1、临床诊断思维 胸痛患者的诊断及鉴别诊断 心源性晕厥 临床诊断思维胸痛晕厥1临床诊断思维基本原则n1、首先考虑常见病和多发病n2、一元论解释多种临床表现n3、首先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病n4、首先考虑可治性疾病n5、应考虑当地流行和发生的传染病、地方病n6、实事求是对待客观现象n7、以病人为整体临床诊断思维胸痛晕厥2诊断疾病的步骤n 搜集临床资料（病史，体征，实验室和器械检查）n 分析评价整理资料n 提出初步诊断n 确立及修正诊断（通过完善必要的实验室和器械检查或诊断性治疗）（实验室和器械检查都是为了诊断、鉴别诊断和病情评估而做的）临床诊断思维胸痛晕厥3胸痛n胸痛是胸部锐痛（针刺样、刀割
2、样、撕裂样）、钝痛（烧灼样、压榨样）的总称。常伴有紧张、焦虑、恐惧感，是临床急症之一，约占急诊患者的5%，老年人，糖尿病患者的胸痛可以不典型，表现为胸闷、不适。临床诊断思维胸痛晕厥4一、评估：n1、一般资料：年龄、基础疾病（高血压、血糖、血脂代谢异常、COPD）n2、胸痛部位、性质、程度（剧烈、轻微、隐痛）持续时间、发病缓急、诱因和缓解方式n3、伴随症状：呼吸、心血管、消化系统临床诊断思维胸痛晕厥5若伴有三大生命体征变化，则均为危重症患者 n（1）意识障碍：急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、急性心肌梗死）、主动脉夹层。n（2）循环障碍：低血压（收缩压小于90mmHg）心动过速（心率大于等于120
3、bpm）,心包填塞、张力性气胸、急性心梗、大面积肺动脉栓塞、主动脉夹层。n（3）伴有呼吸困难：呼吸急促（频率大于等于24bpm）而费力或呼吸缓慢（频率小于等于12bpm）,伴紫绀、SPO2小于90%,见于气胸、纵隔气肿、肺栓塞、心肌梗死。临床诊断思维胸痛晕厥6危重症 n1、稳定型心绞痛,n2、不稳定性心绞痛,n3、急性心肌梗死,n4、主动脉夹层,n5、急性肺动脉栓塞,n6、张力性气胸,n7、自发性食道破裂,n8、急性心包填塞临床诊断思维胸痛晕厥7稳定型心绞痛 n年龄大于40岁，伴有高血压、糖代谢、血脂代谢异常。n胸痛位于胸骨中上段后方、压榨性钝痛，（压迫，发闷，紧缩感）体力活动、激动、或者饱餐
4、后可诱发，可向手臂、颈部、后背部放射，持续数分钟以内，一般不超过30分钟。n停止活动3-5分钟或含服硝酸甘油2-3分钟可缓解nECG可见ST段压低0.1mV以上、T波低平或倒置。n心电图负荷试验,动态心电图,超声心动图,CT冠状动脉造影。临床诊断思维胸痛晕厥8不稳定型心绞痛n静息心绞痛，n初发劳力型心绞痛（一月内），n恶化劳力型心绞痛，n心梗后心绞痛，n变异型心绞痛。临床诊断思维胸痛晕厥9n年龄大于40岁，伴有高血压、糖代谢、血脂代谢异常。n胸痛位于胸骨中下段后方、压榨性钝痛，静息、饱餐、体力活动后均可发生，可向手臂、颈部、后背部放射，持续数分钟以内，一般不超过30分钟，n舌下含服硝酸甘油缓解
