1、乳腺癌专业知识培训 乳腺癌是女性最常见的乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤恶性肿瘤之一，据之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%。它的发病常与遗传有关，以及。它的发病常与遗传有关，以及4060岁之间、绝经期前后的妇女发病率岁之间、绝经期前后的妇女发病率较高。仅约较高。仅约1-2%的乳腺患者是男性。通常的乳腺患者是男性。通常发生在乳房腺上皮组织的恶性肿瘤。是一发生在乳房腺上皮组织的恶性肿瘤。是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一，男性乳腺癌罕见。最常见的恶性肿瘤之一，男性乳腺癌罕见。症状症状
2、主要症状表现为：乳腺肿块、乳腺疼痛、乳头溢液、乳头改变、皮肤改变、腋窝淋巴结肿大。只要广大女性能有较强的防癌意识，全面地理解和掌握这些知识，认真地做好自我检查，随着医疗保健水平的提高，相信癌症绝不是不治之症。乳腺肿块乳腺肿块乳腺肿块是乳腺癌最常见的症状，约90%的患者是以该症状前来就诊的。随着肿瘤知识的普及，防癌普查的开展，这一比例或许还会增加。若乳腺出现肿块，应对以下几个方面加以了解。(1)部位：乳腺以乳头为中心，做一十字交叉，可将乳腺分为内上，外上，内下，外下及中央（乳晕部）5个区。而乳腺癌以外上多见，其次是内上。内下、外下较少见。(2)数目：乳腺癌以单侧乳腺的单发肿块为多见，单侧多发肿块
3、及原发双侧乳腺癌临床上并不多见。但随着肿瘤防治水平的提高，患者生存期不断延长，一侧乳腺癌术后，对侧乳腺发生第二个原发癌肿的机会将增多。(3)大小：早期乳腺癌的肿块一般较小，有时与小叶增生或一些良性病变不易区分。但即使很小的肿块有时也会累及乳腺悬韧带，而引起局部皮肤的凹陷或乳头回缩等症状，较易早期发现。以往因医疗保健水平较差，来就诊时，肿块往往较大。现今，随着乳腺自我检查的普及和普查工作的开展，临床上早期乳腺癌有所增多。(4)形态和边界：乳腺癌绝大多数呈浸润性生长，边界欠清。有的可呈扁平状，表面不光滑，有结节感。但需注意的是，肿块越小，上述症状越不明显，而且少数特殊类型的乳腺癌可因浸润较轻，呈膨
4、胀性生长，表现为光滑、活动、边界清楚，与良性肿瘤不易区别。(5)硬度：乳腺癌肿块质地较硬，但富于细胞的髓样癌可稍软，个别也可呈囊性，如囊性乳头状癌。少数肿块周围，有较多脂肪组织包裹触诊时有柔韧感。(6)活动度：肿块较小时，活动度较大，但这种活动是肿块与其周围组织一起活动，纤维腺瘤活动度不同。若肿瘤侵犯胸大肌筋膜，则活动度减弱；肿瘤进一部累及胸大肌，则活动消失。让患者双手叉腰挺胸使胸肌收缩，可见两侧乳腺明显不对称。晚期乳腺癌可侵及胸壁，则完全固定，肿瘤周围淋巴结受侵，皮肤水肿可以呈橘皮状，称“桔皮症”，肿瘤周围皮下出现结节称“卫星结节”。在乳腺良性肿瘤中，表现为乳腺肿块的也不少见，其中最常见的是
5、乳腺纤维腺瘤。该病以年轻女性多见，40岁以上发病率低。肿瘤常为实性、质韧、有完整包膜、表面光滑、触摸有滑动感，一般无皮肤粘连，亦不引起乳头回缩。导管内乳头状瘤，肿块常很小，不易扪及。稍大者可在乳晕周围扪及小结节，临床以乳头溢液为主要症状。乳腺小叶增生很少形成清晰的肿块，而以局部乳腺组织增厚为主，质地较韧，无包膜感，在月经来潮前常有胀痛。有些仅表现为乳腺局部腺体增厚并无明显肿块，无清楚边界，大多数被诊断为“乳腺增生”。但仔细检查增厚区较局限，同时伴有少许皮肤粘连时应引起注意，可以作乳房摄片。乳腺疼痛乳腺疼痛 乳腺疼痛虽可见于多种乳腺疾病，但疼痛并不是乳腺肿瘤的常见症状，不论良性或恶性乳腺肿瘤通常
