1、孕产期危险因素筛查与管理颍泉区妇幼保健所 史丹云 问题问题l孕前有哪些高危因素？孕前有哪些高危因素？l孕期有哪些高危因素？孕期有哪些高危因素？l产时有哪些高危因素？产时有哪些高危因素？l最可能导致孕产妇死亡的高危因素？最可能导致孕产妇死亡的高危因素？l你遇到哪些情况？你遇到哪些情况？孕期高危因素（孕前）35岁岁 或或6次足月妊娠次足月妊娠 结核病史结核病史 90Kg 梅毒或梅毒或HIV检验阳性检验阳性 巨大儿（巨大儿（4.5Kg以上）以上）病毒性疾病病毒性疾病 肺部疾病（如哮喘）肺部疾病（如哮喘）孕期用药和饮酒孕期用药和饮酒 甲状腺疾病甲状腺疾病 新生儿死亡死产新生儿死亡死产 严重心脏病严重心
2、脏病 子宫颈功能不全子宫颈功能不全 慢性高血压慢性高血压 子宫畸形子宫畸形 肝病肝病 胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病 中、重度贫血中、重度贫血 肾脏疾病肾脏疾病 骨盆狭窄骨盆狭窄 疤痕子宫疤痕子宫 孕期高危因素妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病胎盘早剥胎盘早剥前置胎盘前置胎盘过期妊娠过期妊娠羊水过多或过少羊水过多或过少多胎妊娠多胎妊娠宫高宫高40cm横位横位臀位臀位 孕期高危因素（产时）胎盘早破胎盘早破12h小时以上小时以上胎头高浮胎头高浮临产后胎儿娩出前阴道出血量超过月经量临产后胎儿娩出前阴道出血量超过月经量 潜伏期潜伏期8小时小时活跃期活跃期4小时小时第二产程第二产程1小时小时急产急产胎方
3、位异常胎方位异常 孕期高危因素（产时）选择性引产选择性引产需要产钳或胎头吸引助产需要产钳或胎头吸引助产剖宫产剖宫产胎儿心率异常胎儿心率异常胎儿娩出后胎儿娩出后20分钟胎盘未娩出分钟胎盘未娩出会阴会阴、度撕裂、宫颈撕裂度撕裂、宫颈撕裂巨大儿巨大儿 孕期高危因素最可能导致孕产妇死亡的高危因素l产后出血产后出血l妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 l羊水栓塞羊水栓塞l妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病l肝病肝病孕产妇死亡主要病因防范和早期识别l导致产后出血的高危因素有哪些？l如何诊断妊娠合并心脏病？l诱发羊水栓塞的危险因素是什么？l妊娠高血压疾病发现哪些情况提示病情危重？l肝病需注意的问题孕产妇死亡主要病因防范
4、和早期识别产后出血的高危因素 多孕、多产和宫腔操作史多孕、多产和宫腔操作史(1)高低龄孕妇高低龄孕妇(1)子宫手术史子宫手术史(1)生殖器发育异常生殖器发育异常(1)糖尿病糖尿病(1)贫血贫血(2)、血液系统疾病血液系统疾病(2)宫高大于宫高大于40cm(2)羊水过多羊水过多(2)产程过短产程过短(2)计划分娩用宫缩剂计划分娩用宫缩剂(2)孕产妇死亡主要病因防范和早期识别产后出血的高危因素第一产程使用镇静剂第一产程使用镇静剂(2)产钳胎吸助产产钳胎吸助产(2)、剖宫产剖宫产(2)死胎死胎(2)肝病肝病(3)前置胎盘前置胎盘(3)妊娠高血压妊娠高血压(3)胎盘早剥胎盘早剥(3)双胎双胎(3)产程
5、延长产程延长(3)不知高危因素者不知高危因素者sapienspublishing/medical-publications.php#1 5分或单项分或单项3分可能性大分可能性大Christopher B-Lynch,FRCOG,D.Univ 孕产妇死亡主要病因防范和早期识别正确估计出血称重法：湿重干重称重法：湿重干重=失血量失血量注：血液注：血液1.05g=1ml 容积法：用专用容器收集出血容积法：用专用容器收集出血面积法：血湿面积面积法：血湿面积10cm10cm=1ml计算休克指数估计出血量：计算休克指数估计出血量：休克指数休克指数=脉率脉率 收缩压收缩压 指数指数=0.5 血容量正常血容量
6、正常 指数指数=1 失血失血10%30%(5001500ml)指数指数=1.5 失血失血30%50%(15002500ml)指数指数=2 失血失血50%70%(25003500ml)血红蛋白血红蛋白7g 血球压积血球压积1000ml孕产妇死亡主要病因防范和早期识别 第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步 是否有是否有心脏病？心脏病？心功能心功能情况如何？情况如何？是否可是否可耐受妊娠？耐受妊娠？目前有无目前有无心衰心衰(早期心衰早期心衰)？孕产妇死亡主要病因防范和早期识别 妊娠合并心脏病的诊断 诊断的“四步曲四步曲”孕产妇死亡主要病因防范和早期识别第一步：是否有心脏病？第一步：是否有
