心室起搏的利与弊课件.ppt

1、心室起搏的利与弊生理性起搏的循证医学优化病窦患者中的心室起搏临床资料:起搏模式与窦房结功能障碍Danish 研究*P=0.04,atrial versus ventricular groupAndersen H,et al.Lancet 2019;350:1210-16.p=0.045p=0.045心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏时间(年)0 02 24 46 68 810100 00-20-20-40-40-60-60-80-81-01-0随访中有风险人数心房起搏心室起搏1101151021039796929182805956382986851312Andersen H,et al.Lanc

2、et 2019;350:1210-16.Time(years)Time(years)p=0.0065p=0.0065心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏0 02 24 46 68 810100 00-20-20-40-40-60-60-80-81-01-0累积生存率累积生存率 随访期间有风险病人数 心房起搏 心室起搏1101151021039796929182805956382986851312Andersen H,et al.Lancet 2019;350:1210-16.0 00-20-20-40-40-60-60-80-81-01-0p=0.012p=0.012心房起搏心房起搏心室起搏心室起

3、搏Time(years)Time(years)0 02 24 46 68 81010无房颤发作的比例无房颤发作的比例随访期间有风险病人数心房起搏心室起搏110 100 92 82 73 69 46 21 9111115 99 86 76 61 49 34 10 2Andersen H,et al.Lancet 2019;350:1210-16.p=0.004p=0.004心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏时间0 02 24 46 68 81010无慢性房颤发作的比例无慢性房颤发作的比例0 00-20-20-40-40-60-60-80-81-01-0随访期间有风险病人数心房起搏心室起搏110 1

4、02 96 91 80 74 49 26 10115 102 92 84 75 65 41 18 5Andersen H,et al.Lancet 2019;350:1210-16.1,001,00,80,80,60600 02 24 46 68 81010心房起搏心房起搏心室起搏心室起搏p=0.18p=0.18Time(years)Time(years)无心衰致死的生存率无心衰致死的生存率心房起搏:110 102 97 92 86 82 59 38 13心室起搏:115 103 96 91 85 80 56 29 12 加拿大生理性起搏试验CTOPP初次植入起搏器的病人n=2,568n=2,

5、568心室单腔起搏组n=1,474n=1,474生理性起搏组n=1,094n=1,094平均随访三年后比较:中风心血管原因导致的死亡任何原因的死亡心房纤颤心力衰竭导致的住院累积危险度累积危险度随机化后的年数随机化后的年数0 01 12 23 34 40 00.10.10.20.20.30.30.40.4P=0.33心室单腔起搏心室单腔起搏生理性起搏生理性起搏Connolly S et al.N Engl J Med 2000;342:1385-91.有风险人数心室起搏 1474 1369 1259 847 366生理性起搏 1094 1005 954 637 287累积危险度累积危险度0 00

6、.10.10.20.20.30.30.40.40 01 13 34 4随机化后的年数随机化后的年数P=0.05P=0.05心室单腔起搏心室单腔起搏生理性起搏生理性起搏Connolly S et al.N Engl J Med 2000;342:1385-91.有风险人数:心室起搏 1474 1276 1127 731 303生理性起搏 1094 936 857 559 2502 2Skanes A,et al.J Am Coll Cardiol 2019;38:167-72.累积危险度累积危险度随机化后的年数随机化后的年数0 01 12 23 34 40.00.00.10.10.20.20.3

7、0.30.40.4心室起搏 1474 1317 1180 779331生理性起搏 1094 975 906 601269P=0.016P=0.016心室单腔起搏心室单腔起搏生理性起搏生理性起搏Skanes A,et al.J Am Coll Cardiol 2019;38:167-72.风险系数0.40.60.81.01.21.41.6生理性起搏好生理性起搏好心室起搏好心室起搏好年龄年龄:=74心肌梗死或冠心病心肌梗死或冠心病:否否是是左心室功左心室功 能能 :正常正常异常异常窦房结功能障碍窦房结功能障碍:否否是是房颤房颤:否否是是高血压高血压:否否是是糖尿病糖尿病:否否是是P=0.47P=0