6、总是无痛的。有研究显示，绝经后女性出现乳腺疼痛并伴有腺体增厚者，乳腺癌检出率将增高。当然，肿瘤伴有炎症时可以有胀痛或压痛。晚期肿瘤若侵及神经或腋淋巴结肿大压迫或侵犯臂丛神经时可有肩部胀痛。乳头溢液乳头溢液乳头溢液有生理性和病理性之分。生理性乳头溢液主要见于妊娠和哺乳期女性。病理性乳头溢液是指非生理状态下的乳腺导管泌液。通常所说的即指后者。乳头溢液可因多种乳腺疾病而引起，也较易为患者注意，是临床上约10%的患者前来就诊的主要原因之一，在各种乳腺疾病的症状中，其发生率仅次于乳腺肿块和乳腺疼痛。(1)乳头溢液按其物理性状可分为：血性、血清样、浆液性、水样、脓性、乳汁样等。其中浆液性、水样和乳汁样溢液
7、较为常见，血性溢液只占溢液病例的10%。病变位于大导管时，溢液多呈血性；位于较小导管时，可为淡血性或浆液性；如血液在导管内停留过久，可呈暗褐色；导管内有炎症合并感染时，可混有脓汁，液化坏死组织可呈水样、乳汁样或棕色液；乳腺导管扩张症液体常为浆液性。血性溢液大多由良性病变引起，有少数乳腺癌亦可呈血性。生理性乳头溢液多为双侧性，其溢液常呈乳汁样或水样。(2)乳头溢液的病因主要分为：乳外因素和乳内因素。乳腺癌患者有5%10%有乳头溢液，但以乳头溢液为唯一症状仅1%。溢液常为单管性，性状可以多种多样，如血性，浆液性，水样或无色。乳腺癌原发于大导管者或形态属导管内癌者合并乳头溢液较多见，如导管内乳头状瘤
8、恶变，乳头湿疹样癌等均可以有乳头溢液。值得注意的是，尽管多数人认为乳腺癌甚少伴发乳头溢液，而且即使出现溢液都几乎在出现肿块之后或同时出现，不伴肿块者甚少考虑为癌。但近来研究表明，乳头溢液是某些乳腺癌，特别是导管内癌较早期的临床表现，而且在未形成明显肿块之前即可单独存在。导管内乳头状瘤是较多发生乳头溢液的疾病，占全部乳头溢液病变的首位，其中又以乳晕区导管内乳头状瘤多见，可单发或多发，年龄分布在1880岁不等，主要3050岁多见。肿瘤直径0.33.0cm不等，平均1.0cm，大于3.0cm常为恶性可能。溢液性质多为血性或浆液性，其他少见。一般认为发生于大导管的乳头状瘤多为单发，甚少癌变，而中小导管
9、者则常为多发，可见癌变。两者为同类病变，只是发生部位、生长过程不同而已。囊性增生病虽非肿瘤，但是乳腺组织最常见的良性病变，多见于40岁左右，绝经后少见。其中，囊肿、乳管上皮增生、乳头状瘤病三种病理改变是其溢液的基础。性质多为浆液性，本病合并溢液只占5%。皮肤改变皮肤改变乳腺肿瘤引起皮肤的改变，与肿瘤的部位、深浅和侵犯程度有关，通常有以下几种表现：(1)皮肤粘连：乳腺位于深浅两筋膜之间，浅筋膜的浅层与皮肤相连，深层附于胸大肌浅面。浅筋膜在乳腺组织内形成小叶间隔，即乳房悬韧带。当肿瘤侵及这些韧带时，可使之收缩，变短，牵拉皮肤形成凹陷，状如酒窝，故称“酒窝症”。当肿瘤较小时，可引起极轻微的皮肤粘连，
10、不易察觉。此时，需在较好的采光条件下，轻托患乳，使其表面张力增大，在移动乳房时多可见肿瘤表面皮肤有轻微牵拉、凹陷等现象。如有此症状者应警惕乳腺癌可能，良性肿瘤很少有此症状。(2)皮肤浅表静脉曲张：肿瘤体积较大或生长较快时，可使其表面皮肤变得菲薄，其下浅表血管，静脉常可曲张。在液晶热图和红外线扫描时更为清晰，常见于乳腺巨纤维腺瘤和分叶状囊肉瘤。在急性炎症期、妊娠期、哺乳期的肿瘤也常有浅表静脉曲张。(3)皮肤发红：急、慢性乳腺炎时，乳腺皮肤可有红肿。但在乳腺癌中，主要见于炎性乳腺癌。由于其皮下淋巴管全为癌栓所占可引起癌性淋巴管炎，此时皮肤颜色淡红到深红，开始比较局限，不久扩展至大部分乳房皮肤，同时
