1、1 1华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心医院管理与发展研究中心陶红兵陶红兵163临床路径管理方法与实现策略临床路径管理方法与实现策略1汇报提纲汇报提纲一、临床路径管理的效果一、临床路径管理的效果二、临床路径管理的关键环节和方二、临床路径管理的关键环节和方法法三、临床路径管理的实现策略三、临床路径管理的实现策略2医疗服务质量现状医疗服务质量现状 诊疗项目的选择、使用方式不够科学；诊疗项目的选择、使用方式不够科学；过多强调硬件设施改善和高新技术的应用，基本过多强调硬件设施改善和高新技术的应用，基本诊疗诊疗 服务不受关注，医患沟通和人文关怀不足；服务不受关注，医患沟通
2、和人文关怀不足；医疗不良事件的预防机制尚未建立；医疗不良事件的预防机制尚未建立；医疗费用控制存在盲点（抗生素的使用、进口材医疗费用控制存在盲点（抗生素的使用、进口材料和料和 药品、手术室药品与材料费用）药品、手术室药品与材料费用）3医疗行为不规范的结果医疗行为不规范的结果 由于缺少规范的约束与由于缺少规范的约束与“按项目付费按项目付费”的医疗支付方式，医院医生开大处方，做大检查的医疗支付方式，医院医生开大处方，做大检查的现象普遍存在，不仅加重了患者负担和身体伤害，更是导致了医疗资源的浪费。的现象普遍存在，不仅加重了患者负担和身体伤害，更是导致了医疗资源的浪费。去年一年，整个中国输液用了去年一年
3、，整个中国输液用了104亿瓶，相当于亿瓶，相当于13亿人口每人输了亿人口每人输了8瓶液，远远高于国瓶液，远远高于国际上际上2.5-3.3的水平。这种过度的用药危害了人民的健康和生命安全。的水平。这种过度的用药危害了人民的健康和生命安全。国家发改委副主任国家发改委副主任 朱之鑫朱之鑫 4 医院和政府需要探索医院和政府需要探索 如何保证如何保证 控制不合理医疗费用增长的同时控制不合理医疗费用增长的同时 促进医疗质量持续改进促进医疗质量持续改进 5 55如何解决？宏观背景宏观背景绩绩效效72015年废除年废除“以药补医以药补医”是是医改的阶段性目标之一。医改的阶段性目标之一。8用总额预付、按病种用总
4、额预付、按病种、按服务单元、按人、按服务单元、按人头等预付方式取代按头等预付方式取代按项目的后付方式。项目的后付方式。把临床路径与支付制把临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革结合，支付制度改革与取消以药补度改革与取消以药补医相辅相成。医相辅相成。改革的路径改革的路径910按病种支付模式对医疗服务利益攸关方的影响按病种支付模式对医疗服务利益攸关方的影响政府政府医院医院医生医生患者患者 控制医疗服务的合并与并发症，避免因此产生的医患纠纷加大对患者进行教育与引导 在费用控制层面上承担压力治疗方式和用药水平上均受到限制 担心价格限制导致医疗服务质量下降 控制医疗费用上涨从临床路径着手，逐步向全国推
5、行按病种支付。11热点：二级热点：二级医院的病种医院的病种支付支付医院：成本、竞争患者：分层医疗医保：风险分担厂商：盈利模式转变12 临床路径管理作为公立医临床路径管理作为公立医院改革试点工作的重要任院改革试点工作的重要任务，是兼顾医疗质量管理务，是兼顾医疗质量管理和效率管理的质量效益型和效率管理的质量效益型医疗管理手段，是医院由医疗管理手段，是医院由粗放式管理向专业化、精粗放式管理向专业化、精细化的全面质量管理发展细化的全面质量管理发展的主要抓手，是推进公立的主要抓手，是推进公立医院改革的重要突破口。医院改革的重要突破口。公立医公立医院改革院改革临床路径临床路径13临床路径临床路径 临床路径
6、（临床路径（，）是一种全新的临床服务模式，是由各，）是一种全新的临床服务模式，是由各相关部门或科室的医务人员以循证医学为基础，共同制定的医疗护相关部门或科室的医务人员以循证医学为基础，共同制定的医疗护理服务程序，该程序针对特定的疾病或手术制定出有顺序的、有时理服务程序，该程序针对特定的疾病或手术制定出有顺序的、有时间性的和最恰当的临床服务计划，以加快患者康复，减少资源的浪间性的和最恰当的临床服务计划，以加快患者康复，减少资源的浪费，使服务对象获得最佳的、持续改进的医疗照顾。费，使服务对象获得最佳的、持续改进的医疗照顾。141414持续质量持续质量改进改进包括对临床路径本身和临床路径标准两方面的
