1、主动脉夹层病人护理查房主动脉夹层病人护理查房心胸外科心胸外科2015年年4月月23日日1行业技术行业技术Company Logo病人基本资料病人基本资料 姓名：姓名：刘刘xx xx 性别：性别：女性女性 年龄：年龄：4646岁岁 职业：务农职业：务农 籍贯：衡阳籍贯：衡阳 入院时间：入院时间：2015-2-28 2015-2-28 以以“高血压病，高血压病，3 3级级”入住心血管内科入住心血管内科 2015-3-2 2015-3-2 因因CTACTA检查发现主动脉夹层转入胸外科检查发现主动脉夹层转入胸外科2行业技术行业技术病例介绍病例介绍主诉：反复头痛主诉：反复头痛2 2年，加重年，加重3 3
2、天天入科体查：入科体查：T36.8 T36.8，HR98HR98次次/分，分，R21R21次次/分，左上肢分，左上肢BP182/106mmHgBP182/106mmHg，右上肢，右上肢BP101/62mmHgBP101/62mmHg听诊听诊胸骨左缘第胸骨左缘第3-43-4肋间可闻舒张期杂音，传导至心肋间可闻舒张期杂音，传导至心尖区尖区 3行业技术行业技术辅助检查：辅助检查：1 1主动脉主动脉CTACTA提示：（提示：（1 1）符合主动脉夹层（主动）符合主动脉夹层（主动脉瓣及双侧髂总），左侧锁骨下动脉受累（脉瓣及双侧髂总），左侧锁骨下动脉受累（2 2）升主动脉动脉瘤升主动脉动脉瘤 2 2心脏超声
3、心脏超声：升主动脉显著增宽，左心轻度增大：升主动脉显著增宽，左心轻度增大，左心室壁增厚，左心室壁增厚4行业技术行业技术病例介绍病例介绍既往史：既往有既往史：既往有“慢性胃炎慢性胃炎”病史病史入科诊断：入科诊断：1、主动脉夹层（主动脉瓣至双侧髂总）、主动脉夹层（主动脉瓣至双侧髂总），左侧锁，左侧锁 骨下动脉受累骨下动脉受累;2、升主动脉动脉瘤；、升主动脉动脉瘤；3、高血压病、高血压病3级级 极高危组；极高危组；4、慢性胃炎。、慢性胃炎。类别类别收缩压收缩压舒张压舒张压高血压 140901级高血压（轻度）140159 9099 2级高血压（中度）160179100109 3级高血压（重度）1801
4、105行业技术行业技术诊疗经过诊疗经过 时间时间项目项目 3 3月月2 2日日1010：00003 3月月3 3日日15:0015:003 3月月3 3日日23:2023:203 3月月4 4日日03:0003:003 3月月4 4日日0707：0000神志神志清楚清楚麻醉未醒麻醉未醒清楚清楚清楚清楚生生命命体体征征T（0C）36.83536.937.1HR（次（次/分）分）98969086BP（mmHg）182/10692/52112/62106/60CVP（cmH2O）1061213实验室检查实验室检查血气结果血气结果血气结果血气结果症状及体征症状及体征主诉胸部疼主诉胸部疼痛，紧张、痛，紧
5、张、焦虑焦虑治疗治疗止痛、控制止痛、控制血压、心率血压、心率、心理护理、心理护理在全麻插管在全麻插管体外循环下体外循环下行行BentallBentall手手术术保暖、保暖、补钾、补钾、纠酸纠酸、稳定、稳定循环循环、扩容、扩容术后术后7，2/3h入量：入量：1780ml 出量：出量：1680ml心包、纵膈引流量：心包、纵膈引流量：150ml6行业技术行业技术诊疗经过诊疗经过 时间时间项目项目 3 3月月4 4日日07:1707:173 3月月4 4日日11:1011:103 3月月4 4日日1212：00003 3月月4 4日日13:0013:003 3月月4 4日日14:2014:20神志神志
