1、化脓性关节炎概况化脓性关节炎概况化脓性关节炎n概念：（suppurative arthritis）是发生在关节内的化脓性感染。多见于儿童，常发生在髋关节和膝关节。血源性者在儿童发生较多，受累的多为单一的肢体大关节，如髋关节，膝关节与肘关节等。如为火器损伤，则根据受伤部位而定，一般膝，肘关节发生率较高2n病因：化脓性关节炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌，约占85%，其次为溶血性链球菌、淋病双球菌、肺炎双球菌、肠道杆菌等致关节感染所致。3感染途径：血源性感染直接蔓延直接感染2314n1、血源性传播：身体其它部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内。如上呼吸道感染，毛囊炎后体内潜在病灶的细菌进入血
2、液，停留在关节滑膜上引起急性血源性感染。n2、直接蔓延：邻近关节内的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节。n3、直接感染：开放性关节损伤，关节穿刺，关节手术，病原菌直接进入关节发生感染。感染途径5病理：浆液渗出期浆液纤维性渗出去脓性渗出去2316n(一)浆液性渗出液：滑膜肿胀，充血、白细胞浸润，渗出液增多，关节液呈清晰的浆液状。如病人抵抗力强，细菌毒性小，并得到与时的治疗、渗出液逐渐减少而获痊愈，关节功能可恢复正常。治疗不当，虽有时表现暂时性的好转，而后再复发，或进一步恶化，形成浆液纤维蛋白性或脓性渗出液。此期时间短，约2-3天。7(二)浆液纤维蛋白性渗出液，n滑膜炎
3、程度加剧，滑膜不仅充血，且有更明显的炎症，滑膜面上形成若干纤维蛋白，但关节软骨面仍不受累。关节液呈絮状。含有大量粒性白细胞与少量单核细胞，细菌培养多呈阳性。关节周围亦有炎症。在此期虽能得以控制，但容易引起关节粘连，使关节功能有一定程度的损失。此期即使炎症治愈，关节将丧失部分及大部分功能。这一期出现软骨不同程度的损伤，是不可逆的一期8(三)脓性渗出液：n 是急性关节炎中最严重的类型和阶段。感染很快就波与到整个关节及周围组织，关节内有多量脓液。关节囊及滑膜肿胀，肥厚，白细胞浸润，并有局部坏死。关节软骨不久即被溶解，这是由于脓液内有死亡的白细胞所释出的蛋白分解酶的作用，将关节软骨面溶解所致。关节内积
4、脓而压力增加，可以破坏韧带及关节囊引起穿孔，使关节周围软组织发生蜂窝织炎或形成脓肿，甚至穿破皮肤、形成窦道。治疗困难，可经久不愈。即使愈合，后期关节发生病理性脱位、关节纤维性强直或骨性强直。9临床表现n全身症状：起病急、高热、中毒症状、中毒性休克或多处感染灶n局部症状：一般局部有红、种、热、痛，浮髌征（+），疼痛剧烈，半屈位，局部肿胀，压痛，皮温高，关节囊松弛，关节周围肌肉痉挛，半脱位或脱位。10n 一、实验室检查周 1、血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞增多。白细胞计数增高至10109/L以上，2、血沉、C反应蛋白增高。3、血培养可阳性。全身中毒症状明显时，70%以上血培养阳性 4、关节滑液
5、检查：是诊断的关键，宜尽早进行。滑液为浆液性或脓性，白细甩总数常大于50109/L，甚至高达100109200109/L，中性粒细胞大于80%。革兰染色可找到细菌。同时作菌培养+敏试验。11nX线表现 n早期：关节囊肿胀、密度增高、边界不清、关节间隙增宽、邻近肌肉影像模糊、皮下组织出现网状结构等。关节可出现脱位或半脱位。n进展期：骨性关节面模糊、中断、出现骨端缺损，软组织肿胀更为广泛和突出，骨端可有骨膜反应。n修复期：软组织肿胀减轻、层次和轮廓变为清楚，关节间隙变窄，严重的可形成关节骨性强直，表现为关节间隙消失并有骨小梁通过。n 12n5.CT线表现 n早期关节内、外的积脓和脓肿，在CT上呈水
6、样密度。进展期CT可较清楚地显示关节骨端与、关节囊的破坏以及关节内的小死骨片。晚期CT检查可见到关节骨端的硬化和变形，关节周围软组织肌肉的萎缩。13n6.MRI线表现 n MRI对了解病变在关节内外的扩展尤其是关节软骨、骺板软骨和半月板的破坏，比X线平片和CT优越。关节内外的脓肿表现为在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；软骨在T1WI、T2WI均呈中等信号，表面光滑，如有破坏，其光整性消失，可中断或呈锯齿状，信号明显不均匀。低信号的关节囊、韧带组织如破坏，可见信号增高。14n诊断主要根据病史，临床症状与体征以及关节腔积液，在疑有血源性化脓性关节炎病人，应作血液及关节液细菌培养及药物敏感试验。