7、持续改进。通包括对临床路径本身和临床路径标准两方面的持续改进。通过计划（过计划（plan）、实施）、实施(do)、检查、检查(check)和总结和总结(action)的的循环过程来达到目标。循环过程来达到目标。数据化数据化与统计分析与统计分析提供提供基于数据分析基于数据分析的事实依据对临床路径管理非常重要，因的事实依据对临床路径管理非常重要，因此需要建立医院临床管理此需要建立医院临床管理信息系统和病种数据库信息系统和病种数据库，运用各种，运用各种统计方法和工具进行关键点的控制与回顾性评价。统计方法和工具进行关键点的控制与回顾性评价。循证分析循证分析针对临床路径文本制定或实施中需要循证分析的具体
8、临床问针对临床路径文本制定或实施中需要循证分析的具体临床问题，全面高效地检索有关研究证据，严格评价检索证据的质题，全面高效地检索有关研究证据，严格评价检索证据的质量；根据量；根据实践经验、临床证据和病人期望实践经验、临床证据和病人期望做出最佳临床决策做出最佳临床决策并对临床实践进行追踪和后期效果评价。并对临床实践进行追踪和后期效果评价。基本原理基本原理15诊疗模式和管理方法的革新诊疗模式和管理方法的革新医疗质控甲治疗方案乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控病人n规范医疗服务规范医疗服务n提高医疗质量提高医疗质量n保证医疗安全保证医疗安全n控制医疗成本控制医疗成本n减少资源浪费减少资源浪费n促进沟通
9、与合作促进沟通与合作n获得最佳效果获得最佳效果16临床路径的应用推广：临床路径的应用推广：世界范围内开展临床路径管理经历了世界范围内开展临床路径管理经历了4 4个阶段：个阶段：第一波即美国于第一波即美国于19841984年开始在临床上探索临床路径的应用，年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在继之为澳大利亚和英国在19891989年启用临床路径；年启用临床路径；第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、
10、新加坡、德国；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。171717 欧洲路径协会(，)调查，评估了在2004-2005年间应用的住院患者占总患者比例：在美国、新加坡、爱沙尼亚为21一40；澳大利亚、加拿大、英格兰为11一15；在奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为6一10。急诊-慢性病 外科-内科 住院-门诊 医院-社区（健康教育、心理干预）18181819陈竺、晓伟部长重要批示陈竺、晓伟部长重要批示陈竺部长：陈竺部长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定临制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定临床路径
11、规范框架的条件和时机已经成熟。床路径规范框架的条件和时机已经成熟。晓伟副部长：临床路径晓伟副部长：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。成败，事关大局。”公立医院改革五项重点工作安排公立医院改革五项重点工作安排2009年公立医院改革工作安排明确提出：制定年公立医院改革工作安排明确提出：制定100种常见疾病临床路径种常见疾病临床路径并在全国并在全国102家医院开展试点工作家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮我国形势：领导高度重视
12、我国形势：领导高度重视20试点工作目标试点工作目标16个省（市），个省（市），102家医院，家医院，112个病种个病种试点医院遴选原则：试点医院遴选原则：东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较高的积极性东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较高的积极性16个公立医院改革国家重点联系城市个公立医院改革国家重点联系城市组织管理组织管理卫生部和省级卫生行政部门卫生部和省级卫生行政部门临床路径技术审核专家组临床路径技术审核专家组各试点医院及试点科室各试点医院及试点科室实施步骤实施步骤启动、实施、中期评估、总结启动、实施、中期评估、总结工作部署情况工作部署情况 管理试点工作管理试点工作21n成立卫生部
