评估是稳定型还是不稳定型 1心衰 2血压下降或休克 3急性心肌缺血 4意识丧失或抽搐 5心室率极不稳定，反复有心室颤抖或停搏 凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽QRS心动过速，不管室性还是室上性，尽快同步直流电转复为首选。2 0 2 2/9/2 4 2 3 宽Q R S 心动过速处理 第一步：五个有没2022-9-2924宽宽QRS心动过速处理心动过速处理l第二步：三个是不是如为稳定型，进一步评估第二步：三个是不是如为稳定型，进一步评估 1既往是否有预激史 2本次发作宽QRS频率是否 240次/分 3是否可见预激波或心室律绝对不齐如果存在上述
13、特征，考虑预激合并室上速或合并房颤，首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮。2 0 2 2/9/2 4 2 4 宽Q R S 心动过速处理第二步：三个是不是2022-9-2925宽宽QRS心动过速处理心动过速处理l第三步：如为稳定型，并且不存在上述特征第三步：如为稳定型，并且不存在上述特征VereckeiVereckei方案方案2 0 2 2/9/2 4 2 5 宽Q R S 心动过速处理第三步：如为稳定型2022-9-2926 Vereckei的的aVR四步法判断标准四步法判断标准2 0 2 2/9/2 4 2 6 V e r e c k e i 的a V R 四步法判断标2022-9-2927
14、第一步：第一步：QRSQRS波起始为波起始为R R波波2 0 2 2/9/2 4 2 7 第一步：Q R S 波起始为R 波2022-9-2928第二步：第二步：QRSQRS波起始波起始r r波或波或q q波时限波时限40ms40ms2 0 2 2/9/2 4 2 8 第二步：Q R S 波起始r 波或q 波时限42022-9-2929第三步：第三步：QRSQRS波起始部位有顿挫波起始部位有顿挫2 0 2 2/9/2 4 2 9 第三步：Q R S 波起始部位有顿挫2022-9-2930第四步：第四步：Vi/VtVi/Vt值值112 0 2 2/9/2 4 3 0 第四步：V i/V t 值
15、1心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性心室率通常超过300次/分，QRS宽度、形态及振幅变化大，心肌只有杂乱电活动，没有有效的收缩和舒张，血液循环停止。房室结内折返性心动过速AVNRT度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房冲动均不以传入心室。心脏的电冲动传播可反复发作，易致昏厥，猝死。心电图各波段的形成与命名急性ST段抬高型心肌梗死TdP者根底心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。窦房结折返性心动过速存在可逆性因素如高钾、心肌炎、ACS等，植入临时起搏器，或临时泵入异丙肾上腺素或使用阿托品；阵发性室性心动过速(PVT)：临床有突发突止的心动过速，临床病
16、症取决于发作时心室率及持续时间，30秒病症不明显，持续30秒以上者有心输出量减少表现包括低血压、气促、晕厥、少尿、出冷汗。P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，q2021 AHA/ACC/HRS 2021 AHA/ACC/HRS 持续单形性室持续单形性室性心动过速指南性心动过速指南心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或2022-9-2932宽宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理q如果经过上述方案诊断为室速如果经过上述方案诊断为室速q 药物治疗：纠正电解质紊乱补钾补镁，钾药物治疗：纠正电解质紊乱补钾补镁，钾4.5mmol/L4.5mmol/L q 首选胺碘酮首选胺
