1、临床输血知识技巧临床输血知识技巧什么是合理输血？什么是合理输血？n合理用血就是只为确实有输血适应症的患者输合理用血就是只为确实有输血适应症的患者输血，避免一切不必要的输血，从而减少患者经血，避免一切不必要的输血，从而减少患者经输血感染病毒的风险输血感染病毒的风险n输血适应症输血适应症临床输血技术规范（附件）临床输血技术规范（附件）临床输血知识技巧2合理用血的原则合理用血的原则n“不可替代时选择不可替代时选择”原则原则q只要有其他可替代治疗方法，尽量不输血只要有其他可替代治疗方法，尽量不输血n 满足生理需要原则满足生理需要原则q不是要提高到正常水平不是要提高到正常水平n 风险规避原则风险规避原则
2、q输血具有经血液传播疾病与其他输血不良反应的危输血具有经血液传播疾病与其他输血不良反应的危险；只有当输血对受血者的好处大于所冒风险时才险；只有当输血对受血者的好处大于所冒风险时才进行输血进行输血临床输血知识技巧3输血前要明确输血适应证输血前要明确输血适应证 n可输可不输的，坚决不输可输可不输的，坚决不输q肝癌病人输血可加快死亡；有资料显示：肝癌病人输血可加快死亡；有资料显示：2980例直肠癌例直肠癌调查发现，输全血复发率调查发现，输全血复发率77%；1000例子宫癌、大肠癌例子宫癌、大肠癌调查发现，输血使感染率增加调查发现，输血使感染率增加20%30%；肾功能不全；肾功能不全的患者输血可暂时提
3、高血红蛋白，但加重患者代谢负担，的患者输血可暂时提高血红蛋白，但加重患者代谢负担，从而加快其死亡从而加快其死亡 n只给患者输注其需要的血液成分，提倡成分输血只给患者输注其需要的血液成分，提倡成分输血临床输血知识技巧4不恰当输血对治疗无益不恰当输血对治疗无益大量输血可造成大量输血可造成“输血后肺功能不全综合征输血后肺功能不全综合征”血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为纤维蛋白等形成大小不等，直径为202080m80m的微聚物。大量输血时，的微聚物。大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为
4、这些微聚物可以通过孔径为 170 m 170 m的标准输血滤器而进入病人体内，的标准输血滤器而进入病人体内，广泛阻塞肺毛细血管，造成广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征输血后肺功能不全综合征”在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡至死亡体外循环病人可引起脑栓塞体外循环病人可引起脑栓塞动物实验表明（犬）动物实验表明（犬）临床输血知识技巧5为什么以下输血观念都是不对的？为什么以下输血观念都是不对的？n输用全血输用全血n输用新鲜血输用新鲜血n失多少血补多少血失多少血补多少血n病人体质差，输血更保险病人体质差，输血更保
5、险n伤口长得慢，输血、血浆促进伤口愈合伤口长得慢，输血、血浆促进伤口愈合临床输血知识技巧6全血不全全血不全n血液保存液在血液保存液在44条件下只对红细胞有保存作用，条件下只对红细胞有保存作用，而对白细胞、血小板以及不稳定的凝血因子毫无而对白细胞、血小板以及不稳定的凝血因子毫无保存作用，血液离开血循环，就发生保存作用，血液离开血循环，就发生“保存损害保存损害”q44全血中的血小板全血中的血小板12h12h将丧失大部分活性，将丧失大部分活性，24h 24h 丧失全部活性丧失全部活性q44全血中粒细胞全血中粒细胞8h8h则毫无治疗作用则毫无治疗作用q凝血因子在凝血因子在44保存保存24h24h的全血
6、中，部分因子活的全血中，部分因子活性将丧失性将丧失50%50%临床输血知识技巧7输用全血的缺点输用全血的缺点n全血中除红细胞外全血中除红细胞外,其余成分含量低，有些已丧失功其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差能，疗效差n大量输全血可使循环超负荷大量输全血可使循环超负荷n全血输入越多，病人的代谢负担越重全血输入越多，病人的代谢负担越重n失血患者大量输全血还可诱发失血患者大量输全血还可诱发DICDICn全血容易产生同种免疫，不良反应多全血容易产生同种免疫，不良反应多n全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源浪费全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源浪费n成分输血，成分输血，“缺什么补什么缺什么