11、伴皮肤水肿、增厚、皮肤温度升高等。(4)皮肤水肿：由于乳腺皮下淋巴管被肿瘤细胞阻塞或乳腺中央区被肿瘤细胞浸润，使乳腺淋巴管回流受阻，淋巴管内淋巴液积聚，皮肤变厚，毛囊口扩大、深陷而显示“橘皮样改变”（医学上叫做“橘皮症”）。在肥胖，下垂的乳房常见其外下方有轻度皮肤水肿，如双侧对称，乃因局部循环障碍所致；如为单侧，则要慎重，提防癌瘤可能。此外，晚期乳腺癌尚可直接侵犯皮肤引起溃疡，若合并细菌感染，气味难闻。癌细胞若浸润到皮内并生长，可在主病灶的周围皮肤形成散在的硬质结节，即“皮肤卫星结节”。早期症状早期症状1部分早期乳腺癌患者虽然在乳房部尚未能够触摸到明确的肿块，但常有局部不适感，特别是绝经后的女
12、性，有时会感到一侧乳房轻度疼痛不适，或一侧肩背部发沉、酸胀不适，甚至牵及该侧的上臂。2早期乳房内可触及蚕豆大小的肿块，较硬，可活动。一般无明显疼痛，少数有阵发性隐痛、钝痛或刺痛。3乳腺外形改变：可见肿块处皮肤隆起，有的局部皮肤呈橘皮状，甚至水肿、变色、湿疹样改变等。4乳头近中央伴有乳头回缩。乳房皮肤有轻度的凹陷（医学上叫做“酒窝症”），乳头糜烂、乳头不对称，或乳房的皮肤有增厚变粗、毛孔增大现象（医学上叫做“橘皮症”）。5乳头溢液：对溢液呈血性、浆液血性时应特别注意作进一步检查。6区域淋巴结肿大，以同侧腋窝淋巴结肿大最多见。锁骨上淋巴结肿大者已属晚期。晚期症状晚期症状 乳腺癌的晚期症状一：肿块
13、乳腺癌的晚期症状二：疼痛 乳腺癌晚期症状三：乳头溢液 乳腺癌晚期症状四：乳房皮肤改变 乳腺癌的晚期症状五：乳头改变 乳腺癌晚期症状六：乳房外形变化 乳腺癌治疗的基本原则和新动向 2006年国际和中国乳腺癌治疗指南解读北京 军事医学科学院附属医院乳癌科 江泽飞，王 涛乳腺癌的治疗手段包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗和新的生物治疗。现代乳腺癌治疗理念是科学和人文结合，治疗趋势包括微创手术、立体放疗和靶向药物治疗。现代医学需要脱离经验医学的传统模式而更多地遵照循证医学证据，基于国际上大规模的临床研究结果荟萃分析结果，在乳腺癌治疗领域国际上常用的有St.Gallen 共识，美国 NCCN治
14、疗指南。临床指南能提供治疗的基本原则而且结合新的研究发现指导临床实践，指南是定期更新的动态文献资料，指南的发展可以减少治疗不足、治疗过度和错误治疗，已证明遵守指南进行治疗能够使患者获得更好的治疗效果。2006 年在孙燕院士倡导和直接指导下，本着保持国际治疗指南的科学性和先进性，结合中国具体国情的修订原则，经专家组充分讨论后颁布了中国“乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识 2006版”和“年2006中国版cNCCN 乳癌治疗指南”。本文结合参与讨论修订、学习实践专家共识和治疗指南的体会，介绍目前乳腺癌治疗的基本原则，并讨论未来发展方向。1.外科手术手术切除是乳腺癌主要的治疗手段，目前治疗模式已发生改变，
15、手术范围逐渐缩小。因为早期乳癌患者保留乳房的区段切除术疗效肯定，患者形体良好。因此，现在更多的患者适合保乳手术，保乳手术的绝对禁忌症仅仅是那些原发病灶位于 2个以上不同象限和切缘持续阳性的患者，而达不到预期美容效果的患者则只是相对禁忌，即使那些腋窝淋巴结转移阳性、病变位于乳晕区、有高危转移因素的患者，医生也不应该拒绝患者保乳的要求。专家组普遍认为早期乳腺癌患者保乳手术和根治术疗效相临床肿瘤学杂志 年 月第 卷第 期，当，但患者本人和家人的生活质量大不一样，治疗指南并不强调一定要保乳，但专家组建议医生应该提供患者和家人选择保留乳房的机会。以往乳腺癌手术，一般同时进行腋窝淋巴结清扫。研究表明，如果
