1、化脓化脓性脑膜炎性脑膜炎一、概述一、概述l化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓菌引化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢起的中枢NS急性感染性疾病，临床上以急性感染性疾病，临床上以发热、发热、头痛、呕吐、脑膜刺征、意识改变及脑脊液头痛、呕吐、脑膜刺征、意识改变及脑脊液化脓性改变化脓性改变为主要表现，以婴幼儿发病居多，为主要表现，以婴幼儿发病居多，死亡率高，死亡率高，NS后遗症多。后遗症多。二、病因二、病因l1 1、病原体、病原体l2-31212岁：脑膜炎双球菌及肺炎链球菌为主。岁：脑膜炎双球菌及肺炎链球菌为主。肺肺 炎炎 球球 菌菌取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌取自血培养的涂片可见嗜
2、血性流感杆菌 脑膜炎球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌脑脊液脑脊液l2 2、机体的免疫与解剖缺陷、机体的免疫与解剖缺陷lIgGIgG、IgMIgM、补体、脾功能异常、长期使用激素补体、脾功能异常、长期使用激素等。等。l解剖异常。解剖异常。3.3.入侵途径入侵途径l(1)(1)血流血流:最常见的途径。最常见的途径。l致病菌大多由致病菌大多由上呼吸道上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。l(2)(2)邻近组织器官感染：邻近组织器官感染：如中耳炎、乳突炎等，扩散如中耳炎、乳突炎等，扩散波及脑膜。波及脑膜。l
3、(3)(3)与颅腔存在直接通道：与颅腔存在直接通道：如颅骨骨折、皮肤窦道或如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。三、发病机制三、发病机制邻近组织感染灶邻近组织感染灶先天畸形先天畸形 颅脑外伤及手术颅脑外伤及手术 呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液血液血脑屏障血脑屏障脑膜脑膜 脑膜炎脑膜炎脑实质炎脑实质炎颅神经炎颅神经炎脑室膜炎脑室膜炎四、病理四、病理l脑膜炎症脑膜炎症 软脑膜软脑膜 蛛网膜化脓性炎症蛛网膜化脓性炎症l脑膜脑炎脑膜脑炎 脑膜脑膜 脑实质炎症脑实质炎症l脑室膜炎脑室膜炎 脑室内膜炎
4、症脑室内膜炎症l颅神经颅神经 颅神经损害，如颅神经损害，如听听神经等神经等l脑积水脑积水 炎症粘连炎症粘连 脑脊液循环受阻或脑脊液循环受阻或 吸收障碍吸收障碍1 1、骤发起病：、骤发起病：迅速呈现进行性休克，皮肤出迅速呈现进行性休克，皮肤出血点或瘀斑、意识障碍和血点或瘀斑、意识障碍和DICDIC等，多由脑等，多由脑膜炎双球菌引起。膜炎双球菌引起。2 2、亚急性起病：、亚急性起病：病前数日常有上感或胃肠道病前数日常有上感或胃肠道症状，常见为流感嗜血杆菌或肺炎链球症状，常见为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引起。菌引起。（二）、（二）、感染中毒症状感染中毒症状l主要表现为高热。主要表现为高热。l年长儿：年
5、长儿：可有头痛、肌肉痛、关节酸痛、乏力、精可有头痛、肌肉痛、关节酸痛、乏力、精神萎靡等。神萎靡等。l婴幼儿：婴幼儿：表现易激惹、不安、反应低下。表现易激惹、不安、反应低下。l新生儿：新生儿：全身感染中毒症状重。全身感染中毒症状重。l脑膜炎双球菌感染脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点、休克、易有瘀癍、瘀点、休克、DIC 。（三）三）NS表现表现l脑膜刺激征：脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征阳性颈抵抗、布氏征、克氏征阳性l颅内压增高：颅内压增高：头痛、呕吐、前囟饱满或隆起、颅缝增头痛、呕吐、前囟饱满或隆起、颅缝增宽，重者呼吸循环功能障碍、昏迷、脑疝。宽，重者呼吸循环功能障碍、昏迷、脑疝。l惊厥发作：