7、心脏病？1.妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史或曾有风湿热的病史，曾体检、妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史或曾有风湿热的病史，曾体检、X线、心电图检查被诊断有器质性心脏病者线、心电图检查被诊断有器质性心脏病者2有心功能异常的某些症状，如劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐有心功能异常的某些症状，如劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等3查体可发现有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有查体可发现有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有2级级 以上舒张期或粗糙的以上舒张期或粗糙的3级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、
8、舒张 期奔马律、交替脉等期奔马律、交替脉等4辅助检查辅助检查 心电图有严重的心律失常，如房颤、房扑等心电图有严重的心律失常，如房颤、房扑等,X线检查显线检查显示心脏明显扩大示心脏明显扩大；超声心动图显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运；超声心动图显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形等动异常、心脏结构畸形等孕产妇死亡主要病因防范和早期识别第二步：心功能情况如何？第二步：心功能情况如何？I级：一般体力活动不受限级：一般体力活动不受限II级：一般体力活动稍受限级：一般体力活动稍受限 III级：一般体力活动显著受限级：一般体力活动显著受限 IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困级
9、：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困 难等心力衰竭表现难等心力衰竭表现 孕产妇死亡主要病因防范和早期识别第三步：目前有无心衰第三步：目前有无心衰(特别是早期心衰特别是早期心衰)？早期心力衰竭表现：早期心力衰竭表现：1）轻微活动后即有胸闷、心悸、气短）轻微活动后即有胸闷、心悸、气短 2）休息时心率每分钟超过）休息时心率每分钟超过110次，呼吸频率每分钟超过次，呼吸频率每分钟超过20次次 3）夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气）夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气 4）肺底部出现少量持续性湿锣音，咳嗽时不消失）肺底部出现少量持续性湿锣音，咳嗽时不消失左心衰表现左心衰表现
10、右心衰表现右心衰表现孕产妇死亡主要病因防范和早期识别 孕妇在妊娠末期常有乏力、呼吸困难、颈静脉怒张等孕妇在妊娠末期常有乏力、呼吸困难、颈静脉怒张等表现可能会误认为心衰，以下几点有助于判断：表现可能会误认为心衰，以下几点有助于判断：1.有心衰基础有心衰基础2.突发气急呼吸困难，咳嗽时见痰中带血突发气急呼吸困难，咳嗽时见痰中带血3.安静时心率安静时心率120120次次/分，双肺底持续湿罗音，肝颈反分，双肺底持续湿罗音，肝颈反流征阳性流征阳性4.4.心脏超声有器质性心脏病，射血分数、心指数低等心脏超声有器质性心脏病，射血分数、心指数低等 孕产妇死亡主要病因防范和早期识别第四步：判断是否可耐受妊娠？第
11、四步：判断是否可耐受妊娠？心脏病患者能否安全度过妊娠、分娩及产褥期，心脏病患者能否安全度过妊娠、分娩及产褥期，与心脏病的类型、严重程度、是否手术矫治、心功与心脏病的类型、严重程度、是否手术矫治、心功能级别、孕期监护及医疗条件等多因素有关能级别、孕期监护及医疗条件等多因素有关 可以妊娠心脏病变较轻、心功能可以妊娠心脏病变较轻、心功能I-II级、既往无心力级、既往无心力衰竭史、也无其它并发症者衰竭史、也无其它并发症者孕产妇死亡主要病因防范和早期识别不宜妊娠不宜妊娠 l心功能心功能III-IV级、既往有心力衰竭史级、既往有心力衰竭史l有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病有肺动脉高压、右向左分流型先