16、前哨淋巴结没有转移，就可以考虑不行腋窝淋巴结清扫术，所以前哨淋巴结检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次革命。前哨淋巴结活检预测腋窝淋巴结阳性的准确率可达90%-98%,而假阴性率可以控制在5%-10%,，由于手术创伤小，术后上肢水肿发生率005)。对照组采取常规护理；干预组除采取常规护理外，术前、术后均进行心理治疗及系统的健康教育。12评价方法采用基本情况问卷及抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)t”，对200例乳腺癌患者人院当天进行测试。填表前专人统一指导患者独立或在指导下填写调查问卷。4周后分别对于预组和对照组患者再次评分。SDS和SAS分别有20题，按焦虑抑郁症状程度分为4
17、个等级，分别记为14分，由受试者自评。13护理干预护理干预的程序遵循评估一计划一实施一适时评价一修订、改进。131。心理干预目标：帮助患者认识乳腺癌。提高患者正确认识疾病和自我护理能力，以消除患者因紧张、恐惧而引起的焦虑、抑郁心理，从而增强抗癌信心，积极主动配合治疗。方法：在实施心理护理前先评估患者的一般情况、日常生活习惯、主要的不适症状、家庭经济条件和患者的社会支持系统。对患者的性格特征、情绪状态作出初步的判断。心理干预措施从患者人院即开始，心理护理的内容包括个体心理护理、集体心理护理、心理健康教育等，贯穿于治疗的全过程。132个别心理护理了解患者年龄、职业、文化程度、对疾病的认识及其心理活
18、动，客观地向患者讲解病情及治疗过程，使其了解治疗的必要性。提高患者的依从性。每天进行半小时的个别交谈。交谈前征求患者的意见，充分考虑其身体情况和情绪尽量避免其他病种患者及家属参与。谈话内容可围绕患者的心理状况、治疗方案及身体的主要不适感觉展开，针对治疗的不同阶段对患者进行有目的的心理教育。护理人员应注意沟通技巧，以取得患者的信赖。133集体心理护理每周举办座谈会鼓励患者之间交流治疗经验；收集患者疑问最多的问题，定期举办咨询会，请主治医生或科主任解答。通俗地讲解手术过程，方案及术后恢复情况，交谈时注意掌握分寸，使患者充分认识到手术的重要性和必要性。既要讲明术后形体改变一乳房缺如。又要告诉患者市面
19、销售美容乳罩可以弥补术后形体不足。在这个问题上，青年未婚女性非常在意因为她们觉得自己的人生还没真正开始，人生是不完整的，是遗憾的。中年已婚妇女更多的是考虑到孩子、家庭、人生理想问题。而老年女性则是担心术后躯体痛苦给子女带来负担。鼓励患者树立战胜疾病的信心，消除恐癌心理。14健康教育以0rem自理理论为指导扪首先评估患者的基本条件因素、自理力量并以自行设计的评估其治疗性自理需求来确定患者的自理缺陷，从而确定健康教育目标；继之设计辅助教育系统的框架，选择适当的方法，明确对患者健康教育的具体措施。最后，实施教育计划，通过观察和评价。调整计划，使患者逐渐提高自理能力。提供健康宣传材料以供患者阅读。并在
20、宣传栏张贴和定期更换有关疾病的知识、心理放松方法等科普材料，包括：心理支持、乳腺癌检查项目及意义、乳腺癌饮食、乳腺癌围手术期注意事项、乳腺癌化疗知识、乳腺癌术后康复知识。护理人员既要向患者讲解化疗、放疗知识。各种毒副作用临床表现，化疗、放疗效果，还要告知患者各种毒副作用是可以改善、减轻的。有许多对症处理方法可以减少毒副作用的出现，如恶心、呕吐可以调整饮食脱发可用戴假发来掩盖美观上的不足。要让患者明白化疗、放疗停止后。头发还会再长出来等等。融洽的家庭氛围，温暖的亲情。尤其是丈夫无微不至的关心。对病员的康复起着积极的作用。科学的调养方式及适宜的文娱活动，如阅读、听音乐、看电视、下棋、打太极拳，增强
