1、 临床病原学实验诊断 山东大学齐鲁医院检验科 孙恩华山医临床病原学检查1感染性疾病感染性疾病:指各种病原体指各种病原体(病原微生物、寄生病原微生物、寄生虫虫)感染机体后所引起的传染性和非传感染机体后所引起的传染性和非传染性疾病染性疾病 山医临床病原学检查2临床病原学检查的目的临床病原学检查的目的 是确定感染的发生和性质，及早明是确定感染的发生和性质，及早明确诊断，尽早选择适当的治疗方案，采确诊断，尽早选择适当的治疗方案，采取有效的预防措施，防止感染可能广泛取有效的预防措施，防止感染可能广泛传播所造成的危害传播所造成的危害山医临床病原学检查3 细菌、病毒、螺旋体、支原体、细菌、病毒、螺旋体、支原
2、体、衣原体、立克次体、放线菌、真菌、衣原体、立克次体、放线菌、真菌、寄生虫寄生虫导致感染性疾病的病原体导致感染性疾病的病原体山医临床病原学检查4现代感染性疾病的流行病学特点现代感染性疾病的流行病学特点 新传染病陆续被发现，如新传染病陆续被发现，如O 157 大肠杆菌出血大肠杆菌出血性肠炎、疯牛病、埃博拉出血热、新型肝炎病性肠炎、疯牛病、埃博拉出血热、新型肝炎病毒毒 、SARS病毒、甲型病毒、甲型H1N1流感病毒等流感病毒等一些业已绝迹的老传染病又重新出现，如梅毒、一些业已绝迹的老传染病又重新出现，如梅毒、霍乱、结核等霍乱、结核等 细菌出现多重耐药性，导致抗感染治疗困难。细菌出现多重耐药性，导致
3、抗感染治疗困难。医院感染和条件致病菌感染增加，免疫功能低医院感染和条件致病菌感染增加，免疫功能低下人群增多下人群增多 山医临床病原学检查5临床病原体检查的基本程序临床病原体检查的基本程序医生、护士、病人、检验师：正确采集医生、护士、病人、检验师：正确采集运送标本。运送标本。检验科：直接镜检、免疫学和分子生物检验科：直接镜检、免疫学和分子生物学检测、病原体分离培养鉴定、药敏实学检测、病原体分离培养鉴定、药敏实验验报告结果。报告结果。医生：明确诊断、合理用药。医生：明确诊断、合理用药。山医临床病原学检查6第一节 标本采集、运送和检测方法山医临床病原学检查7标本采集的基本原则标本采集的基本原则发现感
4、染应及时采集微生物标本作病原学检查发现感染应及时采集微生物标本作病原学检查。二、三级医院微生物标本送检率不应低于二、三级医院微生物标本送检率不应低于70%。尽量在抗菌药物使用前采集标本。采集标本前应至少尽量在抗菌药物使用前采集标本。采集标本前应至少停药停药3天。如病人不能停药，应在下次抗生素使用前采天。如病人不能停药，应在下次抗生素使用前采集标本。集标本。标本采集时，应严格执行无菌操作，减少或避免机体标本采集时，应严格执行无菌操作，减少或避免机体正常菌群及其它杂菌的污染正常菌群及其它杂菌的污染。山医临床病原学检查8标本采集后应立即送至微生物实验室标本采集后应立即送至微生物实验室，放置时间过长放
5、置时间过长会影响检验结果。会影响检验结果。如不能立即送检，一般应放在冷藏如不能立即送检，一般应放在冷藏条件下保存送检。但某些菌株（如淋病奈瑟菌、脑膜条件下保存送检。但某些菌株（如淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、嗜血杆菌、肺炎链球菌等）不仅要及时送炎奈瑟菌、嗜血杆菌、肺炎链球菌等）不仅要及时送检，而且在送检过程中要注意保温。检，而且在送检过程中要注意保温。盛标本的容器必须经灭菌处理，但不得使用消毒剂和盛标本的容器必须经灭菌处理，但不得使用消毒剂和酸类处理酸类处理（到细菌室领取），以免残留液体影响细菌（到细菌室领取），以免残留液体影响细菌的生长。送检时，标本切勿污染容器的瓶口和外壁，的生长。送检时，标本
6、切勿污染容器的瓶口和外壁，防止污染和传播。防止污染和传播。送检标本应注明标本来源和检验目的送检标本应注明标本来源和检验目的，使实验室能正，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境。确选用相应的培养基和适宜的培养环境。山医临床病原学检查9血液血液 标本的采集标本的采集1.1.采血时机及次数采血时机及次数:采血时机是明确诊断的第一重要因素。采血时机是明确诊断的第一重要因素。无论何时，采集血培养应该在使用抗生素之前进行。山医临床病原学检查10怀疑原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎的患者：在寒战或发烧初期立即采集2或3份血培养。不明病因的发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热：发热
