1、乳腺癌化疗乳腺癌化疗乳腺癌诊疗规范的信息来源St Gallen早期乳腺癌治疗专家共识美国国家癌症网（NCCN）guidelines CSCO 中国版NCCN指南卫生部关于乳腺癌诊疗规范 2011中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2013版）乳腺癌化疗局部晚期乳腺癌治疗局部晚期乳腺癌治疗乳腺癌化疗局部晚期乳腺癌治疗局部晚期乳腺癌治疗乳腺癌化疗局部晚期乳腺癌治疗局部晚期乳腺癌治疗乳腺癌化疗局部晚期乳腺癌治疗局部晚期乳腺癌治疗乳腺癌化疗2013 St Gallen2013 St Gallen乳腺癌新分类乳腺癌新分类亚型亚型临床临床-病理学定义病理学定义治疗策略治疗策略Luminal A ER 和和P
2、R 阳性，阳性，HER-2 阴性，阴性，Ki-67 14%且且复发风险低复发风险低内分泌依赖性，化疗敏感性差内分泌依赖性，化疗敏感性差Luminal BER 阳性，阳性，HER-2 阴性，阴性，PR阴性或阴性或Ki-67 高或复高或复发风险高发风险高虽然虽然ER阳性，但内分泌依赖性差，需要阳性，但内分泌依赖性差，需要化疗化疗.ER 阳性，阳性，HER-2 阳性，阳性，Any Ki-67,Any PR恩环恩环+紫杉紫杉+靶向治疗靶向治疗HER-2阳性型阳性型ER 和和 PR 阴性，阴性，HER-2 阳性阳性尚无最佳化疗方案，但应包含恩环和紫尚无最佳化疗方案，但应包含恩环和紫杉杉三阴性型三阴性型E
3、R、PR、HER-2 均阴均阴性性恩环恩环+紫杉紫杉+烷化剂（烷化剂（CTX)、密集，不支、密集，不支持用卡铂或顺铂持用卡铂或顺铂乳腺癌化疗本病例特点：本病例特点：绝经后女性ER(-);PR(-);HER-2（2+-3+）腋淋巴结转移（11/18）紫杉醇+环磷酰胺+表柔比星 化疗6周期转移灶活检病理：ER(-);PR(-);HER-2（2+-3+）Ki67 65%GP方案化疗乳腺癌化疗乳腺癌化疗行FISH检测：1、阳性：HER-2阳性型2、阴性：三阴乳腺癌化疗乳腺癌的新辅助化疗1.1.新辅助化疗的意义：新辅助化疗的意义：能使肿瘤降期和降级，提高手术能使肿瘤降期和降级，提高手术R0R0切除率到切
4、除率到79%79%能使肿瘤降期和降级，提高保乳手术成功率能使肿瘤降期和降级，提高保乳手术成功率能检测化疗药物在体内的敏感性能检测化疗药物在体内的敏感性杀灭术野以外亚临床病灶，预防手术引起的播散杀灭术野以外亚临床病灶，预防手术引起的播散乳腺癌化疗乳腺癌的新辅助化疗2.2.新辅新辅助化疗的助化疗的适应症：适应症：临床分期为临床分期为AA（不含（不含T3N1M0T3N1M0）、）、B B、C C。临床分期为临床分期为AA、BB、A A（仅（仅T3N1M0T3N1M0），除了肿），除了肿瘤大小外，符合保乳手术的其他适应症。瘤大小外，符合保乳手术的其他适应症。不建议不建议期患者选择新辅助化疗期患者选择新
5、辅助化疗乳腺癌化疗乳腺癌的新辅助化疗3.3.新辅助化疗的原则和要求：新辅助化疗的原则和要求：应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋淋应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋淋巴结转移灶疗效，按巴结转移灶疗效，按RICISTRICIST或或WHOWHO评价疗效评价疗效 新辅助化疗和术后辅助化疗新辅助化疗和术后辅助化疗DFSDFS和和OSOS无差异无差异 新辅助化疗方案和疗程数没有严格定义新辅助化疗方案和疗程数没有严格定义乳腺癌化疗乳腺癌的新辅助化疗4.4.新辅助化疗方案：新辅助化疗方案：蒽环类方案：蒽环类方案：CAFCAF、FACFAC、ACAC、CEFCEF、FECFEC蒽环类与紫杉类药
6、物联合化疗方案蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案:A(E)TA(E)T、TACTAC蒽环类与紫杉类药物序贯方案：蒽环类与紫杉类药物序贯方案：ACACT T其他可能对乳腺癌有效的化疗方案其他可能对乳腺癌有效的化疗方案HER-2HER-2阳性患者化疗时应考虑联合阳性患者化疗时应考虑联合曲妥珠单抗曲妥珠单抗乳腺癌化疗乳腺癌的术后辅助化疗1.1.适应症：适应症：腋淋巴结阳性腋淋巴结阳性淋巴结转移数目较少（淋巴结转移数目较少（1-31-3个）的绝经后患者，如果个）的绝经后患者，如果受体阳性、受体阳性、HER-2HER-2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级阴性、肿瘤较小、肿瘤分级级预级预后较好的因素，或者患者无法耐受或