6、镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态 左左：右：右瞳孔瞳孔 mm：mm 迟钝：迟钝迟钝：迟钝 2 =2消失：消失消失：消失 3=3生命生命体征体征HRHR（次（次/分）分）136136112112132132室颤室颤BPBP（mmHgmmHg）158/92158/92128/77128/7776/5576/55CVPCVP（cmHcmH2 2O O）16162525实验室检查实验室检查血气结果血气结果血气结果血气结果POPO2 285mmHg85mmHg血气结果血气结果症状及体征症状及体征患者躁动，患者躁动，人机对抗人机对抗SPOSPO2 290%9
7、0%持续气道高持续气道高压报警压报警SPOSPO2 296%96%患者全身湿冷患者全身湿冷治疗治疗予吗啡、丙予吗啡、丙泊酚镇静泊酚镇静予镇静、予镇静、重重置气管插管置气管插管利尿、鼻饲温开利尿、鼻饲温开水，停用丙泊酚水，停用丙泊酚予保暖、强心予保暖、强心、利尿、纠酸、利尿、纠酸、扩容、扩容非同步电除颤非同步电除颤一次一次7行业技术行业技术诊疗经过诊疗经过 时间时间项目项目3 3月月4 4日日14:2214:223 3月月4 4日日22:0022:003 3月月5 5日日07:0007:003 3月月5 5日日13:2013:203 3月月5 5日日19:0019:003 3月月5 5日日23:
8、0023:00神志神志镇静状镇静状态态？清楚清楚 左左：右：右瞳孔瞳孔 mm：mm迟钝：迟钝迟钝：迟钝 2：2灵敏：灵敏灵敏：灵敏 2：2生生命命体体征征T T（0 0C C）36.836.839.239.237.537.5HRHR（次（次/分）分）1151159999959598989292BPBP（mmHgmmHg）90/5290/52118/62118/62115/60115/60CVPCVP（cmHcmH2 2O O）14141515实验室检查实验室检查血气结果血气结果正常正常症状及体征症状及体征诉诉胸部疼痛胸部疼痛治疗治疗顺利拔除顺利拔除气管插管气管插管，改鼻导，改鼻导管吸氧管吸氧予
9、酒精擦浴予酒精擦浴、间断药物、间断药物止痛止痛术后第一天入量总结：术后第一天入量总结：2895ml 出量总结：出量总结：2530ml心包、纵膈引流量：心包、纵膈引流量：250ml8行业技术行业技术诊疗经过诊疗经过 时间时间项目项目3 3月月7 7日日14:2014:203 3月月8 8日日3 3月月9 9日日3 3月月1111日日症状及体征症状及体征诉胸部疼痛诉胸部疼痛缓解缓解诉腹胀，术后诉腹胀，术后五日未解大便五日未解大便，精神欠佳，精神欠佳患者情绪不稳患者情绪不稳定，易激惹，定，易激惹，医从性差，夜医从性差，夜间睡眠差间睡眠差主诉右手第主诉右手第3 3、4 4、5 5指麻木，关指麻木，关节
10、无红肿，肌力节无红肿，肌力、肌张力正常、肌张力正常治疗治疗医生拔除心包医生拔除心包、纵膈引流管、纵膈引流管予灌肠，口服予灌肠，口服缓泻剂，转回缓泻剂，转回病房治疗病房治疗予草酸艾司西予草酸艾司西酞普兰片、奥酞普兰片、奥氮平片口服氮平片口服予甲钴胺营养神予甲钴胺营养神经，指导关节活经，指导关节活动动术后第二天心包、纵膈引流量：术后第二天心包、纵膈引流量：100ml术后第三天心包、纵膈引流量：术后第三天心包、纵膈引流量：50ml9行业技术行业技术诊疗经过诊疗经过 时间时间项目项目3 3月月1313日日3 3月月1616日日3 3月月2020日日3 3月月2323日日症状及体征症状及体征患者夜间睡眠