13、临床路径技术审核专成立卫生部临床路径技术审核专家委员会家委员会10位中国工程院及科学院院士位中国工程院及科学院院士22个临床专家组个临床专家组1个综合组个综合组护理专业组护理专业组临床路径管理在公立医院改革中的安排公立医院改革的重点任务之一公立医院改革的重点任务之一 2010年规范公立医院临床检查、诊断、治疗、用药行为，制定100种常见疾病临床路径，继续推动临床路径管理试点工作。2011年年以公立医院改革试点城市为以公立医院改革试点城市为重点开展临床路径管理，研重点开展临床路径管理，研究制定适应基本医疗需求的究制定适应基本医疗需求的临床路径，累计达到临床路径，累计达到300种，种，覆盖绝大多数
14、常见病、多发覆盖绝大多数常见病、多发病。病。2009年年制定制定100种常见疾病临种常见疾病临床路径并在全国床路径并在全国102家家医院开展试点工作医院开展试点工作 临床路径管理指导原则 （卫生部已经发布）临床路径管理试点工作方案 （在全国102家医院试点）临床路径管理评价方案（作为试点医院的评估方案）临床路径管理基线调查分析（作为评估的基线数据）基于我们的前期研究基础，卫生部委托我们中心制定开展了相关课基于我们的前期研究基础，卫生部委托我们中心制定开展了相关课题调研和临床路径管理相关试点方案的研究，包括：题调研和临床路径管理相关试点方案的研究，包括：24临床路径医疗质量管理指南研讨会临床路径
15、医疗质量管理指南研讨会2526卫生部举办第二期临床路径管理试点工作培训班2728临床路径管理在中国有效吗？临床路径管理在中国有效吗？我们于我们于2004-2008年承担卫生部的两项课题对这个问题进行年承担卫生部的两项课题对这个问题进行了回答：了回答：基于临床路径的医疗质量目标管理的研究基于临床路径的医疗质量目标管理的研究临床路径质量管理在医疗成本控制中的应用临床路径质量管理在医疗成本控制中的应用合作单位：武汉亚洲心脏病医院合作单位：武汉亚洲心脏病医院 济宁医学院附属医院济宁医学院附属医院 深圳市第四人民医院深圳市第四人民医院 29 针对某医院心外科病人较多，手术差异小，医疗费用较高的现状，确定
16、开发单纯型室间隔缺损、房间隔缺损患者实施临床路径，并对实施临床路径管理前后相关结果进行比较分析。研究者根据研究需要随机抽取2004.3-2007.3年实施室间隔缺损修补术患者429人，429名患者均符合病人选择标准，其中,临床路径实施前170人，实施后259人，且都在全麻低温体外循环施行室间隔缺损修补术。通过对临床路径实施前后病历资料的回顾性调查，对每位患者住院天数、术前、术后天数、住院时间、抗生素的使用数量以及联用情况、检查项目次数等可变项目进行统计比较分析。30对急性阑尾炎、剖宫产、腹腔镜胆囊手术、成人社区获得性肺炎和小儿肺对急性阑尾炎、剖宫产、腹腔镜胆囊手术、成人社区获得性肺炎和小儿肺炎
17、实施临床路径前后的住院费用变化进行研究。炎实施临床路径前后的住院费用变化进行研究。剔除不符合要求的病例：剔除不符合要求的病例：住院日不足住院日不足3天或大于天或大于15天的病例天的病例(从病种的临床角度考虑从病种的临床角度考虑)；医疗或费用记录不全或不准确的病例医疗或费用记录不全或不准确的病例(如主要诊断、年龄、入院病如主要诊断、年龄、入院病 情、出院结果、住院天数和住院医疗费用等有缺失项情、出院结果、住院天数和住院医疗费用等有缺失项)；住院医疗费用合计小于住院医疗费用合计小于300元或大于元或大于1.2万元的病例万元的病例(目的是排除变异或目的是排除变异或 合并症合并症)；未愈或死亡病例；未
18、愈或死亡病例；费用被减免的病例。费用被减免的病例。31经经 U检验，急性阑尾炎前后诊疗费、药费和手术费均有显检验，急性阑尾炎前后诊疗费、药费和手术费均有显著性差异著性差异(P0.05)，药费、诊疗费和手术费下降，检查费，药费、诊疗费和手术费下降，检查费没有显著性差异没有显著性差异(0.94)。剖宫产各项费用前后均有显著性差异剖宫产各项费用前后均有显著性差异(P0.05)。成人社区。成人社区获得性肺炎前后的药费、检查费和诊疗费均有显著性差异获得性肺炎前后的药费、检查费和诊疗费均有显著性差异(P0.05)，小儿肺炎的诊疗费和其它费用前后有显著性差，小儿肺炎的诊疗费和其它费用前后有显著性差异。异。3
19、2 某医院腹腔镜胆囊切除增长情况某医院腹腔镜胆囊切除增长情况33 科室收入34 腹腔镜胆囊手术路径管理后质量指标腹腔镜胆囊手术路径管理后质量指标药占比：药占比：6.8%6.8%抗菌药物用药时间抗菌药物用药时间2424小时小时术前平均住院日术前平均住院日1 1日，平均住院日日，平均住院日3 3天天术后并发症术后并发症0 0；院内感染；院内感染0 0；非计划重返手术室病例；非计划重返手术室病例0 0；切口甲级愈合率切口甲级愈合率100%100%；治愈率；治愈率100%100%平均医疗费用平均医疗费用55145514元元35腹腔镜胆囊手术路径管理后的费用变化腹腔镜胆囊手术路径管理后的费用变化手术费手