6、惊厥发作：20-30%20-30%患出现。患出现。l意识障碍：意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。l限局性限局性NSNS体征：体征：、VIVI、对颅颅N N损害和肢损害和肢体瘫痪。体瘫痪。临床表现小结：临床表现小结：(1)(1)年长儿：表现典型年长儿：表现典型l症状症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现高热、头痛、呕吐及神经系统表现 颈项强直颈项强直l体征体征 脑膜剌激征脑膜剌激征 克氏征阳性克氏征阳性 布氏征阳性布氏征阳性 l颅压增高颅压增高 脑疝脑疝9岁女孩患脑膜炎岁女孩患脑膜炎 颈项强直、布氏征阳性颈项强直、布氏征阳性9岁女孩患脑膜炎岁女孩患脑膜炎 克氏征阳性
7、克氏征阳性临床表现临床表现（2 2）婴幼儿）婴幼儿 趋于典型趋于典型 (颅内压增高颅内压增高 脑膜剌激征不明显脑膜剌激征不明显)l 发热、呕吐发热、呕吐l 嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等l 体征体征 前囟饱满或紧张前囟饱满或紧张 可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征 u（3 3）年龄小于）年龄小于3 3个月的幼婴和新生儿：个月的幼婴和新生儿：u缺乏典型症状和体征缺乏典型症状和体征1 1、体温可高可低、体温可高可低2 2、颅压增高不明显、颅压增高不明显3 3、惊厥可不典型、惊厥可不典型4 4、脑膜刺激征不明显、脑膜刺激征不明显六、实验室检查六、实验室检查1 1、
8、血象、血象 WBCWBC升高升高，高达高达20-4020-4010109 9L L，分类分类 80 80为中性粒细胞。为中性粒细胞。2 2、脑脊液检查、脑脊液检查（抗菌素应用前尽早采集）（抗菌素应用前尽早采集）腰椎穿刺腰椎穿刺 外观外观 清亮清亮 压力压力 新生儿新生儿 儿童儿童 290290780 pa780 pa 6906901960 pa1960 pa 细胞数细胞数 (多为淋巴细胞多为淋巴细胞)婴儿婴儿 儿童儿童 0 02020106/L106/L 0 01010106/L106/L 蛋白定性蛋白定性 （pandypandy）阴性阴性 蛋白定量蛋白定量 新生儿新生儿 儿童儿童 20020
9、01200 mg/L1200 mg/L 400 mg/L1000106/L，分分类以中性为主，类以中性为主，lPr，1000mg/Ll糖糖，1.1mmol/L，l涂片可查到细菌。涂片可查到细菌。lCSF细菌培养是确定致病细菌培养是确定致病菌最可靠的方法。菌最可靠的方法。2 2、脑脊液检查、脑脊液检查 涂片涂片l患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高等高等颅内压明显增高表现颅内压明显增高表现；l严重心肺功能不全或休克；严重心肺功能不全或休克；l腰穿局部皮肤感染。腰穿局部皮肤感染。l对颅内压增高明显的患儿，腰穿前可先快速静对颅内压增高明显的患儿，腰穿前可先快
10、速静滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，以防发生脑疝。的腰穿针穿刺，以防发生脑疝。腰穿禁忌证腰穿禁忌证 l3、其他检查：、其他检查：l血培养；血培养；l皮肤瘀斑涂片；皮肤瘀斑涂片；lCSF特殊检查；特殊检查；抗原抗体检测抗原抗体检测l头颅头颅CT病病原原菌菌脑脑膜膜炎炎球球菌菌肺肺炎炎球球菌菌流流感感杆杆菌菌葡葡萄萄球球菌菌大大肠肠杆杆菌菌好好发发年年龄龄各各年年龄龄6 6 月月2 2 岁岁1 1 岁岁以以内内婴婴儿儿3 3 岁岁以以下下新新生生儿儿及及学学龄龄儿儿新新生生儿儿发发病病季季节节冬冬末末春春初初冬冬春春较较多多秋秋季季和和
