1、定义 急腹症是一种急诊常见病,是腹腔内或外的脏器发生炎症、破裂、穿孔、梗阻及扭转等发生的急性腹痛。具有病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂等特点,临床上容易出现误诊、漏诊、误治以及投诉、差错、医疗事故,严重危及患者生命;因此临床上必须迅速作细致的病史询问、体格检查及必要的辅助检查;综合全面临床资料进行分析,确定病变的部位、性质和病因来进行治疗。下列是一些常见急腹症的诊断及鉴别诊断:常见急腹症的诊断与鉴别诊断1急性胃、十二指肠溃疡并穿孔 病史与症状、体征:90%有胃、十二指肠溃疡病史;强烈上腹痛,呈刀割样,出现面色苍白、出冷汗、肢冷、脉细数等休克症状;腹肌紧张板状腹,压痛及反跳痛,肝浊音界减
2、少或消失,肠鸣音减弱或消失。辅助检查:腹部X光可见气腹征即可确诊,若无发现气腹征,可插胃管打入200毫升气体再照片确诊。常见急腹症的诊断与鉴别诊断2急性胃、十二指肠溃疡并穿孔 鉴别诊断:急性胰腺炎及急性阑尾炎 常见急腹症的诊断与鉴别诊断3急性胰腺炎 病史与症状、体征:上腹部持续性疼痛,伴呕吐,腹胀严重时出现腹膜炎征:压痛、反跳痛,肠鸣音减弱或消失,发热,坏死性胰腺炎会出现休克、出血等。辅助检查:B.AMS及U.AMS均明显增高,尿胰蛋白酶原-2是胰腺炎的早期确诊敏感指标,电解质检查若发现血钙偏低是出血性胰腺炎的危险的信号。常见急腹症的诊断与鉴别诊断4急性胰腺炎 鉴别诊断 溃疡病穿孔、胆道感染、
3、肠梗阻、胃肠炎、冠心病 常见急腹症的诊断与鉴别诊断5急性胆囊炎 症状及特征:右上腹持续性疼痛,阵发性加剧,并牵引右肩背部,伴恶心呕吐、发热,一般无寒战,PE:剑突下及右上腹压痛、肌紧张、肝区叩痛,墨菲氏征阳性。辅助检查:B超检查是最可靠的证据。鉴别诊断:胃、十二指肠溃疡,急性胰腺炎、胆石症,冠心病心绞痛。常见急腹症的诊断与鉴别诊断6胆石症胆绞痛 症状及特征:右上腹持续性疼痛,始为胀闷痛,后为阵发性刀割样疼痛,伴恶心呕吐,梗阻严重时会出现寒战、高热、黄疸的三联征,PE:巩膜黄疸,其他与胆囊炎的体征相似。辅助检查:B超检查及肝功能检查是最有力的证据。鉴别诊断:胃、十二指肠溃疡或穿孔、胆囊炎、肾绞痛
4、等 常见急腹症的诊断与鉴别诊断7急性梗阻性化脓性胆管炎 症状及特征:因结石、蛔虫和胆管狭窄引起,发病急,剑突下及右上腹胀痛或绞痛,寒战、高热黄疸伴呕吐,病情发展性,低血压是本症的重要体征。PE:与胆绞痛相似,常出现低血压。辅助检查:血常规及生化检查,病情允许可行B超检查。鉴别诊断:溃疡穿孔、胆道感染等。常见急腹症的诊断与鉴别诊断8急性肠梗阻 症状及特征:书上的四大特征:痛、呕、胀、闭。PE:初期体征不明显,脐周压痛,腹膨隆,后期压痛明显,反跳痛及腹肌紧张,肠鸣音减弱或消失,甚至出现失水、体克等。现在的肠梗阻没有明显的症状及体征,若腹痛经常规治疗无效应考虑肠梗阻的可能。常见急腹症的诊断与鉴别诊断
5、9急性肠梗阻 辅助检查:X线在梗阻发生46小时可发现液平面及气胀肠袢。鉴别诊断:急性胃肠炎、幽门梗阻,泌尿系结石等。常见急腹症的诊断与鉴别诊断10肠穿孔(伤寒并发症)症状及特征:肠伤寒的病人有14%会出现肠穿孔,多见于肠伤寒的第2-3周,病人突然出现右下腹痛,并迅速弥漫至全腹,并伴有明显腹部压痛、反跳痛及肠鸣音消失等腹膜炎征;但有些病情严重、神志不清者诊断要小心。辅助检查:X线可见气腹征。鉴别诊断:急性阑尾炎或穿孔及肠梗阻 常见急腹症的诊断与鉴别诊断11肠套叠 症状及特征:80%发生于2岁以下的小儿,多见回肠末端套入结肠,是小儿肠梗阻的常见病因,三大症状:腹痛、血便和腹部肿块,表现为突然发作剧