11、改患者夜间睡眠改善善患者神志清楚，患者神志清楚，情绪稳定，能积情绪稳定，能积极配合治疗极配合治疗诉手指麻木诉手指麻木感减轻，但感减轻，但未完全缓解未完全缓解治疗治疗停多巴胺、硝普停多巴胺、硝普钠、硝酸甘油组钠、硝酸甘油组液体泵入，拔深液体泵入，拔深静脉置管静脉置管医生予伤口拆线医生予伤口拆线出院出院10行业技术行业技术护理诊断护理诊断术前护理诊断术前护理诊断术后护理诊断术后护理诊断11行业技术行业技术术前护理诊断术前护理诊断 潜在并发症潜在并发症 血管破裂血管破裂 疼痛疼痛 与主动脉壁中层撕裂有关与主动脉壁中层撕裂有关 组织灌注不足组织灌注不足 与血液涡流、血管真腔狭与血液涡流、血管真腔狭 窄
12、有关窄有关 焦虑焦虑 与担心手术预后及手术费用有关与担心手术预后及手术费用有关 知识缺乏知识缺乏 缺乏主动脉夹层手术的相关缺乏主动脉夹层手术的相关 知识知识 术前护理诊断术前护理诊断12行业技术行业技术术前护理诊断术前护理诊断一、潜在并发症一、潜在并发症 血管破裂血管破裂预期目标：患者病情稳定预期目标：患者病情稳定护理措施：护理措施：1.1.严密监测血压；严密监测血压；2.2.控制心率在控制心率在60806080次次/分；分；3.3.绝对卧床休息；绝对卧床休息；4.4.及时止痛；及时止痛；5.5.保持大便通畅；保持大便通畅；6.6.床旁备好急救药品及物品。床旁备好急救药品及物品。效果评价：患者
13、未发生血管破裂效果评价：患者未发生血管破裂13行业技术行业技术二、疼痛二、疼痛 与主动脉壁中层撕裂有关（与主动脉壁中层撕裂有关（3月月2日）日）预期目标：能及时止痛预期目标：能及时止痛护理措施：护理措施：1.1.遵医嘱及时使用止痛药物；遵医嘱及时使用止痛药物；2 2.协助其摆放舒适的体位；协助其摆放舒适的体位；3.3.创作安静舒适的住院环境；创作安静舒适的住院环境；4.4.给予正确的心理安慰。给予正确的心理安慰。效果评价：效果评价：3 3月月2 2日患者疼痛缓解日患者疼痛缓解 夜间能安静入睡夜间能安静入睡术前护理诊断术前护理诊断14行业技术行业技术术前护理诊断术前护理诊断三、组织灌注不足三、组
14、织灌注不足 与血液涡流、血管真腔狭窄有关（与血液涡流、血管真腔狭窄有关（3 3月月2 2日）日）预期目标：及时发现组织灌注不足的表现并积极处理预期目标：及时发现组织灌注不足的表现并积极处理护理措施：护理措施：1.1.每每4h4h触摸并对比四肢动脉搏动强弱；触摸并对比四肢动脉搏动强弱；2.2.观察患者尿量，定期检查肾功能；观察患者尿量，定期检查肾功能；3.3.观察有无脑灌注不良表现，评估中枢神经系统功能状态。观察有无脑灌注不良表现，评估中枢神经系统功能状态。效果评价：效果评价：3 3月月3 3日未发现其它组织灌注不足日未发现其它组织灌注不足15行业技术行业技术术前护理诊断术前护理诊断四、焦虑四、
15、焦虑 与担心手术预后及手术费用有关（与担心手术预后及手术费用有关（3 3月月2 2日）日）预期目标：患者能安心接受手术预期目标：患者能安心接受手术护理措施：护理措施：1.1.帮助患者树立战胜疾病的信心；帮助患者树立战胜疾病的信心；2.2.协助家属一起做好心理安抚工作；协助家属一起做好心理安抚工作；3.3.鼓励家属提供经济支持，让患者后顾无忧；鼓励家属提供经济支持，让患者后顾无忧；4.4.使患者得到充分的休息。使患者得到充分的休息。效果评价：效果评价：3 3月月3 3日患者能安心接受手术日患者能安心接受手术16行业技术行业技术术前护理诊断术前护理诊断五、知识缺乏五、知识缺乏 缺乏主动脉夹层手术的