11、冬冬季季夏夏秋秋较较多多不不定定侵侵入入途途径径上上呼呼吸吸道道常常 继继 发发 于于 上上感感、肺肺 炎炎、中中耳耳炎炎、乳乳突突炎炎、颅颅脑脑损损伤伤后后上上呼呼吸吸道道上上 呼呼 吸吸 道道、皮皮 肤肤 化化 脓脓 性性病病灶灶脐脐、消消化化道道、尿尿 布布 疹疹、中中耳耳 炎炎、脊脊 柱柱裂裂临临床床特特点点发发病病急急,进进展展快快,多多 有有 瘀瘀点点,瘀瘀斑斑不不典典型型,脑脑膜膜刺刺激激征征少少,偶偶有有小小出出血血点点,易易复复发发症症 状状不不典典型型，可可 有有 少少量量出出血血点点多多 伴伴 有有 脓脓 毒毒血血症症,偶偶有有出出血血点点,常常有有皮皮疹疹不不典典型型脑
12、脑脊脊液液特特点点混混浊浊,不不易易找找到到细细菌菌脓脓性性,粘粘稠稠不不易易流流出出,极极易易找找到到细细菌菌脓脓性性,涂涂片片有有革革 兰兰 氏氏 阴阴 性性杆杆菌菌较较稠稠,涂涂片片易易找找到到细细菌菌较较 臭臭,涂涂 片片有有 革革 兰兰 氏氏 阴阴性性杆杆菌菌并并发发症症硬硬膜膜下下积积液液脑脑积积水水硬硬膜膜下下积积液液几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点七、并发症及后遗症七、并发症及后遗症1 1、硬膜下积液硬膜下积液：122mlml，蛋白定量蛋白定量 400 400 mg/Lmg/L有诊断意义。有诊断意义。l头颅头颅B B超和超和CTCT可助诊可助诊
13、2 2、脑室管膜炎、脑室管膜炎(见于新生儿、小婴儿见于新生儿、小婴儿)持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭脑室液培养细菌与脑脊液相同脑室液培养细菌与脑脊液相同侧脑室穿刺液细胞数侧脑室穿刺液细胞数 5050106/106/L,L,中性粒细胞为主中性粒细胞为主 糖定量糖定量 1.6 400 400mg/Lmg/L头颅头颅B B超、超、CTCT3 3、脑性低钠血症：、脑性低钠血症：l炎症累及下丘脑和脑垂体后叶，使抗利尿激炎症累及下丘脑和脑垂体后叶，使抗利尿激素异常分泌，临床上出现低钠血症和血浆渗素异常分泌，临床上出现低钠血症和血浆渗透压透压，脑水肿加重，低钠性惊厥，意识障碍，脑水
14、肿加重，低钠性惊厥，意识障碍昏迷。昏迷。4、其他并发症及、其他并发症及后遗症后遗症l脑积水脑积水l颅神经受损颅神经受损l癫痫，瘫痪、智力低下癫痫，瘫痪、智力低下八、诊断与鉴别诊断八、诊断与鉴别诊断早期诊断是治疗成功与否的关键早期诊断是治疗成功与否的关键临床症状、体征及脑脊液检查临床症状、体征及脑脊液检查不规则抗生素治疗后不规则抗生素治疗后,脑脊液检查结果可不典型脑脊液检查结果可不典型鉴别诊断鉴别诊断l病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎l结核性脑膜炎结核性脑膜炎l真菌性脑膜炎真菌性脑膜炎 几种常见脑膜炎的脑脊液比较几种常见脑膜炎的脑脊液比较病病种种 压压力力 外外观观 细细胞胞数数 蛋蛋白白 糖糖 氯氯化
15、化物物 其其他他 化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎 升升高高 混混浊浊、脓脓样样 数数百百至至数数千千，多多形形核核占占优优势势 明明显显升升高高 明明显显减减少少 减减少少 涂涂片片和和细细菌菌培培养养 结结核核性性脑脑膜膜炎炎 升升高高 毛毛玻玻璃璃状状 5 50 05 50 00 01 10 06 6 /L L 升升高高 减减少少 减减少少 抗抗酸酸染染色色，动动物物接接种种 病病毒毒性性脑脑膜膜炎炎 正正常常或或升升高高 清清亮亮 0 0数数百百，多多为为单单核核细细胞胞 轻轻度度升升高高 正正常常 正正常常 病病毒毒分分离离，隐隐球球菌菌性性脑脑膜膜炎炎 升升高高 常常清清亮亮或或混混浊浊
