1、内江市第一人民医院内江市第一人民医院张楠张楠常见体表肿物常见体表肿物概述概述l 体表肿瘤体表肿瘤：是指来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤。体表肿瘤也分良性的和恶性的，以良性的多见。体表肿瘤虽形状大小相似，但其类、性质各部相同，其治疗方法和预后亦不同。所以一旦发现身上出现肿块，应到医院就诊。l 视诊、触诊即可诊断。l 体表肿瘤以手术治疗为主，可根治手术治疗为主，可根治。2最新课件 体表肿瘤虽形状大小相似，但其类、性质各部相同，其治疗方法和预后亦不同。所以一旦发现身上出现肿块，应到医院就诊。医生会根据患者体表肿块特点进行相关检查。具体检查包括：1、穿刺细胞学检查。此项检查简便快捷，用
2、细小针头刺入肿块内，抽出其内容物进行显微镜观察细胞学形态特征，作出初步诊断，确定肿瘤性质。若镜下发现细胞形态有恶性特征,则需进一步检查。2、病理检查。当穿刺细胞学检查不能确诊时，则需将整个肿块切下作病理检查，确定其良恶性。3最新课件良性体表肿瘤一般具有以下几个特征：1、体表良性肿瘤生长相对缓慢，有的好几年、甚至十多年才长大一点点，但它随年月的增加会逐渐增多、增大。2、有些体表良性肿瘤有一定的好发部位。如脂肪瘤、纤维瘤、神经纤维瘤多见于手臂、腹壁及腰部皮下组织；腕关节、足背等处则好发腱鞘囊肿；皮脂腺囊肿（俗称粉瘤）系皮脂腺管阻塞而形成的囊肿，它多见于颈项部、背部;若局部红肿、疼痛，挤压时可见豆腐
3、渣样有臭味的异物。老年性臀部坐骨结节囊肿，多见于50岁以上老年妇女，坐时肿块受压引起疼痛。滑膜囊肿则好发于小关节（如指、趾、腕及踝关节附近）。4最新课件3、体表良性肿瘤可单发或多发，形状可呈圆形、椭圆形不等，软硬各异，大小不一。小如黄豆、蚕豆或乒乓球大小，大者有如拳头大小，有的甚至可大到好几公斤重。4、触摸肿块时表面光滑，可以推动，无压痛。但是，如果粉瘤合并感染则有压痛，神经纤维瘤压之则麻木触痛。5、体表良性肿块一般情况下不会恶变。但要注意有些体表低度恶性（如背部纤维肉瘤），外表很难区分是良性还是恶性，只有进行病理学检查才能确诊。6、体表良性肿块对人体健康影响不大，一般不至于危及生命。所以，对
4、于体表良性肿瘤，患者不要忧心忡忡，应以平常心对待。5最新课件目前，对体表良性肿块尚无特效药物可以控制其生长。若长有脂肪瘤且又较肥胖的人则要控制脂肪摄入，增加运动，适当多吃蔬菜和富含维生素E的食物。这些对瘤体有一定抑制作用。若肿块较大影响活动或功能，则可以手术切除肿块。多数人手术切除后局部切口处不会再长肿块或复发，但也有极少数人可能再长出肿块。介绍几个常见体表肿瘤6最新课件一、脂肪瘤 n 部位：部位：可发生于身体的各处，尤其是四肢、躯干、肩、背、臀等脂肪丰富部位，腹腔内如肾周、腹膜后亦可发生。n 表现：表现：质地柔软，圆形或分叶状，可有假囊性感。境界清楚，一般无疼痛等临床症状。与周围无粘连，基底
5、可移动。生长缓慢，但可达巨大体积，极少恶变。有单发和多发性脂肪瘤之分。v 多发脂肪瘤，有家族史，可伴疼痛(称痛性脂肪瘤)。常见于四肢、胸腹皮下。圆形或椭圆形结节，质略硬，界清，有触痛。较大、有症状者可切除，一般不逐一切除。n 治疗治疗：手术切除。深部的脂肪瘤可发生恶变，应及时切除。是皮下脂肪组织的瘤状物，由分化良好的脂肪组织增生引起的良性肿瘤。7二、纤维瘤l 部位部位：可见于任何年龄和任何部位。l 表现表现：瘤体不大，呈圆形或卵圆形，质硬，活动度可，生长缓慢，无痛感。l 根据组织成分与性质可分为软纤维瘤和硬纤维瘤两种。软者又称皮赘，通常有蒂，大小不等，柔软无弹性，多见于面、颈及胸背部。硬者，是
