1、动静脉内瘘的围手术动静脉内瘘的围手术期护理期护理动静脉内瘘概述动静脉内瘘概述动静脉内瘘的定义动静脉内瘘的种类 动静脉内瘘的围手术期护理 动静脉内瘘并发症的处理 41232动静脉内瘘的围手术期护理什么是血液透析？什么是血液透析？v 血液透析（血液透析（hemodialysishemodialysis，HDHD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，在透析器中血血液引流至体外，在透析器中血液与含机体浓度相似的电解质溶液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）进行物质交换，清液（透析液）进行物质交换，清除体内的代
2、谢废物、维持电解质除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。建输的整个过程称为血液透析。建立和维护良好的血液净化的血管立和维护良好的血液净化的血管通路，是保证血液净化顺利进行通路，是保证血液净化顺利进行和充分透析的首要条件。和充分透析的首要条件。4动静脉内瘘的围手术期护理血液透析血管通路的种类血液透析血管通路的种类永久性血管通路：动静脉内瘘永久性血管通路：动静脉内瘘 深静脉长期置管深静脉长期置管临时性血管通路：颈内静脉穿刺临时性血管通路：颈内静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺锁骨下
3、静脉穿刺 股静脉静脉穿刺股静脉静脉穿刺 NoImage5动静脉内瘘的围手术期护理理想的动静脉内瘘 v能提供足够的血流量能提供足够的血流量（300ml/min300ml/min），又不至于，又不至于发生动脉瘤和血栓形成；发生动脉瘤和血栓形成；v位置表浅易穿刺，易止血，不影响患者的日常生位置表浅易穿刺，易止血，不影响患者的日常生活和活动，无明显副作用，可长期使用且又安全活和活动，无明显副作用，可长期使用且又安全可靠。可靠。6动静脉内瘘的围手术期护理动静脉内瘘的选择动静脉内瘘的选择v原则：原则：先上肢，后下肢先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。一般先选择非优
4、势上肢，；先远心端后近心端。一般先选择非优势上肢，以方便患者日常生活，减少内瘘潜在的损伤，失以方便患者日常生活，减少内瘘潜在的损伤，失败后则可选用优势上肢。双上肢自体动静脉内瘘败后则可选用优势上肢。双上肢自体动静脉内瘘均失败后，再选择移值血管。均失败后，再选择移值血管。v选择的选择的静脉直径静脉直径2.5mm2.5mm，且该侧肢体近心端深静，且该侧肢体近心端深静脉和脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变。选择的织病变。选择的动脉直径动脉直径2.0mm2.0mm，选择上肢部位，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器。时，应避免同侧存在心脏起搏器
5、。7动静脉内瘘的围手术期护理动静脉内瘘术前护理动静脉内瘘术前护理1 1、心理护理、心理护理 患者最初得知患尿毒症，常感到死亡患者最初得知患尿毒症，常感到死亡的威胁，焦虑、抑郁、易怒、甚至绝望，不合作，的威胁，焦虑、抑郁、易怒、甚至绝望，不合作，医护人员应理解和关心患者。详细介绍手术过程，医护人员应理解和关心患者。详细介绍手术过程，造瘘的目的、方法及造瘘时可能会出现的一些不适造瘘的目的、方法及造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备，积极配合，坦，如疼痛等，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对手术然面对手术2 2、告知术前事项、告知术前事项 指导患者加强内瘘侧肢体的保护指导患者