20、术费治疗费治疗费检查费检查费药费药费管理前管理前3806.51018.2330.51913.5管理后管理后3292.8380254448.936 病种不同，其住院费用的影响因素也不同，比如剖宫产的病种不同，其住院费用的影响因素也不同，比如剖宫产的费用与年龄无关，而急性阑尾炎的费用与年龄密切相关。还发现费用与年龄无关，而急性阑尾炎的费用与年龄密切相关。还发现病种前后住院费用构成上有差异，构成变化情况也有差异。这就病种前后住院费用构成上有差异，构成变化情况也有差异。这就要求医疗机构在制定、实施临床路径时，要针对病种的特性，控要求医疗机构在制定、实施临床路径时，要针对病种的特性，控制点和评价效果等要
21、有侧重点，不能千篇一律。制点和评价效果等要有侧重点，不能千篇一律。在成本控制研究中发现住院天数和抗菌素的规范使用是影在成本控制研究中发现住院天数和抗菌素的规范使用是影响研究病种住院费用的重要因素。并且住院天数越少，住院费用响研究病种住院费用的重要因素。并且住院天数越少，住院费用越低。所以可以把住院天数作为临床路径实施效果的评价指标以越低。所以可以把住院天数作为临床路径实施效果的评价指标以及临床路径实施过程中一个控制点。及临床路径实施过程中一个控制点。优化服务流程和医疗资源配置，特别是辅助检查项目的预优化服务流程和医疗资源配置，特别是辅助检查项目的预约管理和手术室的服务流程优化缩短住院日，从而降
22、低住院医疗约管理和手术室的服务流程优化缩短住院日，从而降低住院医疗费用的目的。应用临床路径质量管理来控制不合理医疗费用是有费用的目的。应用临床路径质量管理来控制不合理医疗费用是有效的、可行的。效的、可行的。研究中还发现不同的病种临床路径管理的控制点和效果存在差异研究中还发现不同的病种临床路径管理的控制点和效果存在差异37另外：另外：A A、实施临床路径的病种费用下降，在医疗保险部门给付的人均费用不、实施临床路径的病种费用下降，在医疗保险部门给付的人均费用不 变的情况下，获得的利润空间明显增加，同时减轻了自费病人的经济负变的情况下，获得的利润空间明显增加，同时减轻了自费病人的经济负担；担；B B
23、、实施临床路径的病种的平均住院日呈下降趋势，从而提高了床位周、实施临床路径的病种的平均住院日呈下降趋势，从而提高了床位周转率，有效地解决了病人住院难的问题；转率，有效地解决了病人住院难的问题；C C、实施临床路径的病种的药品费用占总费用的比例下降，诊疗的技术、实施临床路径的病种的药品费用占总费用的比例下降，诊疗的技术含量增加。含量增加。38 通过实施临床路径管理，医院在规范医疗行为、降低医疗成本的同时，有力推动服务品质的提升。凡是纳入临床路径管理的住院患者，在治疗前通过医生的“讲病”，获得三个信息：一是预期住院天数，二是预期医疗费用，三是要采取的治疗措施。医患沟通医患沟通医生的医生的“讲病讲病
24、”住院患者住院患者预期住院天数预期住院天数预期医疗费用预期医疗费用治疗措施治疗措施医患沟通3940一、临床路径管理的效果一、临床路径管理的效果二、临床路径管理的关键环节和管理方二、临床路径管理的关键环节和管理方法法三、临床路径管理的实现策略三、临床路径管理的实现策略41医疗机构临床路径工作的组织管理、临床路径文本的制定、临床路径实施过程以及临医疗机构临床路径工作的组织管理、临床路径文本的制定、临床路径实施过程以及临床路径的评价。床路径的评价。标准适用于中华人民共和国境内开展临床路径的医疗机构。标准适用于中华人民共和国境内开展临床路径的医疗机构。标准起草单位包括：卫生部医院管理研究所、华中科技大
25、学同济医学院医药卫生管理标准起草单位包括：卫生部医院管理研究所、华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院、山东省济宁医学院附属医院、武汉亚洲心脏病医院、北京大学公共卫生学院。学院、山东省济宁医学院附属医院、武汉亚洲心脏病医院、北京大学公共卫生学院。标准主要起草人：陶红兵、梁铭会、阎赢、马谢民、武广华、胡文杰、班博、靳峰、标准主要起草人：陶红兵、梁铭会、阎赢、马谢民、武广华、胡文杰、班博、靳峰、叶红、沈群山、郑萍、聂林、胡银环。叶红、沈群山、郑萍、聂林、胡银环。通过全国通过全国4242家相关医院专家的研讨，对影响实施效果的关键因素进行了分家相关医院专家的研讨，对影响实施效果的关键因素进行了分析，确