7、不适合化疗，后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，可单用内分泌治疗。否则应辅助化疗可单用内分泌治疗。否则应辅助化疗对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些高危复发风险因素的患者高危复发风险因素的患者7070岁以上患者化疗获益不明确。岁以上患者化疗获益不明确。乳腺癌化疗高危因素乳腺癌化疗术后辅助化疗2.2.化疗时间的选择化疗时间的选择术后术后14-2114-21天开始化疗为宜，切口情况。天开始化疗为宜，切口情况。辅助化疗辅助化疗6 6个月以内为合理的个月以内为合理的化疗时间化疗时间6 6个月以上不能增加疗效个月以上不能增加疗效不同方案周期数不
8、同，一般为不同方案周期数不同，一般为4-84-8个周期个周期乳腺癌化疗术后辅助化疗3.辅助化疗的方案选择辅助化疗的方案选择 乳腺癌化疗乳腺癌化疗乳腺癌化疗术后辅助化疗4.4.化疗方案与注意事项化疗方案与注意事项首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CACA（E E）F F、ACAC（C C环磷酰胺、环磷酰胺、A A阿霉素、阿霉素、E E表阿霉素、表阿霉素、F F氟脲嘧啶）氟脲嘧啶）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TACTAC（T T多西他赛）多西他赛）.蒽环类与紫杉类序贯方案，如蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC-T/P
9、AC-T/P（P P紫杉醇）或紫杉醇）或FEC-T FEC-T 乳腺癌化疗术后辅助化疗4.化疗方案与注意事项：化疗方案与注意事项：老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环环磷酰胺、磷酰胺、M氨甲喋呤、氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或氟脲嘧啶）或TC（T多西他多西他赛、赛、C环磷酰胺）环磷酰胺）不同化疗方案的周期数不同，一般为不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量；特殊情况，不建议减少周期数和剂量；70岁以上患岁以上患者需个体
10、化考虑辅助化疗者需个体化考虑辅助化疗辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行乳腺癌化疗术后辅助化疗4.化疗方案与注意事项化疗方案与注意事项：育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗；化疗期间育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗；化疗期间避孕避孕所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书蒽环类药物仍为化疗基石，但要注意心脏毒性和蒽环类药物仍为化疗基石，但要注意心脏毒性和终生限量，阿终生限量，阿霉素霉素450mg/！不推荐蒽环类与紫杉类联合使用，序贯获益大。不推荐蒽环类与紫杉类联合使用，序贯获益大。乳腺癌
11、化疗乳腺癌化疗乳腺癌化疗乳腺癌化疗转移复发晚期乳腺癌的化疗1.1.概述概述目的：提高患者生活质量、延长患者生存时间。目的：提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段：以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治治疗手段：以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗。疗。治疗原则：根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部治疗原则：根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时致宜、因人致宜，位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时致宜、因人致宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。选择合适的综合治疗手段，个体化用药。乳腺癌化疗转移复发晚期乳腺