21、体质，提高战胜疾病的能力。和睦的人际关系是保持患者良好心态的重要因素鼓励病人尽快投入到正常的工作和生活中去，使病人热爱生活，积极向上。15统计学分析用SPSSllO统计软件进行数据录入和分析。P005)，2者与全国正常人(2565102)比较差异均有统计学意义(P(0001)。干预组与对照组患者SAS评分分别为51681027、50128082者比较差异无统计学意义(P005)，2者与全国正常人(2978046)比较差异均有统计学意义(P0001)。22 干预后干预组、对照组SDS、SAS评分干预后干预组SDS、SAS评定总均分分别为2951650、2887565，显著低于对照组4977917
22、、4892705，差异有统计学意义(P旬001)。23治疗依从性经心理干预后，追踪干预组能孥持全程规则治疗有98人，占97，而对照组能坚持全程规则治疗54人，占545，2组比较，差异有统计学意义(PO01)，即干预组的治疗依从性显著高于对照组。3讨论乳腺癌患者工作、生活压力大。特别是上班族患者担心影响前途、工作甚至人际交往：常有严重的胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能损害、脱发等不良反应：经济窘迫等因素导致患者存在不同程度的心理障碍。疾病发生、发展与转归在一定程度上取决于机体免疫功能。而负性情绪可妨碍机体的正常免疫功能调节，加速病情发展。本研究显示。及时发现患者的心理危机并给予有效的护理干预，能改善
23、患者的心理健康状况，有利于提高患者的治疗依从性促进康复。护理的目的就是帮助个体维持、促进和恢复自理能力。护理人员应具备相关专业知识、职业心理素质，必要心理学知识。科学性和技术性相结合，为患者提供安静、整洁、舒适的治疗环境，给患者以宽松、愉悦的感觉，为病人进行心理护理。本文显示，经4周主动护理干预，患者心理障碍明显减轻，病人化疗依从性显著提高。孤独、无助是患者害怕面对的。因此，乳腺癌患者需要家人的支持与关怀。护理人员要及时与患者家属沟通，使患者家属尽可能最大限度的理解、支持他们患病的亲人。共同度过治疗期。患者的躯体状态、心理状态、社会功能状态3项具有代表性，符合现代生物一心理一社会医学模式。心理
24、活动过程包括口：认知过程、情感过程和意志过程。认知产生了情绪及行为，异常的认知产生了异常的情绪反应(如抑郁、焦虑)，认知是情感和行为的中介，而最终认知受控于人格。最好的心理协调中问模式是防御机制。在疾病早期大多数选择战胜疾病思想，很少采用痛苦、无助、焦虑、占卜和预测命运等防御机制。防御策略的评定可以指导临床心理干预。在心理上有3次严重危机。第1次是在刚诊断为癌症时。此时癌症诊断构成严重心理危机；第2次是在2年后。失去对医院的依赖，家庭又视之为包袱：第3次是在诊断后57年这一时期是癌症复发和死亡率高发的时期。具体治疗主题包括“】：死亡焦虑、害怕复发、生活的不确定性、对各种治疗的认知、理解。调整医患关系、重塑身体和自我形象、性生活、与配偶、朋友和家庭关系、外科手术重建、生活方式影响及对将来的打算等。通过以上训练和矫正，正确解决问题和负性自动想法的认知重建，提高积极的防御机制和生活质量。以上研究提供了这样的信息：心理治疗性干预可以提高乳腺癌根治术后患者的生活质量。今后的工作重点应放在对人的不健康心理改造上即加强对人格、认知及防御机制的重建，以期达到提高乳腺癌患者生活质量的目的。