16、相关知识（缺乏主动脉夹层手术的相关知识（3 3月月2 2日）日）预期目标：患者能了解主动脉夹层的手术过程及术后注意事项预期目标：患者能了解主动脉夹层的手术过程及术后注意事项护理措施：护理措施：1.1.向患者讲解主动脉夹层的手术流程；向患者讲解主动脉夹层的手术流程；2.2.向患者讲解术后注意事项，做好健康教育工作。向患者讲解术后注意事项，做好健康教育工作。效果评价：效果评价：3 3月月5 5日患者能配合术后的护理工作日患者能配合术后的护理工作17行业技术行业技术术后护理诊断术后护理诊断 1.心输出量减少心输出量减少 2.水电解质酸碱失衡水电解质酸碱失衡 3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 4.潜在
17、并发症潜在并发症 5.体温过高体温过高 6.疼痛疼痛 7.活动无耐力活动无耐力 8.便秘便秘 9.有受伤的危险有受伤的危险 10.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 11.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险术后护理诊断术后护理诊断18行业技术行业技术心输出量减少心输出量减少一、心输出量减少一、心输出量减少 与术中出血、体外循环心肌细胞与术中出血、体外循环心肌细胞受损有关（受损有关（3 3月月3 3日日23:2023:20）预期目标：尿量预期目标：尿量1ml/kg.h,CVP1ml/kg.h,CVP、血压在正常范围、血压在正常范围护理措施：护理措施：1.1.密切观察患者生命体征、尿量、密切观察患
18、者生命体征、尿量、CVPCVP及出入水量。及出入水量。19行业技术行业技术心输出量减少心输出量减少CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理原则处理原则低低低低有效循环血量有效循环血量不足不足补充血容量补充血容量高高高高循环负荷过重循环负荷过重/外周阻力增大外周阻力增大使用血管扩张使用血管扩张药或利尿药药或利尿药高高低低心功能不全心功能不全/容容量相对过多量相对过多强心、利尿、强心、利尿、舒张血管舒张血管高高正常正常容量血管收缩容量血管收缩/右心衰竭右心衰竭强心、利尿强心、利尿正常正常低低COCO低，容量相低，容量相对不足对不足强心、升压药强心、升压药，少量输血，少量输血20行业技术行业技术心输
19、出量减少心输出量减少2.2.维持合适的动脉压，术后控制动脉收缩压维持合适的动脉压，术后控制动脉收缩压100120mmHg100120mmHg，平均压，平均压6075mmHg6075mmHg。21行业技术行业技术心输出量减少心输出量减少3.3.遵医嘱补充胶体。遵医嘱补充胶体。4.4.遵医嘱使用强心、利尿药物。遵医嘱使用强心、利尿药物。5.5.及时使用止血药物，观察心包、纵膈管引流量。及时使用止血药物，观察心包、纵膈管引流量。效果评价：效果评价：3 3月月4 4日日03:00 BP112/62mmHg03:00 BP112/62mmHg，CVP12cmH2OCVP12cmH2O，尿量，尿量1ml/
20、kg.h1ml/kg.h22行业技术行业技术二、水电解质酸碱失衡二、水电解质酸碱失衡 与体外循环手术有关与体外循环手术有关预期目标：能及时维持水电解质酸碱平衡预期目标：能及时维持水电解质酸碱平衡 水电解质酸碱失衡水电解质酸碱失衡 项目项目时间时间酸碱度酸碱度HCO3HCO3-（mmol/Lmmol/L）钠离子钠离子（mmol/Lmmol/L）钾离子钾离子（mmoL/L）乳酸乳酸（mmoL/L）BEBE（mmoL/L）3.3 23:207.32419.11503.17.0-6.53.4 02:007.48327.51483.51.23.53.4 13:007.17215.11495.27.7-1
