1、LOGO综合医院开展临床路径综合医院开展临床路径 的难点及实施对策的难点及实施对策1LOGO 推行临床路径的背景及难点推行临床路径的背景及难点 临床标准化诊疗流程初探临床标准化诊疗流程初探 实施临床路径的基础工作实施临床路径的基础工作 全面启动临床路径工作全面启动临床路径工作内容2LOGO现代医学现代医学经验医学经验医学Empiric-basedEmpiric-based中国现状中国现状循证医学循证医学Evidence-basedEvidence-based文化差异文化差异如何从经验医学走向循证医学一、背景：一、背景：3LOGO解决方法解决方法4LOGO工作难点工作难点 综合医院的特综合医院的
2、特点点 医生缺乏主动医生缺乏主动性性 社会因社会因素素病种多，疾病复杂病种多，疾病复杂 增加工作量增加工作量没有统一的诊疗标准；没有统一的诊疗标准；患者已养成的就医习惯患者已养成的就医习惯 改变诊疗习惯改变诊疗习惯5LOGO二、推行临床标准化诊疗流程的初试二、推行临床标准化诊疗流程的初试2007年1月规范诊断和治疗全过程规范诊断和治疗全过程给予病人最合理的医疗照顾给予病人最合理的医疗照顾追求最佳的治疗结果追求最佳的治疗结果目目标标6LOGO标标准准化化诊诊断断路路径径根据某一疾病的症状、体征、查体、根据某一疾病的症状、体征、查体、化验及影像学检查做出分类或分型的诊断化验及影像学检查做出分类或分
3、型的诊断各分类、分型之后的诊断各分类、分型之后的诊断（进一步细化的诊断）（进一步细化的诊断）各分类或分型的诊断标准各分类或分型的诊断标准基础病或合并症的诊断依据基础病或合并症的诊断依据每一个进一步细化了的诊断的病例每一个进一步细化了的诊断的病例有否及有何基础病和合并症有否及有何基础病和合并症有有无无最后的诊断内容：最后的诊断内容：分型分类后的诊断分型分类后的诊断+基础病基础病/合并症合并症最后的诊断内容：最后的诊断内容：分型分类后的诊断分型分类后的诊断标标准准化化治治疗疗路路径径理想模型理想模型7LOGO最后的诊断内容：最后的诊断内容：分型分类后的诊断分型分类后的诊断+基础病基础病/合并症合并
4、症最后的诊断内容：最后的诊断内容：分型分类后的诊断分型分类后的诊断根据相应标准选择治疗方案根据相应标准选择治疗方案手术治疗方案手术治疗方案非手术治疗方案非手术治疗方案方方案案一一方方案案三三方方案案二二方方案案三三方方案案二二方方案案一一限制在一限制在一定范围内的定范围内的治疗方案治疗方案治疗过程中治疗过程中有合并症有合并症康康 复复复复 发发随随 访访标标准准化化诊诊断断路路径径标标准准化化治治疗疗路路径径8LOGO 临床分期临床分期肾肾 癌癌 B鉴别诊鉴别诊断断CT平扫增平扫增 强强 BUN CrCBCESRAKPLDH骨扫描骨扫描胸部胸部X线片线片 胸部胸部CT肾肾 图图 IVU头头 部
5、部 CTMRI肾声学造影肾声学造影MRIPETPET-CT临临 床床 分分 期期 评评 价价 临床分期临床分期临床分期临床分期 临床分期临床分期 随诊观察或行随诊观察或行 NSS开放手术开放手术或腹腔镜或腹腔镜外科治疗外科治疗T3aT3aN1-2T3bN0M0T3CRN RN+肿大淋巴结切除术肿大淋巴结切除术原发灶和孤立转移灶原发灶和孤立转移灶可切除行为状态好者可切除行为状态好者RN+瘤栓取出术瘤栓取出术姑息性肾切除术姑息性肾切除术疑有肺结节疑有肺结节AKP未做增强扫描未做增强扫描有神经系统症状有神经系统症状提示有下腔静脉瘤栓提示有下腔静脉瘤栓NSSRN原发灶可切除伴多发原发灶可切除伴多发 转