26、定了管理的关键环节，并且制定了卫生部医疗机构临床路径的制定与析，确定了管理的关键环节，并且制定了卫生部医疗机构临床路径的制定与实施标准实施标准42医院临床路径标准研究项目启动会医院临床路径标准研究项目启动会43卫生部临床路径标准研讨会卫生部临床路径标准研讨会45临床路径管理的关键环节临床路径管理的关键环节1.1.可行性分析可行性分析2.2.组织管理组织管理3.3.病种选择病种选择4.4.文本制定文本制定5.5.培训计划培训计划6.6.评估方案评估方案变异分变异分析与控析与控制制1.1.评估主体评估主体2.2.评估内容评估内容 3.3.反馈与改进反馈与改进464747时间时间(3个月总结一次）个
27、月总结一次）品质品质4748成立组织体系成立组织体系确定权责确定权责制定标准制定标准选择病种与选择病种与路径类型路径类型确定预期目标确定预期目标制定文本制定文本制定诊疗项目制定诊疗项目安排时间顺序安排时间顺序资源策划资源策划经费预算经费预算结果记录与统计结果记录与统计过程评价过程评价结果评价结果评价文本评价文本评价实施与过程控制实施与过程控制（主要是变异分析与处理）（主要是变异分析与处理）临床路径管理试临床路径管理试行行病历资料收集整理与循证研究病历资料收集整理与循证研究循证研究循证研究 临床路径实施流程图临床路径实施流程图49 1 1、组织体系的建立、组织体系的建立 临床路径管理委员会临床路
28、径管理委员会 实施小组实施小组 评价与指导小组评价与指导小组505050临床路径管理委员会的组成临床路径管理委员会的组成医院院长医院院长分管医疗和分管医疗和医院信息的院长医院信息的院长管理委员会管理委员会成成 员员副主任副主任主主 任任各相关专业科室、医务管各相关专业科室、医务管理、护理管理、药学管理理、护理管理、药学管理信息统计、病案管理、院信息统计、病案管理、院感管理、经济管理等部感管理、经济管理等部门负责人门负责人51临床路径管理委员会的职责临床路径管理委员会的职责 制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；审核实施临床路径的病种；审批临床
29、路径文本；组织临床路径相关的培训工作；审核临床路径的评价结果与改进措施；协调解决临床路径工作中出现的其他主要问题。52临床路径指导评价小组的组成临床路径指导评价小组的组成分管医疗工作分管医疗工作的副院长任组长的副院长任组长医务部门负责人医务部门负责人质量控制部门负责人质量控制部门负责人医院各种委员会的医疗、医院各种委员会的医疗、护理和药学专家组成护理和药学专家组成53临床路径指导评价小组的职责对路径的开发、实施进行技术指导对路径的开发、实施进行技术指导制定临床路径的评价指标和评价程序制定临床路径的评价指标和评价程序对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析
30、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施临床路径指导评临床路径指导评价小组的职责价小组的职责54临床路径实施小组的组成临床路径实施小组临床路径实施小组组组 长长实施临床路径实施临床路径科室的科主任科室的科主任年资较高的年资较高的主治以上主治以上医师担任医师担任个案管理员个案管理员医疗和护理医疗和护理的业务骨干的业务骨干成成 员员55临床路径实施小组的职责临床路径实施小组的职责 负责临床路径相关资料的收集、记录和整理，负责全科医护人员的培训；负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务 等部门制订临床路径文本；结合临床路径实施情况，
31、提出临床路径文本的修订建议 其中个案管理员负责 实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；具体负责临床路径文本的起草工作；指导科室临床路径管理的实施56 2-3 2-3年内在全院多少个临床科室实施多少个病种临床路径，年内在全院多少个临床科室实施多少个病种临床路径，实施临床路径的病人数占出院病人数达到的百分比。实施临床路径的病人数占出院病人数达到的百分比。具体落实具体落实:通过科主任年度目标责任制的制定通过科主任年度目标责任制的制定 临床路径实施的项目管理临床路径实施的项目管理 病种的平均住院时间与平均费用的目标病种的平均住院时间与平均费用的目标(绩效考核绩效考核指标指标)(统计时除去复杂病
32、例统计时除去复杂病例)57分阶段目标分阶段目标 第一年实施的病例预期可覆盖每病种出院病人总数的百分比。第一年实施的病例预期可覆盖每病种出院病人总数的百分比。分两个阶段实施：分两个阶段实施：第一阶段：选择重点病房实施，实施周期约第一阶段：选择重点病房实施，实施周期约3-53-5个月；重点内容是临床路个月；重点内容是临床路 径实施与变异监测；径实施与变异监测；第二阶段：选择全部病房实施。第二阶段：选择全部病房实施。第二年实施的病例预期可覆盖该病种出院病人总数的百分比。第二年实施的病例预期可覆盖该病种出院病人总数的百分比。58远期目标之一远期目标之一提高医疗质量提高医疗质量1 1、规范各项临床诊疗护