21、1.923行业技术行业技术水电解质酸碱失衡水电解质酸碱失衡护理措施护理措施:1.1.液体管理液体管理 术后应严格控制液体输入量术后应严格控制液体输入量 ,以以“量出为入量出为入”为原则。为原则。输入量的控制应使其达到临床轻度脱水的程度。输入量的控制应使其达到临床轻度脱水的程度。2 2、电解质管理、电解质管理（1.1.）动态监测出入水量及血清电解质变化；）动态监测出入水量及血清电解质变化；24行业技术行业技术水电解质酸碱失衡水电解质酸碱失衡（2.2.）术后血清钾离子宜控制在）术后血清钾离子宜控制在4.05.0mmol/L4.05.0mmol/L，如发生低，如发生低血钾应及时补钾。血钾应及时补钾。
22、补钾时应注意补钾时应注意 :经中心静脉通道输入。心电监经中心静脉通道输入。心电监护。护。补钾的速度适宜。及时判定补钾效果。酸中补钾的速度适宜。及时判定补钾效果。酸中毒伴有低血钾时，应毒伴有低血钾时，应先补钾后纠酸先补钾后纠酸 。效果评价：效果评价：3 3月月5 5日日13:2013:20以后患者血气结果维持正常以后患者血气结果维持正常25行业技术行业技术清理呼吸道无效清理呼吸道无效三、清理呼吸道无效三、清理呼吸道无效 与全麻气管插管、术后伤口疼痛不与全麻气管插管、术后伤口疼痛不敢咳嗽有关（敢咳嗽有关（3 3月月4 4日）日）预期目标：患者痰液减少，能有效咳嗽咳痰预期目标：患者痰液减少，能有效咳
23、嗽咳痰护理措施：护理措施：1 1.及时拍背吸痰；及时拍背吸痰；2.2.指导患者有效咳嗽排痰；指导患者有效咳嗽排痰；3.3.予抬高床头予抬高床头30-4530-45度；度；4.4.按医嘱使用抗生素、化痰药；按医嘱使用抗生素、化痰药；5.5.积极止痛；积极止痛；6.6.必要时行痰细菌培养。必要时行痰细菌培养。效果评价：效果评价：3.113.11患者痰液减少，双肺呼吸音清患者痰液减少，双肺呼吸音清26行业技术行业技术潜在并发症潜在并发症四、潜在并发症四、潜在并发症:出血、感染、低心排、急性肾衰、出血、感染、低心排、急性肾衰、应激性胃溃疡应激性胃溃疡预期目标：能有效预防并发症的发生预期目标：能有效预防
24、并发症的发生（一）潜在并发症：出血（一）潜在并发症：出血护理措施：护理措施：1.1.严密观察引流液的量、颜色，注意有无活动性出血；严密观察引流液的量、颜色，注意有无活动性出血；2.2.保持引流管通畅；保持引流管通畅；3.3.定期检查凝血功能。定期检查凝血功能。4.4.注意抗凝药物不良反应。注意抗凝药物不良反应。27行业技术行业技术潜在并发症潜在并发症（二）潜在并发症：感染（二）潜在并发症：感染 1.1.注意无菌操作规程，及时合理使用抗生素，预防移植血注意无菌操作规程，及时合理使用抗生素，预防移植血管的感染。管的感染。2.2.注意手卫生消毒，预防交叉感染；注意手卫生消毒，预防交叉感染；3.3.加
25、强肺部体疗，预防肺部感染。加强肺部体疗，预防肺部感染。28行业技术行业技术潜在并发症潜在并发症（三）潜在并发症：低心排（三）潜在并发症：低心排1.1.若患者出现烦躁不安、表情淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、若患者出现烦躁不安、表情淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、HRHR、BPBP、CVP CVP、尿量减少，提示可能出现低心排综合、尿量减少，提示可能出现低心排综合征。征。2.2.遵医嘱使用正性肌力药物，增强心肌收缩力；使用血管扩张遵医嘱使用正性肌力药物，增强心肌收缩力；使用血管扩张剂，减轻心脏后负荷。剂，减轻心脏后负荷。3.3.观察药物使用的效果。观察药物使用的效果。4.4.补充血容量。补充血容量。29行业
