1、乙肝病例分析乙肝病例分析疾病概述疾病概述实验室检查实验室检查预防与治疗预防与治疗123Contents乙肝病例分析2流行病学流行病学WHO报道，全球约2020亿人亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)。2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAgHBsAg(乙肝病毒的外壳蛋白即乙肝表面抗原乙肝表面抗原)携带率为7.18%，但5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。乙肝病例分析3电子显微镜
2、照片电子显微镜照片乙肝病毒结构模拟图乙肝病毒结构模拟图病原学病原学 外衣壳（脂质+糖蛋白）核衣壳（HBcAg+e抗原）DNA+DNA聚合酶乙肝病例分析4乙肝病毒本身并不损伤肝脏乙肝病毒本身并不损伤肝脏识别修复DNA转录翻译反转录-DNA装配、出胞乙肝病例分析5损伤肝脏本质损伤肝脏本质-清除病毒的免疫反应清除病毒的免疫反应CD8CD8T T细胞细胞抗抗-HBs-HBs抗抗-HBe-HBe抗抗-HBc-HBc乙肝病例分析6各种传染途径的本质各种传染途径的本质-血液传播血液传播医源性传播医源性传播性传播性传播母婴传播母婴传播HBVHBV不经呼吸道和消化道传播不经呼吸道和消化道传播 乙肝病例分析7高危
3、人群高危人群母亲是HBV感染者的婴儿乙肝患者的家庭成员吸毒者监狱犯人性传播疾病病人血液透析病人医护人员乙肝病例分析8生化检查生化检查ALT/AST 胆红素 血清白蛋白 凝血酶原时间 甲胎蛋白 甲胎蛋白是肝癌的特异性标志，但血清甲胎蛋白阳性未必都是肝癌甲胎蛋白由新生的幼稚肝细胞分泌，胎儿的肝细胞没有发育（分化）完全，分泌的甲胎蛋白量很大，所以孕妇的甲胎蛋白会阳性。肝癌是尚未分化的肝细胞，当然能大量分泌甲胎蛋白。乙肝病例分析10乙肝病例分析11HBV血清学检测血清学检测HBcAg存在于肝细胞内，是体内存在乙型肝炎病毒颗粒的直接标志，检查方法繁琐，一般不查。临床上主要用血清学方法检测HBsAg、抗H
4、Bs、HBeAg、抗HBe和抗HBc，俗称“两对半”。乙肝表面抗原乙肝表面抗原 HBsAgHBsAg糖蛋白，具有抗原性，刺激机体产生保护性抗体。机体受HBV感染的标志。乙肝病毒表面抗体乙肝病毒表面抗体 抗抗HBsHBs人体有免疫力的标志。乙肝病例分析12“两对半两对半”HBcAgHBcAg核衣壳成分，被HBsAg覆盖血清中不易检出可在感染的肝细胞表面表达抗原性强乙肝病毒核心抗体乙肝病毒核心抗体 抗抗HBcHBcIgMIgM提示HBV在肝内复制IgGIgG持续时间较长，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。乙肝病毒乙肝病毒e e抗原抗原 HBeAgHBeAg游离于血清中与病毒体的
5、消长一致-HBV复制及血清具有强感染性的指标。乙肝病毒乙肝病毒e e抗体抗体 抗抗HBeHBe具有保护作用-预后良好的指标。乙肝病例分析13HBV血清学标志物常见组合血清学标志物常见组合结果分析结果分析无症状携带者或乙肝患者无症状携带者或乙肝患者同上，传染性强同上，传染性强同上，同上，“大三阳大三阳”，传染性最，传染性最强强“小三阳小三阳”，急性感染趋向恢，急性感染趋向恢复复感染过感染过,为不典型的恢复期或为不典型的恢复期或急性感染期急性感染期乙肝恢复期乙肝恢复期乙肝恢复期乙肝恢复期感染过或感染过或“窗口期窗口期”接种成功或感染并已恢复接种成功或感染并已恢复乙肝病例分析14疾病概述疾病概述实验