7、补什么”才不至于造成血源浪费才不至于造成血源浪费临床输血知识技巧8输注保存血比新鲜血更安全输注保存血比新鲜血更安全n输血不仅提倡成分输血，而且提倡输注保存血输血不仅提倡成分输血，而且提倡输注保存血:q某些病原体在保存血中不能存活，减少输血感染某些病原体在保存血中不能存活，减少输血感染q输保存血以便有充分时间对血液进行复检输保存血以便有充分时间对血液进行复检临床输血知识技巧9n输血不是要把患者血红蛋白提高到正常水平，输血不是要把患者血红蛋白提高到正常水平，只要满足生理需要就行只要满足生理需要就行n血、血浆中不含营养物质，输血不能改善患者血、血浆中不含营养物质，输血不能改善患者营养，不必要的输血反
8、而使患者增加了感染输营养，不必要的输血反而使患者增加了感染输血传染病的风险，增加了循环超负荷和输血相血传染病的风险，增加了循环超负荷和输血相关肺损害风险关肺损害风险n血、血浆不能促进伤口愈合，卫生部临床输血、血浆不能促进伤口愈合，卫生部临床输血技术规范明确禁止用血浆促进伤口愈合血技术规范明确禁止用血浆促进伤口愈合临床输血知识技巧10什么情况下应输注红细胞？什么情况下应输注红细胞？n根据根据临床输血技术规范（附件）临床输血技术规范（附件）q内科：红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧内科：红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白症状。血红蛋白60g/L60
9、g/L或红细胞压积或红细胞压积0.20.2时可考虑输注时可考虑输注 q外科：外科：n1 1、当、当HbHb100g/L100g/L时，通常无须输注红细胞时，通常无须输注红细胞n2 2、术中监测、术中监测HbHb70g/L70g/L，或者，或者HbHb70g/L70g/L但但HctHct2020；无；无HbHb监测条件时，监测条件时，当失血超过全身有效循环血容量（当失血超过全身有效循环血容量（70ml70ml-80ml/Kg80ml/Kg）的）的3030时，应考虑输时，应考虑输注注n3 3、当、当HbHb在在70g70g-100g/L100g/L之间时，根据患者情况决定是否输注红细胞之间时，根据
10、患者情况决定是否输注红细胞q注意：注意：HctHct或或HbHb值必须是在有效血容量维持正常状态下监测值值必须是在有效血容量维持正常状态下监测值临床输血知识技巧11如何按失血量确定输血指征？如何按失血量确定输血指征？n 15失血量（成人750ml）：除非患者原先已有贫血或由于严重的心脏或呼吸系统疾病导致其无法代偿所失血量，否则患者不需输血n 1530失血量（成人8001500ml）：需输注晶体液或人工合成胶体液；除非患者已有贫血，心肺功能障碍或失血持续不断，否则不需输注红细胞n 3040失血量（成人15002000ml）：需要用晶体液或人工合成胶体液快速恢复患者血容量，并可能需要输注红细胞n
11、40失血量（成人2000ml）：需要快速恢复患者血容量包括输注红细胞英国血液学标准委员会，输血专家组英国血液学标准委员会，输血专家组红细胞临床应用指南红细胞临床应用指南临床输血知识技巧12急性失血的红细胞输注指征及剂量急性失血的红细胞输注指征及剂量临床输血知识技巧13如何估算输血对患者血红蛋白改善？如何估算输血对患者血红蛋白改善？n通常输通常输2 2单位的悬浮红细胞可提高病人红细胞压积单位的悬浮红细胞可提高病人红细胞压积约约3%3%、血红蛋白浓度约、血红蛋白浓度约10g/L10g/Ln小儿每公斤体重输悬浮红细胞小儿每公斤体重输悬浮红细胞10ml10ml能提高红细胞能提高红细胞比积约比积约3%3
12、%、血红蛋白浓度、血红蛋白浓度10g/L10g/Lq血红蛋白过低的择期手术患者，只要可以耐受，可在短血红蛋白过低的择期手术患者，只要可以耐受，可在短时间内把血红蛋白提高到合理范围时间内把血红蛋白提高到合理范围q输血治疗完成后，必须检查血液，以便评估输血效果，输血治疗完成后，必须检查血液，以便评估输血效果，判断是否需要继续输血判断是否需要继续输血临床输血知识技巧14急性失血为什么不能用立即血和血浆扩容？急性失血为什么不能用立即血和血浆扩容？n急性失血后的代偿机制和体液转移急性失血后的代偿机制和体液转移q血流重新分布：转向心脑等重要生命器官血流重新分布：转向心脑等重要生命器官(自身输血自身输血)q