6、指具有包膜的由增生纤维组织构成的硬性结节，切除后不易复发，不发生转移。其生长缓慢，大小不定，可由针尖至鸡蛋或更大，实性、圆形，质硬，光滑，界清，无粘连，活动度大，无压痛，很少引起压迫和功能障碍。是皮下纤维结缔组织或肌纤维组织内发生的良性肿瘤。8最新课件在乳房内可与腺组织结合形成乳房纤维腺瘤。临床上还可以见到腹壁硬纤维瘤，为一种纤维组织多、细胞少、质地较硬的纤维瘤，比较少见，多发生于女性，好发于腹壁肌肉内。生长缓慢，无痛，坚硬，不活动，呈浸润性生长，无包膜，与周围组织界限不清，局部切除易复发，多次复发者可变为恶性纤维肉瘤。l 治疗治疗：手术治疗为主。宜早期手术切除。送病理。腹壁硬性纤维瘤，属于临
7、界性肿瘤，早期进行广泛切除。9最新课件 隆突性皮纤维肉瘤隆突性皮纤维肉瘤多见于躯干，来源于皮肤真皮层，表面皮肤光薄，似菲薄的瘢痕疙瘩样隆突于表面。低度恶性，切除后局部极易复发，多次复发恶性度增高，并出现血道转移。应做早期广泛切除。10最新课件三、神经纤维瘤 是皮肤及皮下组织的一种良性肿瘤，来自神经鞘组织，属中医的“气瘤”范畴。成椭圆形或棱形，可单发或多发，以单发着常见，多发多发者临床上又称为神经纤维瘤病神经纤维瘤病。11最新课件神经纤维瘤病 是一种具有家族遗传倾向，多见于儿童期开始发病，进展缓慢，青春发育期可加重的先天性疾病。12最新课件本病具有以下特点：呈多发性，数目不定，几个甚至上千个不等
8、。肿物大小不一，米粒至拳头大小，多突出于皮肤表面，质地或软或硬，有的可下垂或有蒂，大者可达十多公斤。肿瘤沿神经干走向生长，多呈念珠状，或呈蚯蚓结节。皮肤出现咖啡斑，大小不定，可为雀斑小点状，或为大片状，其分布与神经瘤分布无关，是诊断本病的重要依据。13最新课件14最新课件 治疗治疗 一、中药治疗一、中药治疗：适用于多发性神经纤维瘤，法以宣肺调气、解郁散结，常服通气散坚丸。药用人参、桔梗、川芎、当归、花粉、黄芩（酒炒）、枳实、陈皮、半夏、白茯苓、胆南星、贝母、海藻、香附、石菖蒲、甘草等。二、手术切除：二、手术切除：瘤生于面部，有损面容；或长的太大，妨碍肢体活动时，可行手术切除。三、外治疗法：外治
9、疗法：敷药：敷药：局部敷消瘤二反膏结扎：结扎：顶大蒂小，可用丝线作双套结从跟部结扎，使瘤逐渐坏死脱落。15最新课件 四、四、皮脂腺囊肿皮脂腺囊肿n 部位部位：多发于头部、耳周、颈项部、肩背等部位。n 表现表现：大小不等，直径多在1-3cm，呈圆形，光滑，质软或稍有张力，无波动感，与表层皮肤粘连，有囊壁，囊内容物呈豆腐渣样，为白色粉膏状的皮脂和破碎的皮脂腺细胞，肿物中央有一小孔呈黑色(腺体导管开口处)常继发感染，形成脓肿、破溃，皮脂随脓液排出，有恶臭味。愈合后仍可复发。n 治疗治疗：已发生感染的皮脂腺囊肿，应先抗感染治疗，在形成脓肿时应切开引流，清除皮脂和脓液，换药治疗自愈或二期清创缝合；无感染