12、癌的化疗2.2.适应症适应症符合下列某一条件的患者首选化疗：符合下列某一条件的患者首选化疗：（1 1）年龄小于）年龄小于3535岁岁（2 2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状（3 3）ER/PRER/PR阴性阴性（4 4）存在有症状的内脏转移）存在有症状的内脏转移 皮肤和骨转移且受体阳性者先考虑内分泌治疗皮肤和骨转移且受体阳性者先考虑内分泌治疗乳腺癌化疗转移复发晚期乳腺癌的化疗3.3.化疗药物与方案化疗药物与方案（1 1）多种化疗药物、方案均可选择；）多种化疗药物、方案均可选择；（2 2）应根据患者特点、治疗目的制定个体化方案）应根据患者特点、治疗目的制定个体化方
13、案（3 3）序贯单药化疗适用于转移部位少、进展慢、无重要器官转移的）序贯单药化疗适用于转移部位少、进展慢、无重要器官转移的患者，患者，注重考虑患者耐受性和生活质量；注重考虑患者耐受性和生活质量；（4 4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤患者；）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤患者；（5 5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用）既往使用过的化疗药物应避免再次使用乳腺癌化疗转移复发晚期乳腺癌的化疗初次治疗未行化疗者辅助治疗未用蒽环类和紫杉醇者蒽环类辅助治疗失败者紫杉醇治疗失败者 CMF/CAF/AC/EC AC T GT/XT 尚无标准方案乳腺癌化疗转移复发晚期乳腺
14、癌的化疗紫杉类辅助治疗失败者（1 1）目前尚无标准方案推荐。（2 2）可以考虑的药物有：卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类。（3 3）可以单药或联合化疗。（4 4）两个联合化疗方案失败，尽量选择单药化疗。乳腺癌化疗我国专家率先提出转移性乳腺癌全程管理我国专家率先提出转移性乳腺癌全程管理理念理念慢性病慢性病1,2,31,2,3维持治疗维持治疗4,54,5全程管理全程管理6 61.WHO:http:/2.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志.2007;16(4):268.3.2011 CTRC-AACR San Antonio Breast Cancer Symposium.Cancer Res
15、2011;71(24Suppl.):1s-653s.ES1-3.4.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中华医学杂志中华医学杂志 2011;91(2):73-75.5.A Snchez-Muoz,et al.2008;8(12):19071912.6.江泽飞江泽飞.乳腺癌研究进展通讯乳腺癌研究进展通讯 3(3):69-72 200620062008200820122012乳腺癌化疗全程管理理念下的化疗模式全程管理理念下的化疗模式乳腺癌化疗全程管理理念下的化疗模式全程管理理念下的化疗模式（一线+维持）乳腺癌化疗转移复发晚期乳腺癌的化疗千万不要只记得化疗千万不要只记得化疗 手
16、术切除手术切除+放疗放疗 内分泌治疗内分泌治疗靶向治疗靶向治疗乳腺癌化疗转移性乳腺癌转移性乳腺癌ER和或和或PR 阳性阳性内分泌治疗内分泌治疗ER和或和或PR阴性阴性化疗化疗内分泌治疗内分泌治疗失败失败HER2阳性阳性化疗化疗+曲妥珠单抗曲妥珠单抗帕帕妥珠妥珠单抗单抗HER2 阴性阴性化疗化疗化疗化疗+拉帕替尼拉帕替尼T-DM1乳腺癌化疗Triple Triple negative negative andandbasal-basal-likelikeBasalBasal but not triple but not triple negativenegative15-40%are ER+,1
17、5-40%are ER+,PR+or HER2+PR+or HER2+Triple negativeTriple negative but not basalbut not basal ER-/PgR-/HER2-特殊类型乳腺癌特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌乳腺癌化疗特殊类型乳腺癌特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌流行病学流行病学占所有乳腺癌病理类型的占所有乳腺癌病理类型的 10.0%20.8%；具有特殊的生物学行为和临床病理特征；具有特殊的生物学行为和临床病理特征；预后较其他类型差；预后较其他类型差；多发生于绝经前年轻女性；多发生于绝经前年轻女性；尤其是非洲裔美国妇女：尤其是非洲裔美国妇女：50岁以