8、.09P=0.11P=0.65P=0.45P=0.80P=0.47窦房结功能不全的起搏模式选择试验MOST室性心动过速或者心室纤颤室性心动过速或者心室纤颤24(2)42(4)0.03因窦房结功能不全首次植入起搏器的病人n=2019双腔起搏n=1014心室单腔起搏n=996随访时间中位数是33个月并且比较:任何原因导致的死亡或非致命性中风全部死亡，中风或因心力衰竭而住院心房纤颤心力衰竭评分起搏器综合症生活质量0 06 61212181824243030363642424848545460600.000.000.100.100.200.200.300.300.400.400.500.50月数月数事

9、件发生率事件发生率P=0.48P=0.48校正后校正后 P=0.32 P=0.32心室单腔起搏心室单腔起搏双腔起搏双腔起搏Lamas G,et al.N Engl J Med 2019;346:1854-62.有风险人数:心室起搏双腔起搏 996 934 897 813 678 557 431 320 218 125 391014 963 930 833 693 555 431 328 214 120 28Lamas G,et al.N Engl J Med 2019;346:1854-62.有风险人数:心室起搏双腔起搏 996 890 885 766 637 516 402 300 200

10、116 361014 932 894 801 658 528 406 307 191 106 270 06 61212181824243030363642424848545460600.000.000.100.100.200.200.300.300.400.400.500.50月数月数事件发生率事件发生率P=0.13P=0.13校正后校正后 P=0.02 P=0.02心室心室单腔单腔起搏起搏双腔起搏双腔起搏Lamas G,et al.N Engl J Med 2019;346:1854-62.0.500.50有风险人数:心室起搏双腔起搏 996 880 839 752 624 504 388

11、287 193 110 351014 926 889 793 649 518 394 297 188 105 260 06 61212181824243030363642424848545460600.000.000.100.100.200.200.300.300.400.40月数月数事件发生率事件发生率心室单腔起搏心室单腔起搏双腔起搏双腔起搏P=0.23校正后校正后 P=0.05Lamas G,et al.N Engl J Med 2019;346:1854-62.0.500.500 06 61212181824243030363642424848545460600.000.000.100.

12、100.200.200.300.300.400.40月数月数事件发生率事件发生率P=0.008P=0.008校正后校正后 P=0.004 P=0.004 心室单腔起搏心室单腔起搏双腔起搏双腔起搏有风险人数:心室起搏双腔起搏 996 815 761 668 542 432 333 242 162 92 271014 852 795 700 572 444 341 248 148 77 20Lamas G,et al.N Engl J Med 2019;346:1854-62.0.51.02.0双腔起搏结果好双腔起搏结果好心室单腔起搏结果好心室单腔起搏结果好特点特点病人数病人数危险比危险比(95%

13、可信区间可信区间)所有病人所有病人性别性别女性女性男性男性年龄年龄 75岁岁 75 岁岁种族种族白种人白种人非白种人非白种人室上性心动过速病史室上性心动过速病史是是否否201995510559871023170430610599510.90(0.77-1.06)0.89(0.71-1.13)0.91(0.73-1.15)0.97(0.79-1.21)0.83(0.65-1.07)0.88(0.73-1.05)1.00(0.68-1.46)0.92(0.74-1.14)0.88(0.69-1.13)生还是心室起搏引起心律失常，导致房颤发生。双腔和心室单腔植入式除颤器试验DAVIDWilkoff

14、B,et al.JAMA.2019;288:3115-3123.Wilkoff B,et al.JAMA.2019;288:3115-3123.Wilkoff B,et al.JAMA.2019;288:3115-3123.脏病病史,%Wilkoff B,et al.JAMA.2019;288:3115-3123.Wilkoff B,et al.JAMA.2019;288:3115-3123.760例病人进行资格评估250病人被排除 149病人不符合治疗标准 55病人拒绝 46病人其他原因 510病人合格4 病人没有随机分组 2 病人需要起搏 1病人除颤阈值过高 1 病人不接受植入506 例随

15、机分组例随机分组VVI-40(n=256)DDDR-70(n=250)1 人起搏模式设为 DDD 1 失随访 10人终止治疗 5人心动过缓 1 人慢性心力衰竭和心房纤颤 1 人心动过缓诱发尖端扭转室速 1 心脏移植 1 AF 伴快心室率 1人由于双重计数导致多次电击 3 人起搏模式改为 VVI 2 失随访 5 人终止治疗 1 人心绞痛 1 人慢性心力衰竭和电极导线故障 1人因慢性心力衰竭住院 1 人室性心动过速恶化 1 人电极移位Wilkoff B,et al.JAMA.2019;288:3115-3123.Wilkoff B,et al.JAMA.2019;288:3115-3123.死亡或

