1、河北大学公共卫生学院 记录与社区居民健康有关的文件资料。记录与社区居民健康有关的文件资料。包括包括以问题为导向的病史记录以问题为导向的病史记录和和健康检查健康检查记录记录，以，以预防为主的保健卡预防为主的保健卡，以及，以及个体、家个体、家庭和社区与健康有关的各种记录庭和社区与健康有关的各种记录。（1 1）掌握居民的基本情况和健康状况。）掌握居民的基本情况和健康状况。（2 2）为解决居民主要健康问题提供依据。）为解决居民主要健康问题提供依据。（3 3）开展社区护理）开展社区护理 （4 4）开展全科医疗服务，进行居民健康动态管理。）开展全科医疗服务，进行居民健康动态管理。（5 5）为全科医学和社区
2、护理的教学与科研提供信息资料。）为全科医学和社区护理的教学与科研提供信息资料。（6 6）为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据。）为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据。（7 7）为司法工作提供依据。）为司法工作提供依据。v 死档管理：档案建立起来之后存于档案柜，或录入计死档管理：档案建立起来之后存于档案柜，或录入计算机就不再管理；算机就不再管理；v 内容不完整，信息不连续；内容不完整，信息不连续；v 档案的信息、内容、格式缺乏统一标准；档案的信息、内容、格式缺乏统一标准；v 不同系统独立运行，重复采集信息，造成资源浪费；不同系统独立运行，重复采集信息，造成资源浪费；v居民建档积极性不高；
3、居民建档积极性不高；v信息利用不充分信息利用不充分设计要科学、合理，记录格设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键要条理清晰，善于使用关键词、关键句词、关键句是保管简便，查找方便，能是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的充分体现其使用价值的“活活”资料资料 以问题为导向的记录方式是以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连累加，从而保持了资料的连续性续性。有别于以疾病为导向。有别于以疾病为导向的记录方式的记录方式按医学科学通用规范记
4、录按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误有关规定准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范健康问题描述符合医学规范 如实地记载如实地记载调查不太明晰的情况调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力医学效力还具有法律效力 社区健康档案社区健康档案个人健康档案个人健康档案家庭健康档案家庭健康档案个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生状况的发展变化情况
5、以及所接受的各项卫生服务记录的总和服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出利用状况的信息，并在系统分析
6、的基础上做出的社区卫生诊断的社区卫生诊断 .家庭健康档案家庭健康档案家庭健康档案家庭健康档案封面封面家庭基本资料家庭基本资料家系图家系图家庭卫生保健记录家庭卫生保健记录家庭健康相关资料家庭健康相关资料家庭主要健康问题家庭主要健康问题家庭成员健康资料家庭成员健康资料户主姓名：户主姓名：-身份证号：身份证号：-地址：地址：_县（市、区）县（市、区）_镇（乡、街道）镇（乡、街道）_地（居委会）第地（居委会）第_村民小组村民小组 _路（巷）第路（巷）第_幢幢_号号电话：电话：-社社 区：区：_建档单位建档单位:_建档医生：建档医生：_建档护士：建档护士：_建档日期：建档日期：_户主/病人姓名：_ 居住
7、住址：-邮政编码：_ 联系电话：_首次接触本社区日期：_ 填本表日期：_建档医生：_ 建档护士：_ 编号姓名性别出生日期与户主的关系文化程度职业婚姻患病情况 1 2 3 4 5 6家庭基本情况家庭基本情况家庭各成员基本资料家庭各成员基本资料问题1SOAP问题2SOAP家庭健康问题家庭访视病案首页家庭访视病案护理评估表家庭访视一般护理记录单家庭护理计划单家庭治疗护理记账单个个人人健健康康档档案案以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为以预防为导向记录导向记录 病人的基础资料病人的基础资料、健康问题健康问题目录目录、病程流程表病程流程表、问题描问题描述及进展记录述及进展记录、家庭访视记、家庭访视
8、记录单、录单、转会诊记录等转会诊记录等、化验、化验及检查的项目及结果及检查的项目及结果周期性健康检查周期性健康检查保健卡保健卡：预防接种、围生期：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保保健、儿童保健、青少年保健健封面封面健康问题目录健康问题目录：包括包括主要健康问题主要健康问题和和暂时性健暂时性健康问题康问题，前者是指，前者是指慢性健康问题慢性健康问题和和健康危险因素健康危险因素，后者是指的后者是指的急性急性、一过性或自限性健康问题。、一过性或自限性健康问题。表表1 慢性问题慢性问题 问题序号问题序号 发生日期发生日期 记录日期记录日期 问题名称问题名称 解决日期和内容解决日期和内容 转归转
9、归 1 200103 200107 高血压高血压 2 200306 200306 丧丧 偶偶 3 200403 200403 脑血栓脑血栓表表2 急性问题急性问题 问题序号问题序号 问题名称问题名称 发生日期发生日期 就诊日期就诊日期 处理及结果处理及结果 1 关节扭伤关节扭伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗热敷并治疗 2 腹腹 泻泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗抗生素治疗日期症状体征检验治疗方案神态医生签名2004/6.2腹泻10余次压痛便常规（白细胞高）抗菌素治疗（静脉点滴）清醒王丽2004/6.3无腹泻无压痛及腹胀口服抗菌素清醒王丽 主要
10、病情流程表（样表）主要病情流程表（样表）问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录（SOAPSOAP描述法）描述法）案例：案例：女，女，6868岁岁 20002000年年4 4月月 1313日初次到本诊所就诊。日初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病自诉患糖尿病1212年，近年，近2 2 年来两小腿麻木年来两小腿麻木 ，有时，有时 出现针刺样跳痛出现针刺样跳痛 ，上肢，上肢 发麻发麻 ，全身乏力，体检，全身乏力，体检 结果是：结果是：身高身高-163cm-163cm，体重体重-76kg-76kg，血压血压-16/10.7kpa-16/10.7kpa，心率心率-82-82次次/min/min，四肢四肢
11、”手套袜套手套袜套”样对称样对称性性 感觉障碍，双膝腱反射减感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无弱，心电图正常，其余无 异常表现。异常表现。其他内容其他内容以预防为导向的周期性健康问题记录以预防为导向的周期性健康问题记录以预防为导向的保健记录（保健卡）以预防为导向的保健记录（保健卡）（1）老年保健适用于）老年保健适用于60岁以上老人。岁以上老人。（2）儿童保健适用于）儿童保健适用于7岁以下儿童。岁以下儿童。（3）妇女保健适用已婚妇女或）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。岁以上的未婚女性。保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后。档案后。以预防为导向的保健记录以预防为导向的保健记录以预防为导向的保健记录以预防为导向的保健记录社区健康档案社区基本资料社区基本资料社区卫生社区卫生服务资源服务资源社区卫生服务状况居民健康状况居民健康状况社区健康档案社区健康档案