12、天性心脏病l严重心律失常严重心律失常l风湿热活动、并发细菌性心内膜炎风湿热活动、并发细菌性心内膜炎l联合瓣膜病变联合瓣膜病变l心肌炎遗留严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大心肌炎遗留严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大 上述患者孕期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。另外上述患者孕期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。另外:年龄年龄35岁以岁以上，心脏病病程较长发生心力衰竭的可能性较大，不宜妊娠。凡是上，心脏病病程较长发生心力衰竭的可能性较大，不宜妊娠。凡是属于不宜妊娠的患者应在妊娠早期行治疗性人工流产属于不宜妊娠的患者应在妊娠早期行治疗性人工流产 孕产妇死亡主要病因防范和早期识别1诱发羊水栓塞的危诱发羊
13、水栓塞的危险因素：险因素：1前置胎盘前置胎盘2人工破膜人工破膜 剥膜剥膜3使用缩宫素使用缩宫素 过过强子宫收缩强子宫收缩4剖宫产剖宫产5羊水混浊羊水混浊2可能为羊水栓塞的可能为羊水栓塞的症状和体征：症状和体征：烦躁、呛咳、呼吸烦躁、呛咳、呼吸困难、突然发生困难、突然发生的紫绀、血压下降、的紫绀、血压下降、出血、抽搐出血、抽搐3羊水栓塞需与以下羊水栓塞需与以下疾病鉴别：疾病鉴别：其它肺栓塞其它肺栓塞急性肺水肿和左心急性肺水肿和左心衰衰过敏性休克过敏性休克子痫和癫痫子痫和癫痫孕产妇死亡主要病因防范和早期识别l试管法凝血时间测定 静脉血5ml置15ml试管内,放置6分钟不凝,1小时内溶解为异常 6分
14、钟 纤维蛋白原含量1-1.5g/L 30分钟 纤维蛋白原含量1g/L 正常纤维蛋白原含量2-4g/L,1.6g/L异常l动态检测血小板孕产妇死亡主要病因防范和早期识别 肝病 妊娠肝病近年来发生率增加，孕产妇死亡也增多。预防和妊娠肝病近年来发生率增加，孕产妇死亡也增多。预防和及早发现重症肝炎的发生是降低死亡的重要环节，如何预防和及早发现重症肝炎的发生是降低死亡的重要环节，如何预防和早发现重症发生呢？早发现重症发生呢？孕产妇死亡主要病因防范和早期识别预防和及早发现重症肝炎 预防预防F 妊娠期病毒性肝炎应注意休息，加强营养，补充高维生素、妊娠期病毒性肝炎应注意休息，加强营养，补充高维生素、高蛋白、足
15、量碳水化合、低脂肪饮食高蛋白、足量碳水化合、低脂肪饮食F 应用中西药物，积极进行保肝治疗应用中西药物，积极进行保肝治疗F避免应用可能造成肝损的药物如镇静药、麻醉剂、雌激素避免应用可能造成肝损的药物如镇静药、麻醉剂、雌激素F注意预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，以防内注意预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，以防内源性源性 感染诱发肝昏迷感染诱发肝昏迷F减少手术机会减少手术机会F防止产后出血，观察凝血功能变化，若有异常应及早补充防止产后出血，观察凝血功能变化，若有异常应及早补充凝血因子，并给予大量宫缩剂，加强宫缩凝血因子，并给予大量宫缩剂，加强宫缩孕产妇死亡主要病因防范和早期识别预防和及
16、早发现重症肝炎识别：识别：妊娠合并重症肝炎的临床表现较严重，特别是妊娠合并妊娠合并重症肝炎的临床表现较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血和发生重症炎，重黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血和发生重症炎，重症肝炎病死率可高达症肝炎病死率可高达70%，其特点如下，其特点如下 孕产妇死亡主要病因防范和早期识别1）严重的消化道症状：表现为极度食欲减退，严重的消化道症状：表现为极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠频繁呕吐，腹胀鼓肠 2）黄疸迅速加深，血清胆红素）黄疸迅速加深，血清胆红素171umol/L（10mg/dl）或每日升高）或每日升高17umol/L（1mg/dl）3）发生腹水）发生腹