18、下非洲裔美岁以下非洲裔美国妇女的发病率甚达国妇女的发病率甚达39%；白种人则仅为白种人则仅为16%。乳腺癌化疗 临床特征临床特征临床表现为侵袭性病程；临床表现为侵袭性病程；远远处转移风险较高；处转移风险较高；局部复发率较高；局部复发率较高；预后较差预后较差,死亡风死亡风险较险较高。高。特殊类型乳腺癌特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌乳腺癌化疗特殊类型乳腺癌特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌临床特征临床特征 最差的总生存率和无病生存期；最差的总生存率和无病生存期；但与其它类型相比但与其它类型相比 腋窝淋巴结转移率低腋窝淋巴结转移率低 肺转移的发生较早；肺转移的发生较早；和骨转移相比和骨转移相比 内脏转移率高
19、；内脏转移率高；脑转移几率也较高；脑转移几率也较高；局部复发率较高局部复发率较高 复发危险多发生在治疗后的复发危险多发生在治疗后的13年内年内乳腺癌化疗特殊类型乳腺癌特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌乳腺癌化疗：简单提及应主要以为主。化疗方案中应包含蒽环类和紫杉类药物已成共识，环磷酰胺也被公认有效，但铂类铂类并不作为辅助化疗的首选？GC方案的实验。剂量密集型化疗剂量密集型化疗得到认可；绝大多数专家基底细胞样乳腺癌患者除化疗以外还需接受抗血管生成药物治疗。ASCO指南：没有专门提及TNBC的治疗。特殊类型乳腺癌特殊类型乳腺癌 三阴性乳腺癌乳腺癌化疗特殊类型乳腺癌 Her-2阳性乳腺癌Her-2是一种原
20、癌基因，该基因与乳腺癌是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。细胞增殖有关。约约2530%的乳腺癌的乳腺癌Her-2过度表达。过度表达。Her-2的过度表达的乳腺癌患者生存期短，的过度表达的乳腺癌患者生存期短，预后差。预后差。成为乳腺癌治疗的理想靶点。成为乳腺癌治疗的理想靶点。乳腺癌化疗HER-2HER-2阳性乳腺癌的治疗阳性乳腺癌的治疗标准标准HER-2HER-2监测和结果判定监测和结果判定1.1.如果患者病情发展不符如果患者病情发展不符合合HER-2HER-2阴性患者特点，阴性患者特点，临床认为有可能是临床认为有可能是HER-2 HER-2 阳性阳性2.2.或者复发转移患者治疗或者复发
21、转移患者治疗过程中为了争取治疗机过程中为了争取治疗机会会建议建议进行进行HER-2HER-2的重新检测的重新检测可以用原发肿瘤标本可以用原发肿瘤标本1.1.更提倡复发病灶再活检更提倡复发病灶再活检2.2.方法可以用方法可以用IHCIHC或或FISHFISH乳腺癌化疗特殊类型乳腺癌 Her-2阳性乳腺癌首选含曲妥珠首选含曲妥珠单抗的治疗单抗的治疗该用即用该用即用早用早好早用早好一年为限一年为限乳腺癌化疗赫赛汀辅助治疗北美临床N9831/B31无进展生存时间随机分组后年随机分组后年Romond et al N Engl J Med 2005;353:1673-1684Romond et al N
22、Engl J Med 2005;353:1673-168487%85%67%75%HR=0.48;p0.0001HR=0.48;p0.0001100100909080807070606050500 01 12 23 34 45 52-year median follow-up 2-year median follow-up AC PAC PHn nEventsEventsACPH1672133ACACP P16791679261261Patients Patients(%)(%)18%乳腺癌化疗HER-2HER-2阳性乳腺癌的治疗阳性乳腺癌的治疗曲妥珠单抗辅助治疗优选的化疗方案曲妥珠单抗辅助治
23、疗优选的化疗方案AC-TH多柔比星多柔比星60mg/m2 IV d1,60mg/m2 IV d1,环磷酰胺环磷酰胺600mg/m2 IV d1 21600mg/m2 IV d1 21天一个周期，天一个周期，共共4 4个周期个周期 序贯序贯 紫杉醇紫杉醇8080mg/m2 IV 1mg/m2 IV 1小时小时 每周一次，共每周一次，共1212周周，同时曲妥珠单，同时曲妥珠单抗周疗，抗周疗，2mg/kg2mg/kg（首剂（首剂4mg/kg4mg/kg），共），共1 1年。或三周一次年。或三周一次6mg/kg6mg/kg（首剂（首剂8mg/kg8mg/kg），共），共1 1年。年。密集AC-TH多柔