10、的皮脂腺囊肿，可手术完整切除。n 皮脂腺囊肿偶见发生癌变，发生率约为2.2%-4%，多数转化为基底细胞癌，少数则成为鳞癌。又名粉瘤，是由于皮脂腺导管发生阻塞，分泌物排泄阻塞，潴留积聚，腺体逐渐胀大而形成。16最新课件五、五、皮样囊肿皮样囊肿 多由于胚胎发育时期皮肤细胞原基偏离所形成的先天性囊肿，属错构瘤。多发现于幼儿或青年期。囊壁除表皮细胞外，还可包含有毛囊、汗腺和皮脂腺等。腔内有脱落的上皮细胞，皮脂腺等粥样分泌物，偶有软骨及骨，并混有角化物质、胆固醇结晶，呈白色或淡黄色。17最新课件 部位部位：好发于眼眶四周、鼻根部、枕部及口底等。可于颅内交通。表现：表现：一般单发，生长缓慢，体积不大，居于
11、皮下组织中，故与表层皮肤无粘连，基底组织粘着紧密，不易推动。较大者可压迫颅骨。触诊时柔软呈圆球状有波动感，但有时较坚实。与基底组织粘连紧密，不移推动。l治疗治疗：主要是手术切除。(详见后)18最新课件19最新课件六、六、表皮样囊肿表皮样囊肿v 由移位的表皮细胞碎片所形成的囊肿。由先天性上皮残留或因外伤(多见)将表皮植入皮下而形成，又称为植入性或外伤性表皮囊肿。v 部位：部位：好发于头部、颈部及背部。外伤性多见于掌跖部。v 囊肿内壁为皮肤表皮复层鳞状上皮细胞完整或不完整的组织结构，有角质层到生发层依次从内到外排列，但无真皮组织层。囊内容物为呈白色干酪状、角化不全的角质层和炎性细胞（中性粒细胞为主
12、），并混有脱落破碎的表皮细胞。v 表现：表现：囊肿单发或多发，圆形或椭圆形，表面光滑，质地较硬而有囊性感。触诊时坚韧有张力，可与皮肤粘连，基底不粘连可推动。一一般无症状，可发生继发性感染，可恶变。v 治疗：治疗：如有感染，先控制感染。如有感染，先控制感染。皮样囊肿和表皮样囊肿均需手术切除治疗。切除范围切除范围应包括它的部分表面皮肤组织及囊壁四周的结缔组织，将囊肿完整摘除，若若破碎破碎、切除不彻底切除不彻底或有有囊壁存囊壁存留留，术后极易复发。，术后极易复发。皮样囊肿如基底与骨面紧密粘连，应将该部骨膜一并清除，深部软组织缺损所致凹陷影响美观者，可行皮瓣移植修复。外伤性皮样囊肿易复发。外伤性皮样囊
13、肿易复发。七、七、血管瘤血管瘤l 是一种由血管组织构成的一种良性肿瘤。l 部位部位：好发于头面、颈部其次为四肢、躯干。也可于深部组织、器官内。l 按其结构分分为三类类：毛细血管瘤 海绵状血管瘤 蔓状血管瘤 22最新课件毛细血管瘤毛细血管瘤 真皮内增生、扩张的毛细血管构成。真皮内增生、扩张的毛细血管构成。多见于婴儿，大多数是多见于婴儿，大多数是女女性性，可单发、多发。，可单发、多发。色鲜红或暗红，大小不一，界限清楚压之褪色，放手后恢复红色鲜红或暗红，大小不一，界限清楚压之褪色，放手后恢复红色色。幼儿幼儿1年内可停止生长或消退年内可停止生长或消退，如增大速度比婴儿发育更快，如增大速度比婴儿发育更快
14、，则为真性肿瘤则为真性肿瘤。可施行手术或液氮冷冻治疗，亦可用可施行手术或液氮冷冻治疗，亦可用32磷敷贴、磷敷贴、X线照射或激光线照射或激光治疗治疗。泼尼松口服，可能限制瘤体扩展泼尼松口服，可能限制瘤体扩展。23最新课件分为草莓状血管瘤和葡萄酒色斑分为草莓状血管瘤和葡萄酒色斑草莓状血管瘤草莓状血管瘤：与毛细血管内皮细胞增生相关，往往出生时即有，或在出生后35周发生。表现：表现：形似草莓状，界限清楚，呈鲜红或紫色，可发生在手、足心以外的全身任何部位。一般其自然病程可分为增生期、稳定期、消退期。自然消退时此种血管瘤的重要特征，75%80%的患者在7岁时可达完全自行消退。l治疗：处于增生早期的血管血管