6、加强内瘘侧肢体的保护，平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，修剪指甲，平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，修剪指甲，毛发过多时剃去，毛发过多时剃去，保护造瘘侧肢体的血管，不在保护造瘘侧肢体的血管，不在造瘘侧肢体作任何其他医疗所需要的血管穿刺和注造瘘侧肢体作任何其他医疗所需要的血管穿刺和注射。射。3 3、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药。、术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药。以防术以防术中或术后出血。中或术后出血。8动静脉内瘘的围手术期护理动静脉内瘘术后护理动静脉内瘘术后护理1、观察血压、脉搏、呼吸是否改变、观察血压、脉搏、呼吸是否改变 询问患者有无胸询问患者有无胸闷、心悸，如发现有变化应及时向医师
7、汇报，给予闷、心悸，如发现有变化应及时向医师汇报，给予及时处理。嘱患者将及时处理。嘱患者将内瘘侧肢体抬高内瘘侧肢体抬高30，可，可用软用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏，枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏，肘部弯曲度肘部弯曲度大于大于9090，以促进静脉回流，以促进静脉回流.2、患侧肢体避免受压，可、患侧肢体避免受压，可采用平卧或健侧卧位采用平卧或健侧卧位，禁禁止在患肢测血压、输液等各种治疗。止在患肢测血压、输液等各种治疗。3、保持手术创面清洁干燥，预防感染。保持手术创面清洁干燥，预防感染。9动静脉内瘘的围手术期护理动静脉内瘘术后护理动静脉内瘘术后护理4 4、术后伤口敷料应用棉垫及绷带宽松包扎
8、，包扎的、术后伤口敷料应用棉垫及绷带宽松包扎，包扎的敷料不宜过多，压力不宜太大，以能触及瘘管震颤敷料不宜过多，压力不宜太大，以能触及瘘管震颤或听到血管杂音为宜，以免压迫血管影响血液回流或听到血管杂音为宜，以免压迫血管影响血液回流。如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震。如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血颤的存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。点并结扎止血。5 5、术后、术后24 24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。动，以促进血液循环，防止血栓形成。1
9、0动静脉内瘘的围手术期护理动静脉内瘘术后护理动静脉内瘘术后护理v6 6、观察动静脉瘘管是否通畅、观察动静脉瘘管是否通畅 术后术后2424小时内用听小时内用听诊器在切口近口端听诊，诊器在切口近口端听诊，1 1次次/2/2小时，并用手指触小时，并用手指触摸静脉端，听到杂音或扪及震颤表示动静脉瘘管摸静脉端，听到杂音或扪及震颤表示动静脉瘘管通畅，若出现杂音及震颤减弱或消失，应查明是通畅，若出现杂音及震颤减弱或消失，应查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成，应及时联系否因包扎过紧或有栓子或血栓形成，应及时联系医生。医生。11动静脉内瘘的围手术期护理动静脉内瘘术后护理动静脉内瘘术后护理7 7、为了促进内瘘尽
10、早成熟，通常、为了促进内瘘尽早成熟，通常1 12 2周后伤口无渗周后伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做一些血、无感染、愈合好的情况下，做一些“健瘘操健瘘操”，每天用术侧手捏橡皮球或健身圈，每天用术侧手捏橡皮球或健身圈3 34 4次，每次次，每次10102020分钟，以促进血管扩张，使内瘘早日成熟。分钟，以促进血管扩张，使内瘘早日成熟。8 8、术后约术后约10101414天拆线；术后天拆线；术后6 6周根据内瘘成熟情周根据内瘘成熟情况可开始试用。况可开始试用。12动静脉内瘘的围手术期护理内瘘血管的早期干预内瘘血管的早期干预v避免各种缩血管因素的刺激避免各种缩血管因素的刺激 寒寒 冷冷：糖尿病