13、组织间液迅迅向血管内转移组织间液迅迅向血管内转移(自身输液自身输液)n失血失血1000ml1000ml，120ml120mlh hn失血失血2000ml2000ml，5005001000ml1000mlh hn输血、血浆不利于血管内液向组织间液补充输血、血浆不利于血管内液向组织间液补充n晶体液或并用胶体液扩容，再加红细胞输注是晶体液或并用胶体液扩容，再加红细胞输注是治疗急性失血性休克患者主要输血方案治疗急性失血性休克患者主要输血方案n临床输血技术规范禁止用血浆作为扩容剂临床输血技术规范禁止用血浆作为扩容剂 临床输血知识技巧15体液间隙和体液分布体液间隙和体液分布 体液（约占体重体液（约占体重6
14、0%)细胞外液细胞外液20%细胞内液细胞内液40%血管内血管内 组织间液组织间液 （细胞内间隙）（细胞内间隙）5%15%血容量约占血容量约占 体重体重7%正常成人血容量为正常成人血容量为7075ml/kg体重体重 临床输血知识技巧16动物实验表明（犬）动物实验表明（犬）单纯输注全血单纯输注全血红细胞也补充红细胞也补充血容量得到补充血容量得到补充组织间液缺少组织间液缺少2828%死死亡亡率率70%70%全血全血+血浆血浆组织间液缺少组织间液缺少30%30%死亡率死亡率80%80%平衡盐溶液平衡盐溶液+红细胞红细胞存活率达存活率达70%70%临床输血知识技巧17血小板输注指征血小板输注指征:临床输
15、血技术规范（附件）临床输血技术规范（附件）外伤及手术：外伤及手术：用于血小板数量减少或功能异常伴出血倾向或表现用于血小板数量减少或功能异常伴出血倾向或表现1 1血小板计数血小板计数10010010109 9/L/L，可以不输，可以不输2 2血小板计数血小板计数505010109 9/L/L，应考虑输，应考虑输3 3血小板计数在血小板计数在50-10050-10010109 9/L/L之间，应根据之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否有自发性出血或伤口渗血决定4 4如术中出现不可控渗血，确定血小板功能如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制低下，输血小板不受上述限制
16、临床输血知识技巧18血小板输注指征：血小板输注指征：临床输血技术规范（附件）临床输血技术规范（附件）内科：内科：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：板，血小板输注指征：血小板计数血小板计数505010109 9/L/L 一般不需输注一般不需输注血小板血小板10-5010-5010109 9/L/L 根据临床出血情况决定根据临床出血情况决定,可考可考虑输注虑输注血小板计数血小板计数5 510109 9/L/L 应立即输血小板防止出血应立即输血小板防止出血临床输血知识技巧19血小板输注血小板输注n输注原则：输注原则：q一般情况
17、下，一般情况下，ABOABO同型输注；（不考虑同型输注；（不考虑RhRh血型）血型）n血小板上有血小板上有A A、B B抗原，抗原，ABOABO不同型输注所产生的输注无不同型输注所产生的输注无效机率明显高于效机率明显高于ABOABO同型输注同型输注(69%(69%与与8%8%；P=0.001)P=0.001)n血小板上无血小板上无RhRh抗原，但血小板制品中含有的微量红细胞抗原，但血小板制品中含有的微量红细胞可以使机体致敏可以使机体致敏q特殊情况下，相容输注特殊情况下，相容输注n剂量剂量q成人成人1 1个治疗量提高血小板个治疗量提高血小板202010109 9/L/Ln方法方法q一次足量输注一
18、次足量输注临床输血知识技巧20新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）适应症）适应症按临床输血技术规范（附件），只有少数情况需要输注按临床输血技术规范（附件），只有少数情况需要输注FFPFFPn外科：外科：用于凝血因子缺乏的患者用于凝血因子缺乏的患者q1 1PTPT或或APTTAPTT正常正常1.51.5倍，创面弥漫性渗血倍，创面弥漫性渗血q2 2患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）q3 3病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能病史或临床过程表现有先天性或获得性