33、理手段，使患者得到最佳方案的治疗、规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗和护理照顾；和护理照顾；2 2、界定标准住院日，缩短平均住院日；、界定标准住院日，缩短平均住院日；3 3、减少治疗上不必要的差异；有利于宏观管理；、减少治疗上不必要的差异；有利于宏观管理；4 4、通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。、通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。59远期目标之二远期目标之二控制医疗成本控制医疗成本1 1、为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据；、为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据；2 2、减少不必要的医疗行为、减少不必要的医疗行为,控制病人就医成本；控制病人就医成本；3 3、
34、减少医务人员时间与劳动的浪费、减少医务人员时间与劳动的浪费,提高工作效率；提高工作效率；4 4、减少住院天数及住院治疗费用、减少住院天数及住院治疗费用,降低医疗成本降低医疗成本,促进医院医疗资促进医院医疗资源的有效利用。源的有效利用。60远期目标之三远期目标之三提高医院管理水平提高医院管理水平1 1、促进医院内各行政和辅助检查部门、各临床专业人员的、促进医院内各行政和辅助检查部门、各临床专业人员的沟通合沟通合 作，培养医护人员的自律性；作，培养医护人员的自律性；2 2、加强医院对病种质量的管理功能；、加强医院对病种质量的管理功能；3 3、通过总结个案差异时，能及时发现住院管理系统的不足，、通过
35、总结个案差异时，能及时发现住院管理系统的不足，有利于有利于 工作改进。工作改进。61远期目标之四远期目标之四提高患者满意度提高患者满意度1 1、通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的告知、通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的告知与沟通，患者与沟通，患者 及家属可以预知所接受的医疗照顾，主动配合并参与；及家属可以预知所接受的医疗照顾，主动配合并参与；2 2、临床治疗与护理，增加住院满意度；、临床治疗与护理，增加住院满意度；3 3、降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高住院、降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高住院患者的疗效满患者的疗效满 意度；意度；4 4、保
36、险机构支持，提高医院社会效益和经济效益。、保险机构支持，提高医院社会效益和经济效益。62终极目标终极目标 促进医院可持续发展促进医院可持续发展 通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异，及通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异，及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，不断完善时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，不断完善临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性，逐临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性，逐步建立临床路径管理制度、质量评估和持续改进体系步建立临床路径管理制度、质量评估和持续改进体系及其有效的工作模式和运行机制，促进医院的可持续及其有效的工作模式和运行机制，促进医院的可持续发展
37、。发展。6364654 4、临床路径实施范围的确定、临床路径实施范围的确定6666国家医院科室宏观卫生政策宏观卫生政策 1.领导发展思路领导发展思路 2.动态质量监管动态质量监管3.激励机制激励机制信息系统信息系统 1.科室软硬件环境科室软硬件环境 2.科室主任领导力科室主任领导力3.科室成员技术水平科室成员技术水平 4.科室部门配合程度科室部门配合程度影响因素影响因素66 病种选择的原则是诊断治疗方案明确且患者病种选择的原则是诊断治疗方案明确且患者人数较多的病种人数较多的病种 主要包括：主要包括：常见病、多发病；常见病、多发病；诊疗方案比较明确，有可供参考的规范诊疗方案比较明确，有可供参考的