5、不明显，nECG可见ST段改变（抬高、压低）、T波倒置。n心肌坏死标记物CTnI,CTnT可升高但小于两倍正常值临床诊断思维胸痛晕厥10急性心肌梗死n胸痛持续大于30分钟n位于胸骨中下段后方，剑突下，手臂、颈部、n含服硝酸甘油疗效不明显nECG常有明显的ST-T变化、异常Q波出现n可出现呼吸、循环障碍。n心肌坏死标记物CTnI,CTnT大于两倍正常值（时间窗CTnI,CTnT发病后3-6小时）临床诊断思维胸痛晕厥11主动脉夹层 n年龄多在50-70岁，有高血压、动脉硬化病史n胸痛，撕裂样剧痛n休克或血压升高n双上肢血压明显不同。(大于15mmHg)n胸部X片 纵膈增宽n增强CT,MRI,超声动
6、图，动脉造影n治疗:硝普钠静滴（SBP90-120mmhg）,受体阻滞剂（心率60-70bpm）临床诊断思维胸痛晕厥12急性肺动脉栓塞n常见原因为深静脉血栓脱落n表现为呼吸困难、胸痛、可合并有低氧、咯血nECG、D二聚体、肺动脉CTA有助诊断临床诊断思维胸痛晕厥13张力性气胸n胸痛：突出、撕裂样或刀割样n胸闷：呼吸困难进行性加重，紫绀、大汗n体检：气管移位，胸廓不对称，叩诊鼓音、呼吸音减弱、消失n胸片可明确诊断气胸临床诊断思维胸痛晕厥14自发性食道破裂 n剧烈呕吐后，胸背部撕裂样剧痛、吞咽或呼吸时加重n呕血、黑便、休克nX线见纵隔气肿或胸腔液气胸临床诊断思维胸痛晕厥15急性心包填塞n胸痛n呼吸
7、困难n体征：血压下降、颈静脉怒张、心音遥远nECG、胸片表现临床诊断思维胸痛晕厥16非危重症n1、带状疱疹，可见水泡呈簇状或带状分布、且不超过中线n2、肋间神经痛、肋软骨炎、多发性骨髓瘤、白血病n3、肥厚梗阻型心肌病，主动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄n4、胸膜炎、肿瘤、肺炎n5、纵隔炎、纵隔气肿、肿瘤n6、食管炎、食管癌、隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死等临床诊断思维胸痛晕厥17晕厥n晕厥是一种短暂的、自限性的意识丧失n起病急骤，随后迅速自发完全恢复n通常不超过20sn机制：一过性广泛脑供血不足、大脑皮质高度抑制而突发短暂的意识丧失临床诊断思维胸痛晕厥18心源性晕厥n心源性晕厥是由于心排血量急剧减少,致急性脑
8、缺血所引起的晕厥及/或抽搐,n阿斯综合征:意识丧失并抽搐n脑缺血时间 黑朦 小于5s 晕厥 5-15s 抽搐 大于15s临床诊断思维胸痛晕厥19病因n心律失常，（缓慢型心律失常，过速型心律失常）n器质性心脏病临床诊断思维胸痛晕厥20缓慢型心律失常n1）病窦（窦房阻滞，窦性静止，慢-快综合征，双结病变）n2）高度或完全性房室传导阻滞 见于以下疾病：1，急性病毒性心肌炎 2，扩张型心肌病 3，冠脉痉挛 4，急性心梗 5，急性风湿性心脏病 6，药物中毒、电解质紊乱 7，原发性心脏传导阻滞（退行性硬化）8，先天性心脏传导阻滞临床诊断思维胸痛晕厥21过速型心律失常n陈发性室上速n心房扑动伴1:1房室传导n预激综合征合并快速房扑、房颤。n陈发性室性心动过速n尖端扭转型室速n长Q-T间期综合征nBrugada综合征临床诊断思维胸痛晕厥22器质性心脏病n严重主动脉瓣狭窄（瓣口面积小于1.0平方厘米）n严重二尖瓣狭窄（瓣口面积小于1.0平方厘米）n肥厚梗阻型心脏病（流出道梗阻）n左房粘液瘤n先天性心脏病、法四、动脉导管未闭n急性肺动脉高压n原发性肺动脉高压临床诊断思维胸痛晕厥23