6、烈的阵发性腹痛2,病儿阵发性哭闹不安,出汗、呕吐和果酱样血便。PE:右下腹叩及腊肠形、表面光滑可一定活动及压痛的肿块。常见急腹症的诊断与鉴别诊断12肠套叠 辅助检查:X光可见“杯口”状或“弹簧状”阴影。鉴别诊断:小儿胃肠炎等常见急腹症的诊断与鉴别诊断13肾绞痛 症状及体征:突然发生的剧烈的腰腹持续性痛,如刀割状,可向下腹部、外阴部、大腿内侧放射,伴面色苍白大汗出,甚至血压下降等,合并尿道感染时可有尿频尿急尿痛和里急后重等。PE:腹部体征不明显,肾区叩击痛。辅助检查:尿常规、B超检查可确诊,必要时行静脉肾盂造影。常见急腹症的诊断与鉴别诊断14肾绞痛 鉴别诊断:急性阑尾炎、盆腔炎、胃肠炎等。常见急
7、腹症的诊断与鉴别诊断15急性阑尾炎 症状及特征:转移性右下腹痛是其特点,伴恶心呕吐,里急后重感,炎症严重时出现寒战、高热,黄疸及体克症状,PE:麦氏点压痛具有诊断意义,炎症明显出现腹膜炎的体征,腰大肌征及闭孔征阳性。辅助检查:转移性右下腹痛,麦氏点压痛具有诊断意义,血常规及尿常规有诊断及鉴别意义,阑尾彩B可见腊肠状物。若脐周痛按常规治疗无效时应考虑阑尾炎的可能性。常见急腹症的诊断与鉴别诊断16急性阑尾炎 鉴别诊断:胃、十二指肠溃疡及穿孔、胃肠痉挛,右侧输尿管结石、右侧附件炎、宫外孕破裂。常见急腹症的诊断与鉴别诊断17急性盆腔炎 症状及特征:下腹部持续性痛,伴恶心呕吐,恶寒发热,白带增多,PE:
8、下腹肌软或紧张,压痛及反跳痛。辅助检查:血常规及尿常规,B超检查及妇科检查可确诊。鉴别诊断:急性阑尾炎、肾绞痛、尿道炎等。常见急腹症的诊断与鉴别诊断18宫外孕破裂 症状及特征:80%有阴道不规则流血,急性下腹痛,贫血貌及休克有重要的诊断意义,PE:贫血貌,大汗出,肢冷,呼吸浅速,心率加快,下腹肌紧张,压痛明显,部分有反跳痛,阴道检查发现宫颈有举痛,后穹窿饱满膨出,触痛显著,腹穿或后穹窿穿刺有不凝血。常见急腹症的诊断与鉴别诊断19宫外孕破裂出血 辅助检查:血常规,HCG,盆腔B 超可确诊。鉴别诊断:急性阑尾炎、黄体破裂、盆腔炎。常见急腹症的诊断与鉴别诊断20黄体破裂 症状及特征:发生在经间期,其
9、他表现与宫外孕破裂相似,辅助检查:HCG是与宫外孕破裂鉴别的唯一检验。鉴别诊断:宫外孕破裂,盆腔炎,急性阑尾炎,痛经。常见急腹症的诊断与鉴别诊断21痛经 症状及体征:多数患者有周期性,每逢经期来潮就发作,可见面色苍白、肢冷汗出,少腹部压痛,部分可发生休克。辅助检查:周期性经期痛,HCG阴性。鉴别诊断:盆腔炎,宫外孕,胃肠炎等。常见急腹症的诊断与鉴别诊断22急性心肌梗死 症状及体征:少数的AMI会出现上腹部的急性疼痛,恶心呕吐,甚至出现腹肌紧张,上腹压痛,容易误诊为胃十二指肠穿孔、胆囊炎、急性胰腺炎等,所以在年龄40岁以上的腹痛病人常规行心电图检查。辅助检查:冠心病史,ECG及心肌酶、肌钙蛋白可确诊。鉴别:急性胃痛、急性胆囊炎、急性胰腺炎等常见急腹症的诊断与鉴别诊断23腹型癫痫 症状及体征:腹痛呈周期性反复发作,发作与终止较突然,多在脐周,意识障碍,嗜睡、肢体肌肉抽蓄,腹痛呈周期性反复发作,发作与终止较突然,多在脐周。辅助检查:脑电图检查 鉴别:有癫痫病史,抗癫痫药物治疗有效。常见急腹症的诊断与鉴别诊断24腹型过敏性紫癜 症状及体征:多发于儿童及青少年,腹痛呈阵发性绞痛或钝痛,部位不固定,伴恶心呕吐,腹痛时皮肤可出现紫癜或皮下出血点。辅助检查:腹部症状与体征不一致,血常规可发现嗜酸粒细胞增多。鉴别:胃肠炎、急性阑尾炎、肠梗阻等。常见急腹症的诊断与鉴别诊断25