38、规范诊疗标准；诊疗标准；患者人数多；患者人数多；诊疗过程中的变异较少；诊疗过程中的变异较少；诊疗技术相对成熟。诊疗技术相对成熟。6767病种选择病种选择67比较成熟的病种有比较成熟的病种有阑尾炎切除术阑尾炎切除术结节性甲状腺肿瘤切除术结节性甲状腺肿瘤切除术正常剖腹产手术正常剖腹产手术自然分娩护理路径自然分娩护理路径髋关节置换术髋关节置换术小儿疝气手术小儿疝气手术白内障手术白内障手术686868 在推行临床路径之初，由院长主持召开了临床路径实施动员大会，并在院在推行临床路径之初，由院长主持召开了临床路径实施动员大会，并在院周会上强调实施临床路径的可行性和必要性，使临床医护人员明确实施路径的周会上
39、强调实施临床路径的可行性和必要性，使临床医护人员明确实施路径的重要意义，让大家在思想上认同，行动上支持，确保临床路径的顺利推进。重要意义，让大家在思想上认同，行动上支持，确保临床路径的顺利推进。69护理版护理版临床路径临床路径医师版医师版临床路径临床路径患者版患者版临床路径临床路径 文本的制定文本的制定 临床路径的文本包含三种类型临床路径的文本包含三种类型70人人 员员 医院管理专家等根据病历和质控资料的调查结果，剔除质量不合格的病例和医院管理专家等根据病历和质控资料的调查结果，剔除质量不合格的病例和特殊病例，确定预期指标。（实施的病人数量、比例、效果、时间、费用）特殊病例，确定预期指标。（实
40、施的病人数量、比例、效果、时间、费用）临床医学临床医学专家专家住院医师住院医师药剂师药剂师医院管理者医院管理者 护护 士士文本开发人员（多学科合作）文本开发人员（多学科合作）71医师版临床路径表单内容医师版临床路径表单内容 适用对象；10编码和93编码；病例一般情况：患者姓名、性别、年龄、入院、门诊号、住 院号、住院日期、出院日期、标准住院日；临床评估（入院评估、手术前评估、出院评估）、主要诊疗工作、重点医嘱、护理工作；重点医嘱应包括：护理、饮食、检查、处置、药疗、活动等 项目；变异记录及原因分析；医护人员签名。72制定下发制定下发2222个专业个专业112112个病种的临床路径个病种的临床路
41、径73内内 容容随着医院临床路径管理工作的不断深入，医院在医师版临床路径的基础上，可随着医院临床路径管理工作的不断深入，医院在医师版临床路径的基础上，可以结合医院的临床路径管理的实际状况，制定具有自身特色的护理临床路径。以结合医院的临床路径管理的实际状况，制定具有自身特色的护理临床路径。护理处置护理处置宣教宣教结果评价结果评价预期目标预期目标护理版临床路径文本74患者文本版临床路径目标二目标二目标一目标一目标三目标三1.患者版临床路径文本尽量避免使用专业术语，用通俗的语言描述诊疗计划。患者版临床路径文本尽量避免使用专业术语，用通俗的语言描述诊疗计划。2.患者版临床路径文本尽量采用文字描述与图表
42、相结合的形式表达，能体现患者参与诊疗患者版临床路径文本尽量采用文字描述与图表相结合的形式表达，能体现患者参与诊疗 过程，按照疾病诊疗阶段分别制定相关项目，包括主要医嘱、医师、护士的主要工作和患过程，按照疾病诊疗阶段分别制定相关项目，包括主要医嘱、医师、护士的主要工作和患者的注意事项。者的注意事项。能够给患者传递整体的诊能够给患者传递整体的诊疗计划疗计划 能够给患者传递通俗易能够给患者传递通俗易懂的疾病相关信息懂的疾病相关信息 能够给患者传递需要做能够给患者传递需要做好诊疗配合的信息好诊疗配合的信息75计划性剖宫产的临床路径计划性剖宫产的临床路径77临床路径的信息化管理 使用纸质表单，最大问题就
43、是录入、核实、统计，管理难度很大，大量的临床路径通过纸使用纸质表单，最大问题就是录入、核实、统计，管理难度很大，大量的临床路径通过纸张根本无法控制，电子版临床路径可以解决。张根本无法控制，电子版临床路径可以解决。对于达到信息化管理系统标准的医疗机构，建议开展临床路径信息化管理。医院的信对于达到信息化管理系统标准的医疗机构，建议开展临床路径信息化管理。医院的信息系统应具备完善的住院医师工作站系统、护士工作站系统或电子病历系统。息系统应具备完善的住院医师工作站系统、护士工作站系统或电子病历系统。临床路径管理系统需要满足的功能临床路径管理系统需要满足的功能 基于电子病历系统基于电子病历系统 实现医疗