16、者因新发慢性心力衰竭或因慢性心力衰竭加重而住院危险比危险比(95%(95%可信区间可信区间),1.61(1.06-2.44),1.61(1.06-2.44)0 06 612121818月数月数累积概率累积概率0.40.40.30.30.20.20.10.10 025025615915876902125有风险人数双腔起搏心室起搏Wilkoff B,et al.JAMA.2019;288:3115-3123.DDDRVVI VVI-40DDDR-70心率心率(校正后.P值)因慢性心力衰竭因慢性心力衰竭住院或死亡住院或死亡16.1%26.7%1.61(p=0.03)因慢性心力衰因慢性心力衰竭住院竭住

17、院13.3%22.6%1.54(p=0.07)死亡死亡6.5%10.1%1.61(p=0.15)Wilkoff B,et al.JAMA.2019;288:3115-3123.首次因新发或者慢性心力衰竭加重住院危险比危险比(95%(95%可信区间可信区间),1.54(0.97-2.46),1.54(0.97-2.46)0 06 612121818月数月数累积概率累积概率0.40.40.30.30.20.20.10.10 025025615515674892124有风险人数双腔起搏心室起搏Wilkoff B,et al.JAMA.2019;288:3115-3123.DDDRVVI任何原因所致死

18、亡Wilkoff B,et al.JAMA.2019;288:3115-3123.危险比危险比(95%(95%可信区间可信区间),1.61(0.84-3.09),1.61(0.84-3.09)0 06 612121818月数月数累积概率累积概率0.40.40.30.30.20.20.10.10 025025617317295963025有风险人数双腔起搏心室起搏DDDRVVIWilkoff B,et al.JAMA.2019;288:3115-3123.3.Sweeney et al.Pacing Clin Electro.2019;25:690.4.Kerr et al.Pacing Cli

19、n Electro.2019;25:553.1.Anderson et al.Lancet.2019;350:1210-1216.2.Lamas et al.N Engl J Med.2019;337:1576-1583.Wilkoff B,et al.JAMA.2019;288:3115-3123.Wilkoff B,et al.JAMA.2019;288:3115-3123.=没有观察到差别没有观察到差别NS=非研究终点非研究终点正常心室激动需要特殊传导系统远端部分的同步参与(主要的束支及其分支)。大多数(约80%)窦房结功能不全病人,包括那些发生慢性心力衰竭的病人，具有完整的房室传导和窄

20、QRS 时限(正常心室激动).1传统右室心尖起搏导致强制性的心室失同步，这与左束支传导阻滞相似，对心室的结构和功能有不利作用。1 Medtronic device registration(2019-present).传统双腔起搏器常导致高比例的右室心尖部起搏，其原因如下:所程控的AV间期短于病人自身房室传导时间。下限频率设置高于最佳/所需要的频率。在应激时，频率应答功能增加了心室起搏比例。*without algorithms to minimize inappropriate V-pacingMOST试验中，起搏模式和心室起搏累积百分比对窦房结功能不全，基础QRS 间期小于 120 毫秒患

21、者的心力衰竭和心房颤动发生率的影响。MOST 亚组研究Sweeney MO,et al.Circulation 2019,in pressSweeney MO,et al.Circulation 2019,in pressSweeney MO,et al.Circulation 2019,in press01234567020406080100Cum%VPRisk of HFH relative toDDDR patient with Cum%VP=0Sweeney MO,et al.Circulation 2019,in press0%到40%之间时，但是当40%后保持水平。2%左右0123

22、4567020406080100Cum%VPRisk of HFH relative toVVIR patient with Cum%VP=0Sweeney MO,et al.Circulation 2019,in press当在 0%和 80%之间时，慢性心力衰竭住院风险保持衡定，80。不管心室起搏是否减少，慢性心力衰竭住院风险都不能减少。Sweeney MO,et al.Circulation 2019,in pressP=0.047Sweeney MO,et al.Circulation 2019,in pressCum%Vp at 30 days and subsequent HFH

23、eventsVVIR/Normal QRS0.80.8250.850.8750.90.9250.950.9751012243648MonthsProportion event-freeCum%Vp 80P=0.0046Sweeney MO,et al.Circulation 2019,in pressSweeney MO,et al.Circulation 2019,in press01234020406080100Cum%VPRisk of AF relative to VVIR patient with Cum%VP=0Sweeney MO,et al.Circulation 2019,i