26、技术行业技术潜在并发症潜在并发症（四）潜在并发症：急性肾衰（四）潜在并发症：急性肾衰1.1.严密观察尿量、颜色、性质；严密观察尿量、颜色、性质；2.2.定期复查肾功能；定期复查肾功能；3.3.稳定内循环，保证肾脏供血供氧。稳定内循环，保证肾脏供血供氧。30行业技术行业技术潜在并发症潜在并发症（五）潜在并发症：应激性胃溃疡五）潜在并发症：应激性胃溃疡1.1.密切观察患者有无胃痛、呕血、便血等应激性胃溃疡的表现。密切观察患者有无胃痛、呕血、便血等应激性胃溃疡的表现。2.2.指导清淡、易消化饮食；指导清淡、易消化饮食；3.3.遵医嘱使用护胃药物。遵医嘱使用护胃药物。效果评价：患者术后未发生上述并发症
27、效果评价：患者术后未发生上述并发症31行业技术行业技术体温过高体温过高五、体温过高五、体温过高 与术后炎症组织吸收有关与术后炎症组织吸收有关预期目标：患者体温保持在正常范围内预期目标：患者体温保持在正常范围内护理措施护理措施:1.1.密切监测体温变化；密切监测体温变化；2.2.室内保持适宜的温湿度；室内保持适宜的温湿度；3.3.体温超过体温超过3 38 8时，应采取预防性降温措施；时，应采取预防性降温措施；4.4.体温超过体温超过38.538.5时，可予物理降温和药物降温。时，可予物理降温和药物降温。效果评价：效果评价：3 3月月5 5日日23:00 T37.523:00 T37.5 3月月5
28、日日19:00 T39.2oC32行业技术行业技术六、疼痛六、疼痛 与手术伤口、慢性胃炎有关（与手术伤口、慢性胃炎有关（3 3月月5 5日日19:0019:00）预期目标：患者疼痛减轻，能安静入睡预期目标：患者疼痛减轻，能安静入睡护理措施护理措施:1 1.避免疼痛的诱发因素；避免疼痛的诱发因素；2 2.必要时通知医生给予止痛药物；必要时通知医生给予止痛药物；3 3.给予提供干净的床单位，采取舒适卧位；给予提供干净的床单位，采取舒适卧位；4.4.指导患者正确使用自控镇痛泵；指导患者正确使用自控镇痛泵；5.5.给予及时的心理安慰。给予及时的心理安慰。效果评价：效果评价：3.7 3.7 患者诉疼痛缓
29、解患者诉疼痛缓解疼痛疼痛33行业技术行业技术活动无耐力活动无耐力七、活动无耐力七、活动无耐力 与进食少、长期卧床、术后伤口疼痛有与进食少、长期卧床、术后伤口疼痛有关（关（3 3月月8 8日）日）预期目标：患者活动量逐渐增加预期目标：患者活动量逐渐增加护理措施：护理措施：1 1.制定合理的活动计划；制定合理的活动计划；2 2.逐步增加患者活动量；逐步增加患者活动量；3.3.指导患者活动时避免牵拉伤口，必要时使用止痛药；指导患者活动时避免牵拉伤口，必要时使用止痛药；4.4.加强营养。加强营养。效果评价：效果评价：3 3月月1313日患者能下床活动日患者能下床活动34行业技术行业技术八、便秘八、便秘
30、 与手术后半流质饮食及长期卧床有关（与手术后半流质饮食及长期卧床有关（3 3月月8 8日）日）预期目标：患者保持大便通畅预期目标：患者保持大便通畅护理措施：护理措施：1 1.告知患者多食蔬菜水果；告知患者多食蔬菜水果；2 2.告知患者适当饮水；告知患者适当饮水；3 3.及时通知医生给予排便药物；及时通知医生给予排便药物；4.4.指导养成定时排便的习惯。指导养成定时排便的习惯。效果评价：效果评价：3.93.9患者已解大便患者已解大便便秘便秘35行业技术行业技术有受伤的危险有受伤的危险九、有受伤的危险九、有受伤的危险 与患者情绪异常、缺乏自我控制的能力有与患者情绪异常、缺乏自我控制的能力有关（关（
