1、 北京协和医院肾内科 苏颖 1930年 肝活检术 1951年 肾活检术1、超声定位2、穿刺针的改进 明确诊断明确诊断 了解病理损害程度 观察治疗反应、制定下一步治疗方案 评估预后 患者，男，18岁 因发热1月，蛋白尿、镜下血尿2周入院。尿常规：PRO 150mg/dl，ERY250/dl 肾功能正常 入院后患者尿量正常，血压高，24小时尿蛋白1.8g，SCr 1.8mg/dl B超：双肾12.0cm 患者，女，14岁 因间断发热、下肢皮疹4个月入院。尿常规：PRO 2+ERY，强的松30mg/d治疗2个月后，24小时尿蛋白0.55g，ERY50/ul ANA 1:160，dsDNA(-),EN
2、A(-)，r球32%ESR 73 mm/h免疫荧光：免疫荧光：可见可见5个肾小球，个肾小球，IgG：+沿沿Me颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积，IgA：+沿沿Me和和GBM颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积，IgM：+沿沿Me和和GBM颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积，C3：+沿沿Me和和GBM颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积，C4：+/-沿沿Me和和GBM颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积，Fi：-，C1q：+沿沿Me和和GBM颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积，HBsAg：+/-沿沿Me和和GBM颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积，HBcAg：+/-沿沿Me和和GBM颗粒样弥漫沉积；颗粒样弥漫沉积；光镜检查：光
3、镜检查：全片见全片见16个肾小球，肾小球细胞数稍多，可见节个肾小球，肾小球细胞数稍多，可见节段性系膜细胞增生和系膜基质增多，毛细血管襻段性系膜细胞增生和系膜基质增多，毛细血管襻开放良好，开放良好，GBM未见增厚，包曼氏囊未见异常。未见增厚，包曼氏囊未见异常。部分肾小管上皮细胞浊肿，管腔内可见蛋白管型，部分肾小管上皮细胞浊肿，管腔内可见蛋白管型，未见明显肾小管萎缩。肾间质见一处单个核炎症未见明显肾小管萎缩。肾间质见一处单个核炎症细胞浸润，未见明显纤维化。细胞浸润，未见明显纤维化。系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（II型）明确诊断 了解病理损害程度了解病理损害程度 观察治疗反应、制定下一步治疗方案 评估
4、预后 患者，女，31岁 因间断发热、面部皮疹、全身关节肿痛3年，尿量减少1月余入院。入院检查:尿PRO 200mg/dl，ERY 200/ul SCr 10 mg/dl，BUN 98 mg/dl 血象三系减少 ANA 1:320，dsDNA16.7%，ESR 78系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（VI型）慢性肾功能衰竭 （尿毒症期）明确诊断 了解病理损害程度 观察治疗反应、制定下一步治疗方案 评估预后 更正诊断：5060%改变治疗方案：2050%肾病综合征 系统性疾病肾损害 不明原因急性肾功能衰竭 蛋白尿 轻度蛋白尿伴血尿 孤立性血尿 不明原因的慢性肾功能衰竭 移植肾失功 微小病变 系膜增殖性肾炎
5、膜性肾病 局灶节段硬化性肾炎 系膜毛细血管性肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 小儿肾病综合征小儿肾病综合征一般不做肾穿刺！一般不做肾穿刺！患者，女，43岁 因双下肢浮肿2个月入院 入院检查：尿Pro 500mg/dl，ERY 250/dl 24h尿蛋白5.5g，血Alb 2.3g/dl，血脂高，血肌酐 1.8mg/dl，BUN 25mg/dl 空腹血糖 188mg/dl，餐后血糖298mg/dl 眼底检查（）免疫荧光：IgG2+Me沉积 IgM+光镜检查：中度系膜增殖性肾炎 电镜检查：系膜区可见电子致密物沉积 慢性肾小球肾炎 中度系膜增殖型 肾功能代偿期 2型糖尿病 肾损害明显，但病程较短 大量蛋白
6、尿，但无明显其他微血管病变 大量蛋白尿伴有明显血尿 对正规激素治疗无反应 反复复发的肾病综合征 SLE诊断、分级、判断预后 系统性血管炎 干燥综合征 类风湿性关节炎 急性肾小管坏死不必行肾穿刺 任何不明原因的任何不明原因的ARF均应均应 尽早行肾穿刺！尽早行肾穿刺！尿蛋白1.5克/24h是进行性肾损害 的危险因素，建议肾活检明确诊断。尿蛋白6月。系统性疾病：应做肾穿！多数不主张肾穿刺！定期随访 如证明为晚期病变，不必行肾穿！鉴别：急性排异与急性肾小管坏死 急性排异与慢性排异、环孢A肾毒性 活动性出血倾向活动性出血倾向!相对禁忌证：相对禁忌证：肾脏：多囊肾 孤立肾 急性肾盂肾炎 肾周脓肿 肾脏肿
7、瘤 相对禁忌证：相对禁忌证：全身情况：未能控制的高血压(160/95mmHg)尿毒症 肥胖症 患者不能合作一、肾脏影像学检查二、控制血压三、凝血功能检查：药物 血小板计数100109/L PT、APTT 出血时间四、尿细菌培养1、解剖定位2、超声定位/X-ray定位3、手术 16G穿刺针4、术后护理 优点：并发症相对少 取材好 缺点：费用高 创伤较大 麻醉 适应症：孤立肾 其它高危险患者 优点：操作相对简单 安全性好 穿刺方法：取材的评估 肾组织检查：光镜检查 免疫荧光 电镜检查 患者，男，22岁 因胆红素升高5年，肾功异常7个月入院 入院检查：尿Pro 25mg/dl ERY 25/ul 2
8、4h尿蛋白 0.45g TBil 3.3mg/dl，Dbil 0.8mg/dl，SCr 1.8mg/dl，BUN 25mg/dl 免疫荧光：全部阴性 光镜检查：16个肾小球，肾小球细胞数无明显增多，毛细血管襻开放良好，GBM不厚，肾小管及间质无明显改变。肾内小血管未见异常。电镜：GBM明显增厚，肾小球固有细胞内糖元堆积，未见电子致密物沉积，肾小管上皮细胞糖元增多。糖元累积症 光镜检查 小管间质病变程度意义更为重要！疼痛：血块 出血：肉眼血尿 2%肾周血肿 2-3%动静脉瘘形成：10%其它 死亡：0.2%Royal Infirmary of Glasgow,UK,1975-1996（890例)原发性肾小球疾病 55%间质性肾炎 8%系统性疾病 25%其 它 3%诊断不明 9%Thank You!