17、水 4）肝功能严重受损，凝血酶原时间是正常的）肝功能严重受损，凝血酶原时间是正常的1.5 倍，白倍，白/球蛋白倒置球蛋白倒置 5）不同程度的精神症状，如烦躁不安、嗜睡）不同程度的精神症状，如烦躁不安、嗜睡 6）尿量减少、氮质血症）尿量减少、氮质血症 7）胎儿窘迫、胎儿死亡）胎儿窘迫、胎儿死亡 孕产妇死亡主要病因防范和早期识别孕期任何阶段孕期任何阶段渐进渐进+，缩小，有触痛，缩小，有触痛晚期可有晚期可有170umol/L400U/L或肝酶分离或肝酶分离10 010109 9/L/L可有下降可有下降正常正常孕第孕第34-39w突然突然+，无触痛，无触痛+大多大多170umol/L大多大多400U/
18、L10 010109 9/L/L下降下降升高，为正常数值升高，为正常数值起病时间起病时间起病方式起病方式消化道症状消化道症状上腹痛上腹痛肝肿大肝肿大高血压高血压急性肾衰急性肾衰血清胆红素血清胆红素ALT外周血外周血WBC外周血外周血PLT血尿酸血尿酸肝炎标志物肝炎标志物妊娠合并重症肝炎妊娠合并重症肝炎 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断l阴道流血阴道流血l腹痛腹痛l心悸心悸l呼吸困难呼吸困难l抽搐抽搐l昏迷昏迷 可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断阴道流血阴道流血l早孕早孕:流产、异位妊娠、
19、葡萄胎流产、异位妊娠、葡萄胎l晚孕晚孕:前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥l与临产鉴别与临产鉴别 可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断腹痛腹痛 疼痛是机体一种保护自己的信号，原因无疼痛是机体一种保护自己的信号，原因无非是中空脏器的过度膨胀、实质性脏器淤涨、非是中空脏器的过度膨胀、实质性脏器淤涨、腹膜壁层受刺激、脏器缺血坏死、脏器损伤腹膜壁层受刺激、脏器缺血坏死、脏器损伤 1）上腹痛）上腹痛 2）下腹痛）下腹痛 可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断下腹痛下腹痛 胎盘早剥胎盘早剥 Alder试验：检查者将手压在最疼点，令患者
20、取对侧试验：检查者将手压在最疼点，令患者取对侧 卧位，如压痛减轻，说明疼痛卧位，如压痛减轻，说明疼痛 来自来自 子子 宫，如仍有疼痛，提示疼痛来自子宫以宫，如仍有疼痛，提示疼痛来自子宫以 外的部位外的部位 Bryan试验：令患者转向右侧卧，疼痛加剧提示阑试验：令患者转向右侧卧，疼痛加剧提示阑 尾炎而不是子宫病变引起。尾炎而不是子宫病变引起。这是诊断这是诊断 妊娠阑尾炎的可靠体征妊娠阑尾炎的可靠体征 可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断子宫破裂子宫破裂 特别要警惕疤痕子宫破裂时突然发生疼特别要警惕疤痕子宫破裂时突然发生疼 痛，很快进入休克痛，很快进入休克 子宫
21、扭转子宫扭转 该病十分罕见，特殊点在于：因单角子该病十分罕见，特殊点在于：因单角子 宫或合并壁间浆膜下子宫肌瘤，发生疼宫或合并壁间浆膜下子宫肌瘤，发生疼 痛后胎心很快消失，没有出血但血压下痛后胎心很快消失，没有出血但血压下 降，常有尿频、尿急、排尿困难，检查降，常有尿频、尿急、排尿困难，检查 时满腹压痛、反跳痛，宫颈位置升高时满腹压痛、反跳痛，宫颈位置升高 下腹痛还需与临产、急性阑尾炎、卵巢肿瘤蒂扭转、下腹痛还需与临产、急性阑尾炎、卵巢肿瘤蒂扭转、肠肠梗阻鉴别梗阻鉴别 可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断上腹痛上腹痛 HELLP综合征：综合征：表现多为非特异
22、症状，对以下情况应表现多为非特异症状，对以下情况应高度重视高度重视 1多数为重度子痫前期多数为重度子痫前期 2上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等 3凝血障碍，可有血尿、消化道出血等凝血障碍，可有血尿、消化道出血等 4发生少尿、肺水肿等发生少尿、肺水肿等 可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断 急性胰腺炎：妊娠期急性胰腺炎急性胰腺炎：妊娠期急性胰腺炎90由胆道结石引起，由胆道结石引起，常发生在妊娠剧吐、子宫增大或合并妊娠高血压时。妊常发生在妊娠剧吐、子宫增大或合并妊娠高血压时。妊娠期胰腺炎死亡率较非妊娠期高，由于子宫增大往往症娠期胰腺炎死亡率较非妊娠期