31、3月月9日）日）预期目标：患者配合治疗、不发生意外事故预期目标：患者配合治疗、不发生意外事故护理措施：护理措施：1.1.密切关注患者的情绪变化；密切关注患者的情绪变化；2.2.严格交接班，做好防跌倒、防烫伤、防走失的相关预防措施；严格交接班，做好防跌倒、防烫伤、防走失的相关预防措施；3.3.加强心理护理；加强心理护理；4.4.指导家属指导家属2424小时陪护，多和患者交流；小时陪护，多和患者交流；5.5.遵医嘱用药。遵医嘱用药。效果评价：住院期间患者未发生意外事故效果评价：住院期间患者未发生意外事故36行业技术行业技术睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱十、睡眠形态紊乱十、睡眠形态紊乱 与环境陌生、精神紧
32、张焦虑、伤口疼痛与环境陌生、精神紧张焦虑、伤口疼痛有关（有关（3月月9日）日）预期目标：建立规律的作息时间，提高睡眠质量预期目标：建立规律的作息时间，提高睡眠质量护理措施：护理措施：1.1.尽量减少或消除影响患者睡眠的因素；尽量减少或消除影响患者睡眠的因素；2.2.建立规律的活动和休息时间表；建立规律的活动和休息时间表；3.3.保持病房安静、舒适；保持病房安静、舒适；4.4.及时减轻伤口疼痛；及时减轻伤口疼痛；5.5.减轻患者紧张焦虑情绪；减轻患者紧张焦虑情绪；6.6.遵医嘱使用镇静安眠类药物。遵医嘱使用镇静安眠类药物。效果评价：效果评价：3 3月月1313日日 患者作息规律患者作息规律 夜间
33、睡眠可持续夜间睡眠可持续7 7小时以上小时以上37行业技术行业技术有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险十一、有皮肤完整性受损的危险十一、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、病情不稳与长期卧床、病情不稳定禁止翻身有关定禁止翻身有关预期目标：患者住院期间无皮肤受损预期目标：患者住院期间无皮肤受损护理措施：护理措施：1.1.床头悬挂压疮高危标识。床头悬挂压疮高危标识。2.2.保持床单位整洁，保持皮肤干洁。保持床单位整洁，保持皮肤干洁。3.3.加强营养。加强营养。4.4.抬高臀部，骶尾部放气垫圈。抬高臀部，骶尾部放气垫圈。5.5.待病情稳定后及时翻身。待病情稳定后及时翻身。效果评价：患者住院期
34、间未发生压疮效果评价：患者住院期间未发生压疮38行业技术行业技术疑难问题讨论疑难问题讨论问题一：针对该患者问题一：针对该患者3月月4日日11:10发生的病情变发生的病情变化化，我们怎样判断？怎样处理？怎样预，我们怎样判断？怎样处理？怎样预 防？防？时间时间项目项目 3 3月月4 4日日07:1707:173 3月月4 4日日1010：30303 3月月4 4日日11:1011:103 3月月4 4日日1111：4040神志神志镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态 左左：右：右瞳孔瞳孔 mm：mm 迟钝：迟钝迟钝：迟钝 2 =2生命生命体征体征HRHR（次（次/分）分
35、）110110136136112112BPBP（mmHgmmHg）101/59101/59158/92158/92128/77128/77血气结果血气结果POPO2 272mmHg72mmHgPOPO2 285mmHg85mmHg症状及体征症状及体征患者躁动患者躁动人机对抗人机对抗SPOSPO2 29 97%7%呼吸频率呼吸频率15-2215-22次次/分分气道压气道压18-55cmH18-55cmH2 2O OSPOSPO2 290%90%呼吸频率呼吸频率35-4535-45次次/分分气道压气道压38-55cmH38-55cmH2 2O OSPOSPO2 296%96%39行业技术行业技术疑