11、病人季节更换时注意保暖。：糖尿病病人季节更换时注意保暖。出出 汗汗：避免脱水过多、低血糖等。：避免脱水过多、低血糖等。低血压低血压：提高胶体渗透压，随时调整降压：提高胶体渗透压，随时调整降压 药。药。疼疼 痛痛：避免剧烈运动、外力撞击。：避免剧烈运动、外力撞击。压压 迫迫：衣服宽松，睡姿正确。：衣服宽松，睡姿正确。13动静脉内瘘的围手术期护理 成功的动静脉内瘘成功的动静脉内瘘v手摸到动静脉内瘘的血管上可感觉有血液流动的手摸到动静脉内瘘的血管上可感觉有血液流动的震颤，也即称为震颤，也即称为“猫颤猫颤”。v动静脉造瘘的手臂放在枕头上人侧睡或将手臂放动静脉造瘘的手臂放在枕头上人侧睡或将手臂放在耳旁均
12、会听到打雷样的声音，也即称为在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为“血管血管杂音杂音”。v动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。14动静脉内瘘的围手术期护理内瘘的并发症内瘘的并发症1 1、感染感染 常为营养不良、免疫力低下、未严格进行常为营养不良、免疫力低下、未严格进行无菌操作有关。无菌操作有关。2 2、出血出血 常为穿刺点渗血或皮下血肿，多与止血方常为穿刺点渗血或皮下血肿，多与止血方法和透析中肝素用量、穿刺技术有关。法和透析中肝素用量、穿刺技术有关。3 3、内瘘闭塞内瘘闭塞 血栓形成、低血压、创伤、穿刺压迫血栓形成、低血压、创伤、穿刺压迫不当、感染均是
13、闭塞的常见原因。不当、感染均是闭塞的常见原因。4 4、手术侧肢肿胀手术侧肢肿胀 这是手术常见的并这是手术常见的并发症，由于静脉离断后相应的侧肢循发症，由于静脉离断后相应的侧肢循环尚未建立而使静脉回流障碍所致。环尚未建立而使静脉回流障碍所致。5 5、假性动脉瘤假性动脉瘤15动静脉内瘘的围手术期护理发生血肿的处理方法发生血肿的处理方法常为吻合口穿刺点周围渗血或皮下血肿。常为吻合口穿刺点周围渗血或皮下血肿。v压迫压迫v一旦出血立即在肿胀处进行冷敷或一旦出血立即在肿胀处进行冷敷或50%硫酸镁湿硫酸镁湿敷，敷，24小时后湿热敷。小时后湿热敷。v通知医生减少抗凝剂的用量。通知医生减少抗凝剂的用量。16动静
14、脉内瘘的围手术期护理发生血栓的表现发生血栓的表现 听听：用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血 流冲击音或声音减弱流冲击音或声音减弱 摸摸：用手指触摸造瘘口处，用手指触摸造瘘口处，感觉不到有力感觉不到有力 的震颤或震颤减弱的震颤或震颤减弱 自我感觉自我感觉：造瘘处血管疼痛造瘘处血管疼痛 此时应立即就诊，及早溶栓。此时应立即就诊，及早溶栓。17动静脉内瘘的围手术期护理动静脉内瘘感染的表现动静脉内瘘感染的表现v动静脉内瘘动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛，早期感染局部有红、肿、热、痛，有有时伴内瘘闭塞；严重时会有发热、寒颤、全身不时伴内瘘闭塞；严重时会有发热、寒颤、全
15、身不适等症状，血培养阳性，甚至发生败血症、骨髓适等症状，血培养阳性，甚至发生败血症、骨髓炎等。炎等。v有有少数患者动静脉内瘘感染处化脓少数患者动静脉内瘘感染处化脓，脓肿破溃时，脓肿破溃时甚至发生大出血，直接造成生命危险。甚至发生大出血，直接造成生命危险。18动静脉内瘘的围手术期护理健康指导健康指导术侧肢体保暖，避免瘘侧手臂受压及负重。术侧肢体保暖，避免瘘侧手臂受压及负重。衣衣袖要宽松，避免吻合口及静脉侧受压，禁忌在瘘侧袖要宽松，避免吻合口及静脉侧受压，禁忌在瘘侧手臂进行任何血管穿刺及测量血压等，以免吻合口手臂进行任何血管穿刺及测量血压等，以免吻合口裂开或引起瘘管闭塞。裂开或引起瘘管闭塞。术侧切口敷料保持清洁干术侧切口敷料保持清洁干燥，伤口燥，伤口2 2周拆线。周拆线。教患者学会判断内瘘是否通畅教患者学会判断内瘘是否通畅的方法。即用非手术侧手触摸术侧的静脉处，若触的方法。即用非手术侧手触摸术侧的静脉处，若触及震颤或听到血管杂音，则提示通畅，否则立即与及震颤或听到血管杂音，则提示通畅，否则立即与医生联系急诊来院就诊。医生联系急诊来院就诊。19动静脉内瘘的围手术期护理感谢您的关注感谢您的关注20动静脉内瘘的围手术期护理