17、碘酮150mg 10150mg 10分钟内静注，如需要可重复，最分钟内静注，如需要可重复，最q 大量大量2.22.2克克/24/24小时小时;利多卡因；利多卡因；受体阻滞剂艾司洛受体阻滞剂艾司洛q 尔；尼非卡兰疗效与胺碘酮相当，复律更快，显著尔；尼非卡兰疗效与胺碘酮相当，复律更快，显著q 改善短期和长期生存率。改善短期和长期生存率。q 非药物治疗：电复律；非药物治疗：电复律；RFCARFCA；ICDICD植入；临时起搏超植入；临时起搏超q 速抑制；速抑制；AMIAMI后电风暴时镇静及后电风暴时镇静及IABPIABP及及ECMOECMO支持。支持。q如为室上速伴差传：给予腺苷如为室上速伴差传：给
18、予腺苷6 61212毫克快速静注，或维毫克快速静注，或维拉帕米等。拉帕米等。2 0 2 2/9/2 4 3 2 宽Q R S 心动过速处理如果经过上述方案诊q多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，动过速特征，QRSQRS波的尖端围绕基线扭转；假设伴有波的尖端围绕基线扭转；假设伴有QTQT间期延间期延长者特称尖端扭转型室性心动过速长者特称尖端扭转型室性心动过速(TdP)(TdP)。可反复发作，易致。可反复发作，易致昏厥，猝死。昏厥，猝死。q心电图特点心电图特点 室速发作时心室率多在室速发作时心室率多在200200次
19、次/分以上，宽大分以上，宽大畸形、振幅不一的畸形、振幅不一的QRSQRS波群围绕基线不断扭转其主波的正波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现负方向，每约连续出现3-103-10个同类的波之后就会发生扭转个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。室速常，翻向对侧。室速常RonTRonT的室诱发。的室诱发。TdPTdP者根底心律时者根底心律时QTQT延长、延长、T T波宽大、波宽大、U U波明显、波明显、TUTU融合。融合。多形性室性心动过速多形性室性心动过速多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速处理：如有处理：如有QTQT间期延长，禁用胺碘酮、尼非卡兰；优间期延长，
20、禁用胺碘酮、尼非卡兰；优先选择电复律，利多卡因，临时起搏超速抑制等。先选择电复律，利多卡因，临时起搏超速抑制等。多形性室性心动过速多形性室性心动过速处理：如有Q T 间期延长，禁用胺碘酮、尼非卡兰；优先选择电复律心室扑动心室扑动心室扑动是介于室性心动过速与心室心室扑动是介于室性心动过速与心室颤抖之间的一种心律失常，心电图表颤抖之间的一种心律失常，心电图表现为节律规整的室性心律失常，心室现为节律规整的室性心律失常，心室率率250-300250-300次次/分，类似正弦曲线。分，类似正弦曲线。心室扑动心室扑动是介于室性心动过速与心室颤抖之间的一种心心室颤抖心室颤抖q心室率通常超过心室率通常超过30
21、0300次次/分，分，QRSQRS宽度、形态及振幅变宽度、形态及振幅变化大，心肌只有杂乱电活动，没有有效的收缩和舒张化大，心肌只有杂乱电活动，没有有效的收缩和舒张，血液循环停止。，血液循环停止。心室颤抖心室率通常超过3 0 0 次/分，Q R S 宽度、形态及振幅变室扑室颤室扑室颤q为致命性心律失常为致命性心律失常q临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音亡，无血压、脉搏，无心音q病因同室速病因同室速q电电除颤，除颤，ICDICD置入置入室扑室颤为致命性心律失常病态窦房结综合征病态窦房结综合征q心电图检查心电图检查q持续而
22、显著的窦性心动过缓持续而显著的窦性心动过缓5050次次/分以下且并非由分以下且并非由药物引起。药物引起。q窦性停搏与窦房阻滞窦性停搏与窦房阻滞q心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作。律失常交替发作。q在没有抗心律失常药物下，心房颤抖的心室率过慢。在没有抗心律失常药物下，心房颤抖的心室率过慢。q电生理检查：窦房结恢复时间测定。传导时间测定。电生理检查：窦房结恢复时间测定。传导时间测定。严重缓慢型心律失常严重缓慢型心律失常病态窦房结综合征心电图检查严重缓慢型心律失常严重缓慢型心律失常严重缓慢型心律失常严重缓慢型心律失常房