36、难问题讨论疑难问题讨论问题二：该患者问题二：该患者3月月4日日22：00到到3月月5日日6：00的神志状态该怎样判断？的神志状态该怎样判断？时间时间项目项目 3 3月月4 4日日07:1707:173 3月月4 4日日11:1011:103 3月月4 4日日1212：00003 3月月4 4日日14:2014:203 3月月4 4日日22:0022:003 3月月5 5日日07:0007:00神志神志镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态镇静状态？清楚清楚 左左：右：右瞳孔瞳孔 mm：mm 迟钝：迟钝迟钝：迟钝 2 =2迟钝：迟钝迟钝：迟钝 2 =2迟钝：迟钝迟钝：迟钝 2
37、=2消失：消失消失：消失 3 =3迟钝：迟钝迟钝：迟钝 2=2灵敏：灵敏灵敏：灵敏 2=2生命体生命体征征HRHR（次（次/分分）112112室颤室颤1011019999BPBP（mmHgmmHg）128/77128/77102/60102/60118/62118/62镇静评分镇静评分（Ramsay评分评分）5 5分分6 6分分6 6分分6分分治疗治疗予吗啡、丙予吗啡、丙泊酚镇静泊酚镇静予丙泊酚、予丙泊酚、维库溴铵镇维库溴铵镇静静 停用丙泊酚停用丙泊酚 非同步电除颤非同步电除颤一次一次任何刺激均无睁眼反应任何刺激均无睁眼反应疼痛刺激时肢体过屈疼痛刺激时肢体过屈任何刺激均无语言反应任何刺激均无语
38、言反应40行业技术行业技术疑难问题讨论疑难问题讨论问题三：该患者术后第二天（问题三：该患者术后第二天（3月月5日）日）出现胸部疼痛的原因分析及观察要点？出现胸部疼痛的原因分析及观察要点？41行业技术行业技术问题四：该患者术后出现手指麻木的原问题四：该患者术后出现手指麻木的原 因分析及护理要点？因分析及护理要点？疑难问题讨论疑难问题讨论42行业技术行业技术问题五：如果该患者术后发生心脏骤停，能问题五：如果该患者术后发生心脏骤停，能不能行胸外心脏按压？不能行胸外心脏按压？疑难问题讨论疑难问题讨论43行业技术行业技术健康教育健康教育 戒烟戒酒 低盐低脂 饮食 坚持服药 控制血压 自测脉搏 调整心态
39、心情舒畅 避免激动 门诊复查 不适随诊避免复发避免复发延长生命延长生命 按时休息 劳逸结合 循序渐进避免复发避免复发延长生命延长生命44行业技术行业技术45行业技术行业技术46行业技术行业技术47行业技术行业技术48行业技术行业技术49行业技术行业技术50行业技术行业技术51行业技术行业技术52行业技术行业技术vRamsay镇静评分标准为镇静评分标准为分数分数表现表现1烦躁不安。烦躁不安。2清醒，安静合作清醒，安静合作3嗜睡，对指令反应敏捷嗜睡，对指令反应敏捷4浅睡眠状态，可迅速唤醒浅睡眠状态，可迅速唤醒5入睡，对呼叫反应迟钝入睡，对呼叫反应迟钝6深睡，对呼叫无反应深睡，对呼叫无反应53行业技术行业技术CT报告提示：报告提示：1 主动脉夹层术后改变；主动脉夹层术后改变；2 升主升主动脉扩张较前明显缓解，提示大动脉硬化。动脉扩张较前明显缓解，提示大动脉硬化。54行业技术行业技术55行业技术行业技术谢谢 谢！谢！放映结束放映结束 感谢各位批评指导！感谢各位批评指导！让我们共同进步让我们共同进步56行业技术行业技术