44、处理与医疗文书数据的交换实现医疗处理与医疗文书数据的交换 完成关键点的控制和对医生护士的提示完成关键点的控制和对医生护士的提示 变异的判定、记录变异的判定、记录 以科室为单位或以全院为单位，各时间段内的数据统计以科室为单位或以全院为单位，各时间段内的数据统计78临床路径与其它系统之间的关系ADTLIS药品临床路径医嘱电子病历诊断护理记录费用79临床路径内部组成临床路径内部组成路径模板维护接口路径分析查询统计路径医生站80路径执行日期可因特殊原因进行中途修改，增强路径的适应性路径日期修改81（五）制定说明，加强监测 在临床路径实施前，制定了临床路径的实施说明，说明包括实施临床路径在临床路径实施前
45、，制定了临床路径的实施说明，说明包括实施临床路径的时间、实施的方法、实施过程中的注意事项、遇到可预见特殊问题的解决方的时间、实施的方法、实施过程中的注意事项、遇到可预见特殊问题的解决方法以及不可预见问题的解决途径，让临床路径的实施有规范可依。法以及不可预见问题的解决途径，让临床路径的实施有规范可依。实施时间实施方法注意事项解决途径实施说明828384变异（）是指任何病人的结果或医务人员变异（）是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对变异记录和分
46、析的过程就是为临床管理、制定医疗护理记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。9、实施过程管理、实施过程管理（变异分析与质量控制）（变异分析与质量控制）858585 临床路径变异的分析（正、负变异）临床路径变异的分析（正、负变异）病人需求病人需求退退 出出系系 统统医护人员医护人员疾病转归疾病转归术后使用止痛药术后使用止痛药术前使用抗生素术前使用抗生素关节肿胀推迟出院关节肿胀推迟出院增加化验检查增加化验检查增加换药增加换药未作部分术前常规检查未作部分术前常规检查 推迟出院推迟出院提前出院提前出院乙肝表
47、明抗原阳性乙肝表明抗原阳性类风湿因子阳性类风湿因子阳性改变治疗方式改变治疗方式双休日不排手术双休日不排手术双休日不作检查双休日不作检查放射检查没排上放射检查没排上周日不办理出院周日不办理出院图图 临床路径管理变异因果分析临床路径管理变异因果分析未开放射检查单未开放射检查单提前安排手术提前安排手术提前准备手术提前准备手术未及时安排手术未及时安排手术检查单未及时归档检查单未及时归档术后未及时换药术后未及时换药医师未及时完成入院接诊医师未及时完成入院接诊病历书写未及时完成病历书写未及时完成术后检查超出常规范围术后检查超出常规范围术后静滴抗生素超过三天术后静滴抗生素超过三天变异变异868686临床路径
48、作为一种新的医疗质量管理办法，符合医疗质量管理的一般规律，并非是僵化刻板、一成不变，而是根据每个病人的具体情况，给出了必要的变异空间，特别是多数病人具有同种差异时，就要考虑临床路径的修改，以确保诊疗质量的提升持续改进，不断完善持续改进，不断完善根据每个病人的具体情况，给出了必要的变异空间1.主管医师对临床路径实施中的诊疗过程及其变异进行记录主管医师对临床路径实施中的诊疗过程及其变异进行记录 2.患者出院时病案室对临床路径的记录进行核查患者出院时病案室对临床路径的记录进行核查 3.科室每月对本科室临床路径实施的情况进行自我评价并提出改进措施科室每月对本科室临床路径实施的情况进行自我评价并提出改进
49、措施 4.每季度医院临床路径指导评价小组组织对各科室的临床路径实施情况每季度医院临床路径指导评价小组组织对各科室的临床路径实施情况 进行评价并提出改进措施进行评价并提出改进措施 5.结果上报医院临床路径领导小组并讨论改进方案结果上报医院临床路径领导小组并讨论改进方案 6.评价结果反馈到各个实施临床路径的科室以及相关医师评价结果反馈到各个实施临床路径的科室以及相关医师主要流程主要流程10、临床路径的评估与反馈、临床路径的评估与反馈88病种相关非特异性指标病种相关非特异性指标 平均住院日、手术病人术前平均住院日（手术病人）、死亡率、治愈率好转平均住院日、手术病人术前平均住院日（手术病人）、死亡率、
50、治愈率好转率、医院感染发生率、手术病人手术部位感染率（手术病人）、率、医院感染发生率、手术病人手术部位感染率（手术病人）、1414日非计划再住日非计划再住院率、院率、3131日非计划再住院率、手术病人非计划重返手术室率（手术病人）、前三日非计划再住院率、手术病人非计划重返手术室率（手术病人）、前三位常见并发症的发生率、进入路径的患者总人数、完成路径的人次数、使用三线位常见并发症的发生率、进入路径的患者总人数、完成路径的人次数、使用三线抗菌药物的患者比例、单病种次均费用、单病种抗菌药物费用比例、单病种检查抗菌药物的患者比例、单病种次均费用、单病种抗菌药物费用比例、单病种检查费用比例等。费用比例等