19、凝血功能障碍障碍q4 4紧急对抗华法令的抗凝血作用（紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFPFFP：5-8ml/kg5-8ml/kg）。）。n内科：内科：q用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶或抗凝血酶缺乏缺乏,并伴有出血表现时输注并伴有出血表现时输注临床输血知识技巧22新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）适用的临床病例）适用的临床病例n严重肝脏病：肝病能减少纤维蛋白原、凝血因子的合成，有些还伴严重肝脏病：肝病能减少纤维蛋白原、凝血因子的合成，有些还伴有血小板减少，需据情输注
20、血浆或浓缩血小板有血小板减少，需据情输注血浆或浓缩血小板n凝血因子缺乏：先天性甲型血友病（缺第凝血因子缺乏：先天性甲型血友病（缺第VIIIVIII因子），最适合用冷因子），最适合用冷沉淀和浓缩第沉淀和浓缩第VIIIVIII因子；先天性乙型血友病（缺第因子；先天性乙型血友病（缺第IXIX因子）最好用因子）最好用第第IXIX因子；缺乏此类制品时，可用因子；缺乏此类制品时，可用FFPFFP或普通冰冻血浆；其他如第或普通冰冻血浆；其他如第IIII、VIVI、XIXI和和X X因子缺乏，可使用因子缺乏，可使用FFPFFP或普通冰冻血浆或普通冰冻血浆n弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）n烧
21、伤烧伤n抗凝血酶抗凝血酶VIIVII（AT VIIAT VII）缺乏：可使用）缺乏：可使用FFPFFP或普通冰冻血浆或普通冰冻血浆n血栓性血小板减少性子癜（血栓性血小板减少性子癜（TTPTTP）：常使用）：常使用FFPFFP做血浆置换做血浆置换n香豆素药物作用的逆转：首先要注射维生素香豆素药物作用的逆转：首先要注射维生素K K，凝血酶原时间（，凝血酶原时间（PTPT）可以在可以在6 61212小时得到纠正，如时间等不及，可同时使用小时得到纠正，如时间等不及，可同时使用FFPFFP或普通或普通冰冻血浆冰冻血浆临床输血知识技巧23FFP FFP、冷沉淀的输注、冷沉淀的输注剂量：剂量：FFP FFP
22、 首次首次 10-15ml/kg 10-15ml/kg，维持维持 5-10ml/kg 5-10ml/kg 冷沉淀冷沉淀 1u/10kg 1u/10kg效果：效果：凝血因子凝血因子25%-50%25%-50%临床输血知识技巧24什么情况下考虑输注白细胞？n白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物n输注白细胞可能产生移植物抗宿主反应输注白细胞可能产生移植物抗宿主反应n尽量减少白细胞（尤其是淋巴细胞）输入患者尽量减少白细胞（尤其是淋巴细胞）输入患者体内已成为现代输血中的新观点体内已成为现代输血中的新观点n白细胞输注指征：白细胞输注指征：q中性粒细胞中性粒细胞0.50.51
23、09/L109/L，并发细菌感染且抗菌素，并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注 临床输血知识技巧25大量输血会发生哪些并发症？大量输血会发生哪些并发症？凝血功能异常凝血功能异常低体温低体温低钙血症低钙血症酸酸-碱失衡碱失衡 临床输血知识技巧26大量输血时凝血、止血功能障碍的原因大量输血时凝血、止血功能障碍的原因n1 1、低体温：深部体温、低体温：深部体温3535时，血小板和凝血因子时，血小板和凝血因子的活性明显降低的活性明显降低n2 2、持续性低血压引起的弥漫性血管内凝血，导致消、持续性低血压引起的弥漫性血管内凝血，导致消耗性凝血病耗性凝血病
24、n3 3、肝功能障碍：凝血因子生成减少、肝脏清除功能、肝功能障碍：凝血因子生成减少、肝脏清除功能下降（血液抗凝剂枸橼酸在体内堆积造成低钙血症会下降（血液抗凝剂枸橼酸在体内堆积造成低钙血症会加重出血）加重出血）n4 4、稀释性血小板减少、稀释性血小板减少n5 5、稀释性凝血因子减少、稀释性凝血因子减少临床输血知识技巧27大量输血时凝血、止血功能障碍的防止措施大量输血时凝血、止血功能障碍的防止措施n1 1、重视输入液体、血液制剂的加温（、重视输入液体、血液制剂的加温（3232左右）及病人的保暖措施左右）及病人的保暖措施n2 2、浓缩血小板的输注指征：血小板计数、浓缩血小板的输注指征：血小板计数60