23、高，由于子宫增大往往症状不明显延误诊断和治疗。所以，任何一个妊娠妇女发状不明显延误诊断和治疗。所以，任何一个妊娠妇女发生上腹部疼痛时不要忘记做血尿淀粉酶检查。但要注意生上腹部疼痛时不要忘记做血尿淀粉酶检查。但要注意发病后发病后312小时淀粉酶才开始升高，小时淀粉酶才开始升高，2448小时达高小时达高峰，尿稍迟于血峰，尿稍迟于血 上腹疼痛要与胆囊炎胆石症、急性胃肠炎鉴别上腹疼痛要与胆囊炎胆石症、急性胃肠炎鉴别 可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断心悸心悸 心悸是人们对心脏搏动的一种主观不适感觉，心悸的出心悸是人们对心脏搏动的一种主观不适感觉，心悸的出现主要反映
24、心脏频率、节律及收缩强度方面的异常现主要反映心脏频率、节律及收缩强度方面的异常 l休克休克l心脏病心脏病l心律失常心律失常l电解质紊乱电解质紊乱l与子宫过度增大、高动力循环（甲亢、贫血、缺氧）、与子宫过度增大、高动力循环（甲亢、贫血、缺氧）、神经官能症鉴别神经官能症鉴别 可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断呼吸困难呼吸困难 呼吸困难指病人主观上有空气不足或呼吸费劲的感觉，呼吸困难指病人主观上有空气不足或呼吸费劲的感觉，客观上表现为呼吸频率、深度及节律的改变，呼吸用力、客观上表现为呼吸频率、深度及节律的改变，呼吸用力、辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者端坐呼吸发绀
25、。危及辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者端坐呼吸发绀。危及生命的有：生命的有：l肺部疾患：肺栓塞、肺水肿、炎症、哮喘肺部疾患：肺栓塞、肺水肿、炎症、哮喘l心脏疾患：充血性心力衰竭心脏疾患：充血性心力衰竭l严重失血严重失血l脑水肿、急性感染、药物中毒脑水肿、急性感染、药物中毒 可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断抽搐抽搐 妊娠导致抽搐的最常见原因是妊娠导致抽搐的最常见原因是子痫子痫。妊娠期合并。妊娠期合并癫痫癫痫的的发生率约为发生率约为0.10.2%，孕期癫痫发作增加的原因有：，孕期癫痫发作增加的原因有：钠水潴留、过度换气引起的轻度碱中毒以及孕期停服或钠水潴留、过
26、度换气引起的轻度碱中毒以及孕期停服或减少抗癫痫药物所致。部分减少抗癫痫药物所致。部分羊水栓塞羊水栓塞患者在烦躁呼吸困患者在烦躁呼吸困难发生后抽搐昏迷。妊娠期由于糖耐量不稳定较易发生难发生后抽搐昏迷。妊娠期由于糖耐量不稳定较易发生低血糖低血糖，血糖下降快时出现肢体震颤，下降慢而持久时，血糖下降快时出现肢体震颤，下降慢而持久时发生癫痫样发作。低钙、癔症、低镁、破伤风颅内病变发生癫痫样发作。低钙、癔症、低镁、破伤风颅内病变等都有抽搐表现应予鉴别等都有抽搐表现应予鉴别 可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断可能导致孕产死亡的高危症状和鉴别诊断昏迷昏迷 妊娠期发生昏迷首先考虑妊娠期发生昏迷首先考虑子痫子痫
27、抽搐后昏迷，如妊娠高血抽搐后昏迷，如妊娠高血压患者为发生抽搐即出现昏迷应想到有压患者为发生抽搐即出现昏迷应想到有无脑血管意外无脑血管意外发发生。其次，妊娠合并糖尿病患者发生昏迷也较常见，需生。其次，妊娠合并糖尿病患者发生昏迷也较常见，需要鉴别的是要鉴别的是酮症酸中毒昏迷酮症酸中毒昏迷还是还是低血糖昏迷低血糖昏迷，简单的鉴，简单的鉴别是测血糖和尿酮体。遇到昏迷的孕产妇尚需考虑的是别是测血糖和尿酮体。遇到昏迷的孕产妇尚需考虑的是肝性脑病肝性脑病和尿毒症昏迷和尿毒症昏迷 转诊要求转诊要求l制定转诊程序，规定各种情况转哪级医院制定转诊程序，规定各种情况转哪级医院l保持和转入的医院的联系保持和转入的医院的联系l转诊后的结果反馈转诊后的结果反馈l掌握转诊时机掌握转诊时机l向家属说明病情向家属说明病情l医务人员陪同、携带必要抢救物品医务人员陪同、携带必要抢救物品l安置好病人离开安置好病人离开 我的建议（我的建议（有关管理）l加强预防、防患于未然：筛查l及时发现重症：识别l建立紧密的协作：转诊和会诊l各级医务人员具备相应的技能：急救措施l总结与提高：急救病例讨论、死亡讨论和成功经验介绍l加强管理：规范制度，监督惩处