15、瘤，除无明显增殖的病例外，应积极治疗。治疗方法有激光、放射线、激素、干扰素和手术切除等。24最新课件葡萄酒色斑葡萄酒色斑：属先天性毛细血管畸形，好发于面颈部，可同时累及眼神经和上颌神经，有15%的机会可合并难治性青光眼。表现表现：出生时即有的明显的粉红色、平坦的、界清的斑块，压之能退色，随年龄增长，颜色加深，变紫。病灶随身体生长而相应增大，终身不消退。65%的患者在40岁前科增厚并出现结节，在创伤后易于出血，严重影响外貌和生活。l治疗：治疗：以尽早激光治疗为首选方法，但此法对色泽不均匀，分布较深的血管有进一步扩张、增生表现的葡萄酒色斑效果较差。其他方法有药物注射、硬化剂、冷冻、手术切除等。25
16、最新课件海绵状血管瘤海绵状血管瘤 由增生扩张小静脉和脂肪组织构成。由增生扩张小静脉和脂肪组织构成。部位：部位：常见于头皮、颈部，多生长在皮下组织内，也可在肌肉，少数在骨和内脏部位。表现：表现：可局部轻微隆起，皮肤正常，或有毛细血管扩张，或呈青紫色。质地软而境界不清，有的有压缩性，可有钙化结节，触之可有疼痛感。按压肿瘤有压按压肿瘤有压缩性、波动感缩性、波动感。n 治疗：主要是手术切除血管瘤。u术中要注意控制出血和尽可能切除血管瘤组织u可局部注射血管硬化剂辅助治疗26最新课件蔓状血管瘤蔓状血管瘤 v 在在海绵状血管瘤的基础上发生，大多为静脉，因血管窦与海绵状血管瘤的基础上发生，大多为静脉，因血管窦
17、与小动脉相连小动脉相连，可有动脉或动静脉瘘，无消退可能。可有动脉或动静脉瘘，无消退可能。v 部位：好发于头皮、面颈和四肢，随年龄进行性增大。部位：好发于头皮、面颈和四肢，随年龄进行性增大。v 表现：表现：紫红色，紫红色，由由较粗的蜿蜒迂曲血管构成，有明显的压较粗的蜿蜒迂曲血管构成，有明显的压缩性和膨胀性缩性和膨胀性，有搏动、震颤及血管杂音有搏动、震颤及血管杂音，可破溃大出血可破溃大出血。病灶累及较多肌群时可影响运动能力病灶累及较多肌群时可影响运动能力。v 累及骨组织累及骨组织的的青少年，肢体可增长、增粗青少年，肢体可增长、增粗。27最新课件 蔓状血管瘤蔓状血管瘤n治疗治疗：主要是手术切除血管瘤
18、。有出血不能控制可能，不可盲目。v选择性动脉造影是目前蔓状血管瘤诊断和治疗前准备的最常用的辅助检查，借此可详细了解血管瘤范围。部分病例可在造影后即进行栓塞。28最新课件八、八、黑痣和黑色素瘤黑痣和黑色素瘤黑痣黑痣(pigmented nevus)是皮肤黑色素细胞的良性增生性病变。先天性的黑色素斑。是皮肤黑色素细胞的良性增生性病变。先天性的黑色素斑。可见于身体各部位，面颈部好发。根据病理形态不同，分为可见于身体各部位，面颈部好发。根据病理形态不同，分为皮内痣、交界痣和混合痣。后两者较易恶变为黑色素瘤。皮内痣、交界痣和混合痣。后两者较易恶变为黑色素瘤。皮内痣皮内痣：位于真皮内，界清，光滑，小于：位