16、1 10 01 15 50 01 10 06 6 /L L 早早期期多多核核细细胞胞为为主主 晚晚期期单单核核细细胞胞为为主主 增增加加 减减少少 减减少少 真真菌菌培培养养，墨墨汁汁染染色色 九、治疗原则九、治疗原则l(一一)抗生素治疗抗生素治疗1 1、选择抗生素原则、选择抗生素原则l早期足量早期足量l有效杀菌剂有效杀菌剂l易通过血脑屏障易通过血脑屏障l疗程足疗程足 l2.2.病原菌未明确时的初始治疗病原菌未明确时的初始治疗 l选用氨苄青霉素选用氨苄青霉素+青霉素青霉素l目前多主张选用第三代头孢菌素：目前多主张选用第三代头孢菌素：l 头孢三嗪（头孢三嗪（100100mg/kg.d)mg/kg
17、.d)l 头孢噻肟头孢噻肟 (200 (200mg/kg.d)mg/kg.d)3.3.病原菌明确后的治疗：病原菌明确后的治疗：参照药敏结果选药参照药敏结果选药l肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎 青霉素、氯霉素、三代头孢菌素青霉素、氯霉素、三代头孢菌素 疗程疗程4 4周周l流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素 疗程疗程2 2周周l葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素 疗程疗程3 34 4周周l大肠杆菌脑膜炎大肠杆菌脑膜炎 哌拉西林、氨基糖甙类哌拉西林、氨基糖甙类、三代头孢菌素三代头孢菌素 疗程
18、疗程4 4周周4 4抗生素疗程抗生素疗程l对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是程应是2 23 3W Wl金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌和大肠杆菌大肠杆菌脑膜炎应脑膜炎应3 34 4W W以上。以上。l若有并发症，还应适当延长。若有并发症，还应适当延长。5、抗生素有效的指征：、抗生素有效的指征：用药用药3天后，临床症状好转，脑脊液检查细胞数下降，天后，临床症状好转，脑脊液检查细胞数下降，否则更换抗生素。否则更换抗生素。6、停药指标：、停药指标：临床症状消失，脑脊液正常，抗生素使用至脑脊液临床症状消失，脑脊液正常，抗生素使用至脑脊液正常后正
19、常后 一周。一周。（二）其它治疗二）其它治疗l对症治疗对症治疗降温降温降颅压降颅压 20 20甘露醇、速尿甘露醇、速尿止痉止痉 鲁米那、安定鲁米那、安定l支持治疗支持治疗l肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（三）并发症治疗（三）并发症治疗l1 1、硬膜下积液：硬膜下积液：穿刺放液、穿刺放液、外科手术。外科手术。l 硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每日或硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每日或隔日穿刺隔日穿刺1 1次。每次每侧以少于次。每次每侧以少于3030mlml为宜，两为宜，两侧总量一般不超过侧总量一般不超过6060mlml ，放液时应任其自然放液时应任其自然流出，流出，不能抽吸不能抽吸。l2 2、
20、脑室管膜炎脑室管膜炎 l进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。脑室内注入。l3 3、脑性低钠血症：、脑性低钠血症：l适当限制液体入量，酌情补充钠盐。适当限制液体入量，酌情补充钠盐。病例分析病例分析l患儿，男，患儿，男，11个月，因发热、呕吐个月，因发热、呕吐2天伴惊厥天伴惊厥3次来次来院就诊。入院查体：体温院就诊。入院查体：体温39.2，昏睡状，前囟，昏睡状，前囟1cm1cm，略膨隆，紧张，颈抵抗，咽红，肺呼吸略膨隆，紧张，颈抵抗，咽红，肺呼吸音粗，心、腹未见异常。克氏征、布氏征阳性，末音粗，心、腹未见异常。克氏征、布氏征阳性，末梢血白细胞梢血白细胞17.2109/L，N 72%，L 28%。l（1）首先应做何检查？首先应做何检查？l（2）此患儿最可能的诊断是？）此患儿最可能的诊断是？l（3）应注意与哪些疾病鉴别？）应注意与哪些疾病鉴别？l（4）治疗原则是什么？）治疗原则是什么？