25、10 9/L，伴有临床微血伴有临床微血管出血症状。管出血症状。10109 9/L/L以上以上n3 3、新鲜冰冻血浆的输注指症：、新鲜冰冻血浆的输注指症：PTPT延长延长超过正常范围的超过正常范围的1.51.5倍或倍或APTTAPTT延延长长超过正常的超过正常的1.51.5倍，有临床病理性出血症状者。倍，有临床病理性出血症状者。10-15ml/Kg体重输注体重输注新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆n4 4、如果病人并发、如果病人并发DIC，在去除诱因、肝素化抗，在去除诱因、肝素化抗DICDIC治疗的同时输注浓缩治疗的同时输注浓缩血小板、新鲜冰冻血浆血小板、新鲜冰冻血浆n5 5、正常人血浆冷沉淀的输注指征：
26、有凝血障碍、纤维蛋白原浓度、正常人血浆冷沉淀的输注指征：有凝血障碍、纤维蛋白原浓度1g/L1g/L时，应输冷沉淀时，应输冷沉淀5-85-8个单位个单位n6 6、补充钙剂：每输、补充钙剂：每输1000ml血液制剂应补充血液制剂应补充10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml临床输血知识技巧28低体温低体温临床输血知识技巧29预防低体温预防低体温血液加温血液加温临床输血知识技巧30低钙血症低钙血症,酸酸-碱失衡处理碱失衡处理n对症处理对症处理n禁止在输血、血浆的同一静脉通路补钙禁止在输血、血浆的同一静脉通路补钙临床输血知识技巧31我院临床输血存在哪些问题？我院临床输血存在哪些问题？临床输血知识技巧32以下
27、申请血浆的理由都属不合理应用以下申请血浆的理由都属不合理应用n容量扩充剂容量扩充剂n与浓缩红细胞搭配再造全血与浓缩红细胞搭配再造全血n促进伤口愈合促进伤口愈合n补充免疫球蛋白补充免疫球蛋白n作为营养剂作为营养剂临床输血知识技巧33输注血浆会发生哪些不良反应？输注血浆会发生哪些不良反应？1.1.输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤(TRALI)(TRALI)2.2.血源性病毒性疾病传播血源性病毒性疾病传播 病毒在各种血液成分中的分布不均病毒在各种血液成分中的分布不均 全血全血 血浆血浆 红细胞红细胞3.3.变态反应和过敏反应变态反应和过敏反应临床输血知识技巧34输血相关性急性肺损伤输血相关性
28、急性肺损伤病因病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLAHLA和抗粒细胞特和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应；或受者体内含抗异体白细胞抗体发生抗原抗体反应；或受者体内含抗异体白细胞抗体发病机制发病机制 激活补体激活补体中性粒细胞肺血管内中性粒细胞肺血管内聚集释放聚集释放蛋白酶、蛋白酶、酸性脂质和氧自由基酸性脂质和氧自由基肺血管内皮损伤，通透性肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或肺水肿或ARDSARDS临床输血知识技巧35输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤症状和体征症状和体征 输血后
29、输血后1 16 6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压血压、两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。、两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X X线示双线示双肺浸润（常误诊为肺部感染加重）肺浸润（常误诊为肺部感染加重）预防预防 多次受血或妊娠多次受血或妊娠3 3次以上的女性不宜作献血浆者次以上的女性不宜作献血浆者 输注滤除白细胞的血液输注滤除白细胞的血液临床输血知识技巧36过敏性休克（反应）过敏性休克（反应）1、IgAIgA缺乏者：缺乏者：多次输血多次输血 类特异性抗类特异性抗IgA IgA 过敏性过敏性休克休克2 2、IgAIgA正常者：正常者：多次输血多次输血 IgA IgA同种异型抗体同种异型抗体 严重过敏反应严重过敏反应再次输血再次输血临床输血知识技巧37n输血治疗是一把双刃剑输血治疗是一把双刃剑n不当的输血对患者无益，反而增加了病毒感不当的输血对患者无益，反而增加了病毒感染和输血相关损害的风险染和输血相关损害的风险n临床医生在决定输血前，要慎重权衡输血的临床医生在决定输血前，要慎重权衡输血的好处是否大于让患者所冒的风险好处是否大于让患者所冒的风险临床输血知识技巧38