24、n press80-85%时，都随右线性增加。Cum%Vp in first 30 days and subsequent AF eventsDDDR/Normal QRS0.60.650.70.750.80.850.90.951012243648MonthsProportion event-free%Vp=40%Vp 40-70%Vp 70-90%Sweeney MO,et al.Circulation 2019,in pressCum%Vp in first 30 days and subsequent AF eventsVVIR/Normal QRS0.550.60.650.70.750

25、.80.850.90.951012243648MonthsProportion event-free%Vp=40%Vp 40-70%Vp 70-90%Sweeney MO,et al.Circulation 2019,in pressSweeney MO,et al.Circulation 2019,in pressSweeney MO,et al.Circulation 2019,in press优化心室起搏的目标和策略1 Sgarbossa E et al PACE 1993;16:872A.2 Nielsen JC et al PACE 2019:20:1574A.3 Nielsen J

26、C et al Europace 2019;1:113-120For patients who need a dual chamber pacemaker,efforts should be made to program the device to minimize the amount of ventricular pacing when atrioventricular conduction is intactAHA Science Advisory Circulation,January 17,2019 Clinical Needs for Redefining Physiologic

27、 Pacing:生理性起搏再定义的生理性起搏再定义的临床需要：临床需要：美国心脏学会美国心脏学会,循环杂志循环杂志,2019年年1月月17号号MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍Risk of HFHCumulative%Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95%confidenceSweeney MO,et al.Circulation 2019;23:2932-2937MOST 试验:当当VP40%时时,右心室心尖起搏比例每增

28、加右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加心衰风险增加54%(up to 40%VP)Risk of HFH5Cumulative%Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95%confidenceSweeney MO,et al.Circulation 2019;23:2932-293701234020406080100Cum%VPRisk of AF relative toDDDR patient with Cum%VP=0Sweeney MO,et al.Circulatio

29、n 2019;23:2932-2937Randomized to DDDR mode,baseline QRSd 120 ms生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求:减少房颤的发生减少房颤的发生那是否右室心尖起搏越少那是否右室心尖起搏越少,房颤发生也会越少呢房颤发生也会越少呢?SAVEPACe 研究结果于研究结果于新英格兰医学杂志最新发表新英格兰医学杂志最新发表这是起搏行业唯一通过如此大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：Medtronic提供的Search AV、Search AV+、MVP技术可以减少减少持续性房颤的发生率Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.

30、Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2019;357:1000-8.Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2019;357:1000-8.Years from Implant/Patients Remaining0.00.51.0

31、1.52.02.53.0Freedom from persistent AF0.00.70.80.91.0Hazard Ratio=0.6095%Confidence Interval=0.41-0.88p=0.0091065728587424249115840Conventional dual chamber pacingDual chamber minimal ventricular pacingLog rank p=0.004Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fib

32、rillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2019;357:1000-8.由于起搏器有了减少心室起搏功能由于起搏器有了减少心室起搏功能，使病人永久房颤发生率降低了使病人永久房颤发生率降低了40%Years from Implant/Patients Remaining0.00.51.01.52.02.53.0Freedom from AF intervention0.00.80.91.01065750610445257120859Hazard Ratio=0.6295%Confidence Interval=0.37-1.03p=0.06Dual

33、 chamber minimal ventricular pacingConventional dual chamber pacingSweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2019;357:1000-8.由于起搏器有了减少心室起搏功能由于起搏器有了减少心室起搏功能，减少了病人对房颤治疗的需求减少了病人对房颤治疗的需求虽然虽然AVB的年发生率的年发生率(1-2%)不是很高，但如发生了

34、不是很高，但如发生了,具有很大的具有很大的危险性危险性(包括晕包括晕厥厥)DDDRMVP0%20%40%60%80%100%V Pacing87.9%0.1%EnPulse TMSAVEPACe研究中，已有病人植入具有Search AV+的EnPulse起搏器 KappaTM 700SAVEPACe研究中，大部分病人植入具有Search AV 的Kappa 700起搏器 Search AV VCM Sensing assurance Lead monitoring01234567020406080100Cum%VPRisk of HFH relative toDDDR patient with Cum%VP=0Sweeney MO,et al.Circulation 2019;23:2932-2937Dashed lines represent 95%confidence boundariesAV Search+EnpulseMVPAV Search kappa 700心室起搏比例（中位数）心室起搏比例（中位数）Fixed AV Intervals