24、比星多柔比星60mg/m2 IV d1,60mg/m2 IV d1,环磷酰胺环磷酰胺600mg/m2 IV d1 14600mg/m2 IV d1 14天一个周期，天一个周期，共共4 4个周期个周期 序贯序贯 紫杉醇紫杉醇175175mg/m2 IV 1mg/m2 IV 1小时小时 2 2周一次，共周一次，共4 4个周期个周期，同时曲妥珠，同时曲妥珠单抗周疗，单抗周疗，2mg/kg2mg/kg（首剂（首剂4mg/kg4mg/kg），共），共1 1年。或三周一次年。或三周一次6mg/kg6mg/kg（首（首剂剂8mg/kg8mg/kg），共），共1 1年。年。乳腺癌化疗常用化疗方案举例常用化疗方
25、案举例优选化疗方案TACTC密集AC TACAC T多柔比星环磷酰胺多柔比星多柔比星环磷酰胺环磷酰胺紫杉醇紫杉醇多柔比星环磷酰胺紫杉醇环磷酰胺紫杉醇多西他赛环磷酰胺多柔比星乳腺癌化疗密集AC-T（2W）多柔比星多柔比星 60mg/m2 IV d1 60mg/m2 IV d1环磷酰胺环磷酰胺 600mg/m2 IV d1 600mg/m2 IV d1 1414天一个周期，共天一个周期，共4 4个周期个周期 序贯序贯紫杉醇紫杉醇 175mg/m2 IV 3 175mg/m2 IV 3小时小时1414天一个周期，共天一个周期，共4 4个周期个周期多柔比星多柔比星 60mg/m2 IV d1 60mg
26、/m2 IV d1环磷酰胺环磷酰胺 600mg/m2 IV d1 600mg/m2 IV d1 1414天一个周期，共天一个周期，共4 4个周期个周期 序贯序贯紫杉醇紫杉醇 80mg/m2 IV 1 80mg/m2 IV 1小时小时每周一次，共每周一次，共1212个周期个周期多西他赛多西他赛 75mg/m2 IV d1 75mg/m2 IV d1环磷酰胺环磷酰胺 600mg/m2 IV d1 600mg/m2 IV d1 2121天一个周期，共天一个周期，共4 4个周期个周期优选方案常用化疗方案举例常用化疗方案举例乳腺癌化疗5-FU 500mg/m2 IV d15-FU 500mg/m2 IV
27、 d1、d8d8或或d1/d4d1/d4多柔比星多柔比星 50mg/m2 IV d1 50mg/m2 IV d1 环磷酰胺环磷酰胺 50mg/m2 IV d1 50mg/m2 IV d1 2121天一个周期，共天一个周期，共6 6个周期个周期 表柔比星表柔比星 100mg/m2 IV d1 100mg/m2 IV d1环磷酰胺环磷酰胺 830mg/m2 IV d1 830mg/m2 IV d12121天一个周期，共天一个周期，共8 8个周期个周期 环磷酰胺环磷酰胺 75mg/m2 PO d1-d14 75mg/m2 PO d1-d14表柔比星表柔比星 60mg/m2 IV d1 60mg/m2
28、 IV d1、d8d8 5-FU 500mg/m2 IV d15-FU 500mg/m2 IV d1、d8d82828天一个周期，共天一个周期，共6 6个周期个周期 FACCEFEC常用化疗方案举例常用化疗方案举例乳腺癌化疗多柔比星多柔比星 60mg/m2 IV d1 60mg/m2 IV d1环磷酰胺环磷酰胺 600mg/m2 IV d1 600mg/m2 IV d12121天一个周期，共天一个周期，共4 4个周期个周期 多西他赛多西他赛 75mg/m2 IV d1 75mg/m2 IV d1多柔比星多柔比星 50mg/m2 IV d1 50mg/m2 IV d1环磷酰胺环磷酰胺 500mg
29、/m2 IV d1 500mg/m2 IV d12121天一个周期，共天一个周期，共6 6个周期个周期 5-FU 400-600mg/m2 IV d15-FU 400-600mg/m2 IV d1、8 8甲氨蝶呤甲氨蝶呤 30-40mg/m2 IV d1 30-40mg/m2 IV d1、8 8 环磷酰胺环磷酰胺 100mg/m2/d PO d1-14 100mg/m2/d PO d1-14 2828天一个周期，共天一个周期，共6 6个周期个周期 ACTACCMF常用化疗方案举例常用化疗方案举例乳腺癌化疗蒽环类辅助治疗失败者蒽环类辅助治疗失败者GTXT 紫杉醇 175mg/m2 IV 3h d1吉西他滨 1000-1250mg/m2 IV d1,8（第一天在紫杉醇之后）21天为一个周期多西他赛 75mg/m2 IV d1 卡培他滨 950mg/m2 po bid d1-1421天为一个周期乳腺癌化疗乳腺癌化疗