6、移行为状态好者转移行为状态好者不能耐受手术不能耐受手术或无法切除者或无法切除者RN+转移转移灶切除术灶切除术姑息性肾姑息性肾 切除术切除术免疫治疗或免疫治疗或(和和)化疗化疗放疗放疗介入治介入治 疗疗对肾脏小占位性病变仍不能明确诊断者对肾脏小占位性病变仍不能明确诊断者 缓解症状缓解症状 提高提高 生存质量生存质量超声心动图超声心动图肺功能肺功能示例示例肾肾 癌癌 诊诊 治治 流流 程程9LOGOSTOP20072007年年9 9月月10LOGO实施临床路径的基础实施临床路径的基础实施临床路径实施临床路径缩短平均住院天数缩短平均住院天数（2009）基础医疗质量管理体系基础医疗质量管理体系（199
7、8）合理用药严格管控合理用药严格管控（2004）医院信息化建设医院信息化建设11LOGO20052005年年-2011-2011年全院药品比例年全院药品比例12LOGO近年来平均住院天数对比近年来平均住院天数对比13LOGO实施临床路径进一步提升医院管理水平实施临床路径进一步提升医院管理水平临床路径临床路径健全医疗质量健全医疗质量管理体系管理体系信息系统和信息系统和统计技术的支持统计技术的支持合理用药管控合理用药管控缩短平均住院日缩短平均住院日优质护理服务优质护理服务优化诊疗流程优化诊疗流程14LOGO计划准备计划准备临床路径制定临床路径制定临床路径实施临床路径实施临床路径评价临床路径评价三、
8、全面启动临床路径工作三、全面启动临床路径工作15LOGO计划准备计划准备统一认识，全员培训统一认识，全员培训建立组织结构建立组织结构制定规章制度制定规章制度16LOGO分层管理分层管理 责任到人责任到人院长院长副院长副院长科主任科主任科主任科主任科主任科主任科主任科主任临床路临床路径负责径负责人人临床路临床路径负责径负责人人临床路临床路径负责径负责人人临床路临床路径负责径负责人人医护人员医护人员医护人员医护人员医护人员医护人员医护人员医护人员17LOGO科主任层面充分论证科主任层面充分论证18LOGO科室标准化临床路径的充分论证科室标准化临床路径的充分论证心脏科心脏科普外科普外科19LOGO心
9、内科心内科冠心病60.87%心肌梗死21.94%心肌炎2.73%心肌病1.51%慢性支气管炎1.38%呼吸科呼吸科气管支气管炎46.38%肺恶性肿瘤23.64%肺部感染12.77%肺心病3.95%结核结节病3.29%泌尿外科泌尿外科前列腺增生25.00%膀胱癌7.33%精索静脉曲张6.67%肾癌5.00%泌尿道感染3.33%肝外科肝外科胆囊炎胆结石37.31%肝癌11.61%胰腺炎9.39%恶性肿瘤维持化疗8.39%肝硬变门脉高压5.25%病种确定的依据：近三年各科室常见病统计病种确定的依据：近三年各科室常见病统计20LOGO确定实施临床路径病种确定实施临床路径病种制定临床路径病种：46个 涉
10、及科室：18个21LOGO22LOGO临床路径制定临床路径制定23LOGO病例回顾、病种统计病例回顾、病种统计本院及院外专家论证，全本院及院外专家论证，全体医护人员讨论通过体医护人员讨论通过制定基制定基础础循证医学文献检索循证医学文献检索24LOGO临床路径实施临床路径实施宽进严出、有序推进宽进严出、有序推进确保入组率，减少变异及出径率确保入组率，减少变异及出径率 机制先行，避免形式化机制先行，避免形式化25LOGO临床医护人员职责临床医护人员职责医疗资料收集医疗资料收集制定路径中与医疗相关的措施制定路径中与医疗相关的措施决定临床路径进入或退出决定临床路径进入或退出治疗项目的确定、计划和执行治