19、于真皮内，界清，光滑，小于1cm1cm，有毛发生长。，有毛发生长。不恶变。不恶变。交界痣交界痣：表皮与真皮交界处，直径在：表皮与真皮交界处，直径在1-2cm1-2cm间，表面平坦或间，表面平坦或稍高出皮面，光滑，无毛发，色素分布不均匀，可恶变。稍高出皮面，光滑，无毛发，色素分布不均匀，可恶变。混合痣混合痣：两型混合，有恶变可能。恶变趋势：迅速增大，色：两型混合，有恶变可能。恶变趋势：迅速增大，色素加深，发生疼痛、感染、溃疡、出血，出现黑色晕环，出素加深，发生疼痛、感染、溃疡、出血，出现黑色晕环，出现卫星征，周围淋巴结肿大。现卫星征，周围淋巴结肿大。29最新课件黑黑 痣痣30最新课件手术治疗手术
20、治疗：手掌、足底、腰部等易受刺激和摩擦部位手掌、足底、腰部等易受刺激和摩擦部位1.1.确定为交界痣或有恶变征象确定为交界痣或有恶变征象2.2.美容需求美容需求3.3.恶变恐怖症恶变恐怖症非手术：非手术：低温、冷冻、激光、药物烧灼限于小而浅表的黑痣。低温、冷冻、激光、药物烧灼限于小而浅表的黑痣。31最新课件黑色素瘤黑色素瘤 是黑色素细胞发生的恶性肿瘤。高度恶性肿瘤，发展迅速。男性多于女性。发病的确切原因尚不明确，可能与黑色素细胞痣发生恶变、紫外线照射、外伤、内分泌及病毒等因素相关。部位：部位：好发于下肢、足底部、，头颅、上肢、眼指甲下面、阴唇处。表现：表现：早期表现是在正常皮肤上出现黑色或淡蓝色
21、损害，或原有的黑痣于近期内扩大、色素加深，硬度增加，有痒感或轻度疼痛。随着病灶的增大，痒加重，色素加深，损害隆起呈斑块或结节状，也可呈菜花状，表面易破溃、出血，被有一层黑痂，周围可有不规则的色素晕或色素脱失晕。如在皮下生长时，则呈皮下结节或肿块；如向周围扩散时，尚可出现卫星灶（痣周围出现多个小的痣）。32最新课件33最新课件转移与扩散是恶黑的常见发展结果看，早期出现局部引流淋巴结转移，血行转移较晚，但多发展成广泛转移，晚期可转移至肺、肝、骨、脑。恶黑的早期诊断是恶黑治愈的关键。其早期识别应成为一种社会常识，可用ABCD识别法：A病灶外观不对称；B边缘不规则，界限不清；C色彩斑驳或黑色；D直径大
22、于0.6cm。n治疗：恶黑预后不良，尽早进行根治手术是最理想的治疗方法，目前主张切除包括病灶周围3.0cm-5cm以上，术后创面需植皮或皮瓣覆盖，不易直接缝合。位于肢端的恶黑，常需截指（趾），降低复发率。术后可结合化疗、放疗和免疫治疗。34最新课件九、九、腱鞘囊肿腱鞘囊肿 腱鞘囊肿为非真性肿瘤，它是浅表滑囊经慢性劳损诱致。部位部位：多见于手腕、足背、肌腱或关节附近，多发生于中老年人。表现：表现：病变部出现一缓慢长大的包块，长大到一定程度活动关节是有酸胀感。触之表面光滑，不与皮肤粘连，有囊性和弹性感，一般无压痛，囊内充满透明胶冻样物，内容物充满时可变硬。治疗治疗：方法较多，但复发率高。非手术治疗
23、方法简单，使囊内容物排出后，在囊内注入药物或留置可取出的无菌异物（如缝扎粗丝线），并加压包扎，使囊腔粘连而消失。手指腱鞘囊肿一般较小，穿刺困难，囊肿较大症状明显的病人，都可做手术切除。十、十、淋巴瘤淋巴瘤v 是增生和扩张的淋巴管形成的一种良性肿瘤囊内充满淋巴是增生和扩张的淋巴管形成的一种良性肿瘤囊内充满淋巴液。液。v 多有先天因素所致，多见于小儿。多有先天因素所致，多见于小儿。v 毛细淋巴管瘤毛细淋巴管瘤v 海绵状淋巴管瘤海绵状淋巴管瘤v 囊性淋巴管瘤囊性淋巴管瘤36最新课件毛细淋巴管瘤：单纯性淋巴管瘤毛细淋巴管瘤：单纯性淋巴管瘤v 多发于皮肤，透明，淡黄色，穿刺有粘液样液体，表面光多发于皮肤