7、X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。15鉴别诊断n1、类风湿性关节炎RA女性多见，起病缓慢，通常先侵犯手足小关节，且呈双侧对称性，骶髂关节一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯颈椎，且无椎旁韧带钙化，有类风湿皮下结节，血清RF常阳性，HLA-B27抗原常阴性。白细胞数大多正常，在活动期可略有增高。血沉增快。X线检查早期无明显改变。晚期可出现特征性改变，示骨质疏松，关节面粗糙、软骨下囊性破坏，出现凿孔样缺损，关节间隙变窄、融合。关节穿刺液检查外观清，中等量白细胞。16n2、关节结核起病缓慢，最常受累关节为膝关节和髋关节。急性炎症表现不明显，全身症状表现为低热、乏力、盗汗、食欲不振等结核表现。周围血象正
8、常，血沉增快。X线检查早期无变化。关节液培养可找到结核杆菌。17n3、创伤性关节炎一般有明显的外伤史，起病缓慢，无全身与急性炎症表现，体温正常。好发部位为膝、踝、髋关节。周围血象正常，血沉正常。X线表现为关节间隙窄，骨硬化。关节液检查外观清，少量白细胞。18n4、痛风常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作下肢远端单一关节红、肿、热、痛和功能障碍，最常见为拇趾与第一跖趾关节，其余依次为踝、膝、腕、指、肘等关节；患者有发热，血白细胞增高，血沉增快，给予秋水仙碱治疗后，关节炎症可以迅速缓解，有特殊的治疗效果；关节液白细胞内有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶。19n5、急性风湿性关节炎病前有A族溶
9、血性链状菌感染史，病变主要侵犯心脏和关节，下述特点可资鉴别：青少年多见；起病前14周常有溶血性链球菌感染如咽类、扁桃体炎病史；常侵犯膝、肩、肘、踝等关节，并且具有游走性对称性；常伴有心肌炎、环形红斑和皮下结节等表现；抗溶血性链球菌抗体升高如ASO500U，抗链球菌激酶80U、抗透明质酸酶128U；水杨酸制剂治疗有效；血尿酸含量正常。20n治疗：n1、全身治疗与急性化脓性骨髓炎同，使用有效抗生素，根据治疗效果与细菌培养和药物敏感试验结果高整抗生素。应尽早足量、长期应用对致病菌敏感的抗生素。急性期，需静脉给药，感染控制后，改为口服，至少用至体温下降，症状消失后2周。n 21n2、关节腔内注射抗生素
10、应尽量抽出关节液，如为渗出液或混浊液，即用温热盐水冲洗清亮后，再注入抗菌素，每日进行一次，如关节液逐渐变清，局部症状和体征缓解，说明治疗有效，继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如抽出液性质转为脓汁，说明治疗无效，应与早切开引流。22n3、经关节镜灌洗在关节镜直视下反复冲洗关节腔，清除脓性渗液、脓苔与组织碎屑，灌洗清楚后再关节腔内留置敏感抗生素，可望减轻症状。23n4、关节腔持续灌洗适用于表浅的大关节，如膝部在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管插入两根塑料管或硅胶管留置在关节腔内。退出套管，用缝线固定两根管子在穿刺孔皮缘以防脱落，或在关节腔灌洗后在关节腔内置放两根管子。一根为灌注管，另一根为引流管。
11、每日经灌洗管滴入抗生素溶液2000-3000ml.引流液转清，经培养无细菌生长后可停止灌洗，但引流管仍继续吸引数天，如引流量逐渐减少至无引流液流出，而局部症状和体征都已消退，可以将管子拔出。24n5、关节切开引流适用于较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节，应与时切开引流。切开关节囊，放出关节内液体，用盐水冲洗后，在关节腔内留置2根管子后缝合切口，按上法作关节腔内持续灌洗。25n6、为防止关节内战连尽可能保留关节功能可做持续性关节被动活动。在对病变关节作了局部治疗后即可将肢体置于下（上）肢功能n7、后期病例如关节强直于非功能位置或有陈旧性病理性脱位者，须行矫形手术，常用是关节融合术或截骨术。为防止感染复发，术前、术中和术后都使用抗生素。26n 左图：化脓性髋关节炎进展期，关节间隙变狭窄，关节骨质破坏，周围骨质少许硬化增白。n n 左图：化脓性髋关节炎修复期，关节间隙消失形成骨性强直，周围骨质硬化增白。n 27谢谢观赏！282020/11/5