11、疗项目的确定、计划和执行康复进度评估康复进度评估定期组织小组讨论，提议需改良项目定期组织小组讨论，提议需改良项目护理资料收集护理资料收集确定路径中与护理相关的措施确定路径中与护理相关的措施监测临床路径表上应执行的项目监测临床路径表上应执行的项目负责病人活动、饮食负责病人活动、饮食、健康教育、健康教育协助和协调病人按时完成项目协助和协调病人按时完成项目记录和评价是否达到预期结果记录和评价是否达到预期结果观察、记录变异观察、记录变异参与小组讨论并提议需改良项目参与小组讨论并提议需改良项目医生护士26LOGO临床路径变异的处理临床路径变异的处理出现变异，但不影响次日路径继续执行者，不出路径。出现变异
12、，后续路径将推迟执行，但其后仍然可以按路径要求完成其后医疗工作者，不出路径。出现变异，病人不能按路径要求继续后续医疗，在二级以上医师审核后，退出原有路径，执行个体化医疗。记录在变异记录单内经治医师应交二级以上医师审核，共同分析变异原因并制订处理措施科室路径负责人员，负责收集已出院病人临床路径变异表，对科室路径变异情况进行汇总，交由科室主任审阅，并报送医务科。记录记录讨论讨论报告报告27LOGO2010年年9月月-2011年年10月实施情况月实施情况同期出院人数：同期出院人数：3801838018人人进入临床路径例数：进入临床路径例数：94589458例例进入路径率：进入路径率：24.9%24.
13、9%涉及涉及1818个临床科室，个临床科室，4343个病种个病种28LOGO各科室路径实施情况汇总各科室路径实施情况汇总29LOGO各科室路径实施情况各科室路径实施情况30LOGO进入临床路径病例实施结果分析进入临床路径病例实施结果分析(2010.9-2011.10)(2010.9-2011.10)进入路径病例数：进入路径病例数：94589458例例顺利完成病例：顺利完成病例：70507050例例负变异病例：负变异病例：17201720例例退出路径病例：退出路径病例：688688例例31LOGO变异变异患者因素患者因素A A疾病转归因素疾病转归因素B B医疗技术医疗技术因素因素C C医院系统因
14、素医院系统因素D D医保政策过于宽松自费病人依从性差32LOGO变异因素分析变异因素分析33LOGO临床标准化诊疗路径的实施临床标准化诊疗路径的实施 医院管理者的态度医院管理者的态度 精细化的工作流程设计精细化的工作流程设计 强有力的执行力强有力的执行力34LOGO评价与改进评价与改进评价评价改进改进实施小组：实施小组：根据质量改进建议制定质量改进方案，及时上报领导小组。领导小组：领导小组：对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。实施小组：实施小组：每月常规统计病种评价相关指标数据，上报指导评价小组35LOGO实施临床路径的结果实施临床路径的结果提高医疗效率，提高医疗效率，缩短平均
15、住院日缩短平均住院日 有效利用医疗有效利用医疗资源，降低成资源，降低成本，控制住院本，控制住院费用费用 标准化的流程管标准化的流程管理，有利于服务理，有利于服务品质的控制和改品质的控制和改进进质量质量 效率效率费用费用 在提倡高效率、高品质和低经费的医疗服务改革在提倡高效率、高品质和低经费的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作方式，并保证医下，临床路径提供了多专业协作的工作方式，并保证医疗护理等措施在既定时间内实现，同时达到预期结果。疗护理等措施在既定时间内实现，同时达到预期结果。36LOGO加速医院硬件建设（核磁、超声、腔镜等设备）加速医院硬件建设（核磁、超声、腔镜等设备）优化病人诊疗流程优化病人诊疗流程强化团队精神，增进科室间密切合作强化团队精神，增进科室间密切合作规范诊疗行为，为临床科研数据统计奠定基础规范诊疗行为，为临床科研数据统计奠定基础为参与国内及国外的多中心临床疾病研究做好准备为参与国内及国外的多中心临床疾病研究做好准备37LOGO38