24、，透明，淡黄色，穿刺有粘液样液体，表面光滑柔软，部分有压缩性。滑柔软，部分有压缩性。v 小、无症状者不必治疗小、无症状者不必治疗v 有症状或瘤体较大者，手术切除。有症状或瘤体较大者，手术切除。37最新课件海绵状淋巴管瘤海绵状淋巴管瘤 由扩张迂曲的的淋巴管组成，被淋巴样间质分割成多方性由扩张迂曲的的淋巴管组成，被淋巴样间质分割成多方性囊肿，多发于皮肤、皮下，肌肉结缔组织间隙。囊肿，多发于皮肤、皮下，肌肉结缔组织间隙。小者可硬化剂或放疗小者可硬化剂或放疗 较大或影响功能须手术切除较大或影响功能须手术切除38最新课件囊性淋巴管瘤（水瘤）囊性淋巴管瘤（水瘤）v 充满淋巴液的先天性囊肿，与周围淋巴管不相
25、连，多发于充满淋巴液的先天性囊肿，与周围淋巴管不相连，多发于颈部。颈部。v 肿物生长缓慢，质软，囊性，分叶状，透光试验阳性。肿物生长缓慢，质软，囊性，分叶状，透光试验阳性。v 较大可压迫气管食管，偶可继发感染。较大可压迫气管食管，偶可继发感染。v 治疗手术切除，囊壁残留则易复发。治疗手术切除，囊壁残留则易复发。39最新课件十一、十一、皮肤癌皮肤癌l部位部位：好发于头面部及下肢，以基底细胞癌与鳞状细胞癌为常见是一种起源于上皮细胞的恶性肿瘤。l皮肤癌多发于老年人的头面、手、下肢等长期暴露日晒的部分，与灼伤、长期慢性物理化学刺激有密切关系，此外红斑狼疮角化刺皮瘤、慢性窦道和瘘管、表皮样囊肿、异物肉芽
26、肿、慢性皮肤溃疡、瘢痕部位的溃疡经久不愈等均有癌变的可能。l常见为基底细胞癌与鳞状细胞癌，皮肤基底细胞癌发展缓慢，呈浸润生长，很少发生转移。l治疗：治疗：如能早期发现及时治疗可以治愈。对放疗敏感，早期可行手术切除。鳞状细胞癌遭际即可呈溃疡，表面呈菜花状，边缘隆起不规则，底部不平，易出血，常伴感染而有恶臭味。可局部浸润及淋巴结转移。以手术治疗为主。皮肤基底细胞癌1发展缓慢，呈发展缓慢，呈侵润性生长，侵润性生长，很少血道、淋很少血道、淋巴转移。巴转移。好发于头面部好发于头面部，如鼻梁旁、，如鼻梁旁、眼睫等处眼睫等处2病灶质硬，呈病灶质硬，呈黑色，表面呈黑色，表面呈蜡状，破溃后蜡状，破溃后呈鼠咬状溃
27、疡呈鼠咬状溃疡边缘边缘3对放射线敏感对放射线敏感，可行放疗，可行放疗，早期可手术切早期可手术切除除41最新课件42最新课件鳞状细胞癌鳞状细胞癌1早期即可呈溃早期即可呈溃疡，继发于慢疡，继发于慢性溃疡或慢性性溃疡或慢性窦道开口，或窦道开口，或溃疡经久不愈溃疡经久不愈而癌变而癌变2表面呈菜花状表面呈菜花状，边缘隆起不，边缘隆起不规则，底部高规则，底部高低不平，易出低不平，易出血，感染时有血，感染时有恶臭。恶臭。3手术治疗为主手术治疗为主，区域淋巴结，区域淋巴结清扫，辅助放清扫，辅助放疗疗43最新课件44最新课件 本病可发生局部侵润及区域淋巴结转本病可发生局部侵润及区域淋巴结转移，病灶在下肢者常伴骨髓炎或骨膜移，病灶在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎。当下肢病变严重伴骨髓侵润时，炎。当下肢病变严重伴骨髓侵润时，可考虑行截肢手术。放疗亦敏感，但可考虑行截肢手术。放疗亦敏感，但不易根治。不易根治。45最新课件感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！46最新课件