6、室检查实验室检查预防与治疗预防与治疗123Contents乙肝病例分析15防治原则防治原则预防预防应采取以切断传播途径和疫苗接种为重点的综合性措施管理传染源严格筛选献血员，严格消毒防止血液传播乙肝疫苗最有效的预防措施 全程接种共3针，0、1、6个月接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年 乙肝免疫球蛋白（HBIg）紧急预防HBsAg阳性母亲的新生儿，出生24h内尽早注射乙肝病例分析16急性乙肝的治疗原则急性乙肝的治疗原则早发现，早治疗，以对症、支持治疗为主充分休息，合理饮食，忌烟酒避免服用损害肝脏的药物避免病情发展成重症肝炎或慢性肝炎乙肝病例分析17慢性乙肝的治疗慢性乙肝的
7、治疗原则原则慢性乙肝的治疗措施应包括：抗病毒治疗减少病毒调节免疫功能激发免疫功能，促使机体免疫细胞清除病毒。心理、对症治疗保肝、降酶。目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，且可导致肝硬化和肝细胞癌，因此，抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。乙肝病例分析18治疗内容治疗内容抗病毒 干扰素、核苷（酸）类似物（NUC）免疫调节 胸腺肽-1、胸腺五肽或白细胞介素制剂 抗炎、抗氧化 甘草酸制剂、水飞蓟素、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等 抗纤维化 中成药方剂 对症治疗乙肝病例分析19抗病毒治疗抗病毒治疗干扰素的区别干扰素的区别药品特点半衰期普通干扰素短效共165AAIFN-2a第23AA为精氨酸“外
8、来蛋白质”中和抗体发生率25%3.7-8.5hIFN-2b第23AA为赖氨酸“天然干扰素”中和抗体发生率6%2-3h聚乙二醇干扰素长效PEG分子量越大，活性越低。PEG-IFN-2a40KD-PEG静脉：60-80h皮下：50-130hPEG-IFN-2b31.3KD-PEG40h乙肝病例分析20绝对禁忌证绝对禁忌证 相对禁忌证相对禁忌证 妊娠 甲状腺疾病 精神病史(如严重抑郁症)视网膜病 未能控制的癜痫 银屑病 未戒断的酗酒/吸毒者既往抑郁症史 未经控制的自身免疫性疾病 未控制的糖尿病 失代偿期肝硬化 未控制的高血压 有症状的心脏病 治疗前粒细胞1.0l09/L 治疗前血小板50l09/L
9、器官移植者急性期(肝移植除外)IFN-禁忌证乙肝病例分析21干扰素的不良反应及其处理干扰素的不良反应及其处理流感样症状：发热、肌肉或关节酸痛等，主要出现在治疗初期，持续时间较短，可随治疗时间延长逐渐减轻甚至消失。一过性外周血常规变化：表现为外周血WBC(中性粒细胞)和PLT减少现象，应对症处理或调整治疗剂量。并关注凝血功能。精神异常：对出现轻度抑郁患者，可适当对症处理；对症状明显患者应与精神科医师共同诊治；对严重精神异常患者应及时中断干扰素治疗。影响甲状腺功能：定期监测甲状腺功能或甲状腺自身抗体等相关指标(TSH、FT3、FT4、TgAb、TPOAb)及与甲状腺疾病相关症状。乙肝病例分析22核
10、苷酸类似物（核苷酸类似物（NUC）拉米夫定(lamivudine，LAM)阿德福韦酯(adefovir dipivoxil,ADV)恩替卡韦(entecavir,ETV)替比夫定(telbivudine，LdT)替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)乙肝病例分析23不良反应的预防和处理不良反应的预防和处理核苷(酸)类似物罕见严重不良反应的发生：肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等。对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的相应治疗干预。乙肝病例分析24药物治疗目标药物治疗目标最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生乙肝病例分析25谢谢！谢谢！乙肝病例分析26