23、室传导阻滞房室传导阻滞q房室传导阻滞房室传导阻滞AVBAVB是指房室之间的传导障碍。是指房室之间的传导障碍。q按严重程度分：按严重程度分：度度AVBAVB：房室传导延缓但无脱落；：房室传导延缓但无脱落；度度AVB:AVB:有局部心房冲动不能传入心室；有局部心房冲动不能传入心室；度度AVB:AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房冲动均不以传又称完全性房室传导阻滞，所有心房冲动均不以传入心室。入心室。房室传导阻滞房室传导阻滞A V B 是指房室之间的传导障碍。一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞P-RP-R间期间期0.200.20秒秒一度房室传导阻滞P-R 间期 0.2 0 秒窦房结折返性心动过速房
24、室结内折返性心动过速AVNRT在没有禁忌的情况下，尽早再灌注治疗。心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性心电图特点 室速发作时心室率多在200次/分以上，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。存在可逆性因素如高钾、心肌炎、ACS等，植入临时起搏器，或临时泵入异丙肾上腺素或使用阿托品；心室率通常超过300次/分，QRS宽度、形态及振幅变化大，心肌只有杂乱电活动，没有有效的收缩和舒张，血液循环停止。5心室率极不稳定，反复有心室颤抖或停搏持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、
25、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺部疾病如COPD、肺栓塞、心衰、心脏手术等等P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，度AVB:有局部心房冲动不能传入心室；2、提早出现的房性P波，连续三次以上；存在可逆性因素如高钾、心肌炎、ACS等，植入临时起搏器，或临时泵入异丙肾上腺素或使用阿托品；急性心包炎心电图特点：窦性心动过速；凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽QRS心动过速，不管室性还是室上性，尽快同步直流电转复为首选。心室肌细胞二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 P-RP-R间期逐渐延长，直至脱落一个间期逐渐延长，直至脱落一个QRSQRS波群后，波群后，P-R P-R间期缩短，继之又延长，周而
26、复始间期缩短，继之又延长，周而复始窦房结折返性心动过速二度型房室传导阻滞 P-R 间期逐渐延长二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞P-RP-R间期固定，间期固定，P P波呈比例脱落，下传的波呈比例脱落，下传的QRSQRS波群正常波群正常二度型房室传导阻滞P-R 间期固定，P 波呈比例脱落，下传的Q三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞特征：特征：1.P-P1.P-P间期相等间期相等,R-R,R-R间期间期相等相等2.P2.P波与波与QRSQRS波群无固定时波群无固定时间关系间关系(P-R(P-R间期不等间期不等)3.3.心房率快于心室率心房率快于心室率(P-P(P-P间期间期R-RR-R间期间期)4
27、.QRS4.QRS波群正常波群正常(提示心室提示心室起搏点在房室交界区起搏点在房室交界区)三度房室传导阻滞特征：三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞严重缓慢型心律失常严重缓慢型心律失常q病窦综合征、二度病窦综合征、二度IIII型型AVBAVB、三度、三度AVBAVB为致命性心律失为致命性心律失常常q存在可逆性因素如高钾、心肌炎、存在可逆性因素如高钾、心肌炎、ACSACS等，植入临等，植入临时起搏器，或临时泵入异丙肾上腺素或使用阿托品；时起搏器，或临时泵入异丙肾上腺素或使用阿托品；q为心脏传导系统不可逆退化或损伤，需考虑植入永久心脏为心脏传导系统不可逆退化或损伤，需考虑植入永久心脏起搏器。起搏器。严重缓慢型心律失常病窦综合征、二度I I 型A V B、三度A V B 为起搏心电图起搏心电图心室起心室起搏及感搏及感知知心房感心房感知，心知，心室起搏室起搏心房起心房起搏，心搏，心室感知室感知起搏心电图心室起搏及感知心房感知，心室起搏心房起搏，