7、开始采集2或3份血培养。24h至36h后，估计温度升高之前（通常在下午）立即采集2份以上血培养。感染性心内膜炎，对急性心内膜炎患者1h（2h内）采集3份血培养，如果所有结果24h后阴性，再采集2份血培养。入院前两周内接受抗生素治疗的患者，连续三天采集血培养，每天2份。*一份血培养定义：同一穿刺所获得的血液接种一份血培养定义：同一穿刺所获得的血液接种到到2瓶血培养瓶中（需氧瓶和厌氧瓶）瓶血培养瓶中（需氧瓶和厌氧瓶）山医临床病原学检查112.采血部位采血部位 多次采血时多次采血时,应在不同部位进行应在不同部位进行。不要从血管插管内采血。不要从血管插管内采血。3.采血量采血量成年人采血量为成年人采血
8、量为10 20ml,新生儿与婴新生儿与婴幼儿为幼儿为115ml。山医临床病原学检查12脑脊液标本的采集脑脊液标本的采集由临床医生采用腰椎穿刺，抽取由临床医生采用腰椎穿刺，抽取2-3ml，置于无菌容器中立即送检，不能暂时保置于无菌容器中立即送检，不能暂时保存于冰箱中。存于冰箱中。（因引起脑膜炎的病原体脑膜炎奈瑟菌、因引起脑膜炎的病原体脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等抵抗力弱，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等抵抗力弱，不耐冷，易死亡）不耐冷，易死亡）山医临床病原学检查13胸腹水等穿刺液标本胸腹水等穿刺液标本无菌注射器穿刺抽取，置于抗凝与不抗凝无无菌注射器穿刺抽取，置于抗凝与不抗凝无菌容器中立即送
9、检（或直接注入血培养瓶）。菌容器中立即送检（或直接注入血培养瓶）。脓性标本应考虑同时做厌氧培养脓性标本应考虑同时做厌氧培养.山医临床病原学检查14尿液标本的采集尿液标本的采集应在用药前或停药应在用药前或停药3 3天后留取标本天后留取标本,并使尿液在膀胱内停留并使尿液在膀胱内停留6868h以上以上,起床后起床后第一次尿样阳性率较高第一次尿样阳性率较高.无菌采集中段尿无菌采集中段尿如考虑厌氧菌感染，采取膀胱穿刺法采如考虑厌氧菌感染，采取膀胱穿刺法采集标本。集标本。排尿困难者考虑导尿采集标本排尿困难者考虑导尿采集标本。山医临床病原学检查15 呼吸道标本采集呼吸道标本采集类型：鼻咽拭、类型：鼻咽拭、痰
10、和经气管采集痰和经气管采集的标本。的标本。上呼吸道存在正上呼吸道存在正常菌群，在采集常菌群，在采集标本与结果分析标本与结果分析时应予考虑时应予考虑。山医临床病原学检查16痰标本的采集痰标本的采集采集时间：晨痰，且采集时间：晨痰，且在取痰前用清水反复在取痰前用清水反复漱口。漱口。方法：方法：（1）自然咳痰法：）自然咳痰法：（2）气管镜下采集）气管镜下采集（3）气管穿刺法。）气管穿刺法。山医临床病原学检查17创伤及脓肿标本的采集创伤及脓肿标本的采集无菌生理盐水擦洗表面后，无菌棉拭子采集病灶深部无菌生理盐水擦洗表面后，无菌棉拭子采集病灶深部的脓液和分泌物，置运送培养基送检。的脓液和分泌物，置运送培养
11、基送检。瘘管可用无菌手术取组织块或碎片放入无菌管内立即瘘管可用无菌手术取组织块或碎片放入无菌管内立即送检。送检。脓肿标本用碘酒、酒精消毒皮肤后，无菌注射器抽取脓肿标本用碘酒、酒精消毒皮肤后，无菌注射器抽取脓液，也可切开排脓后用无菌棉拭子沾取，或将沾有脓液，也可切开排脓后用无菌棉拭子沾取，或将沾有脓汁的最内层敷料放入无菌容器内送检。封闭性脓肿脓汁的最内层敷料放入无菌容器内送检。封闭性脓肿怀疑厌氧菌感染，应隔绝空气采集。怀疑厌氧菌感染，应隔绝空气采集。采样前病灶局部应避免使用抗菌药物或消毒剂采样前病灶局部应避免使用抗菌药物或消毒剂。山医临床病原学检查18粪便标本的采集粪便标本的采集自然排便，挑取脓
12、、血或粘液部分于清自然排便，挑取脓、血或粘液部分于清洁容器中送检。洁容器中送检。排便困难者，采用直肠拭子采集。排便困难者，采用直肠拭子采集。怀疑霍乱弧菌感染引起的腹泻，立即接怀疑霍乱弧菌感染引起的腹泻，立即接种或将标本置于碱性蛋白胨水或卡种或将标本置于碱性蛋白胨水或卡-布运布运送培养液送检。送培养液送检。传染性腹泻应连续送检传染性腹泻应连续送检3次。次。山医临床病原学检查19生殖道标本生殖道标本男性：无菌采集尿道口分泌物或前列腺男性：无菌采集尿道口分泌物或前列腺液。液。女性：用无菌棉拭子采集阴道或宫颈分女性：用无菌棉拭子采集阴道或宫颈分泌物。怀疑厌氧菌感染，应采用阴道后泌物。怀疑厌氧菌感染，应
13、采用阴道后穹隆穿刺法，并立即接种于厌氧平板。穹隆穿刺法，并立即接种于厌氧平板。疑似梅毒螺旋体感染，直接从外生殖器疑似梅毒螺旋体感染，直接从外生殖器硬下疳蘸取渗出液，置于盖玻片上，立硬下疳蘸取渗出液，置于盖玻片上，立即送检。即送检。山医临床病原学检查20厌氧菌培养厌氧菌培养 厌氧菌是人体许多部位（如皮肤、厌氧菌是人体许多部位（如皮肤、口咽部、肠道和泌尿生殖道）正常菌群口咽部、肠道和泌尿生殖道）正常菌群中的一部分，因此下列标本中的一部分，因此下列标本不能做厌氧不能做厌氧培养：培养：（1 1）咽、鼻、尿道或直肠拭子。）咽、鼻、尿道或直肠拭子。（2 2）咳出的痰，通过支气管镜取的分泌）咳出的痰，通过支
14、气管镜取的分泌物，排出或导出的尿、粪及胃内容物。物，排出或导出的尿、粪及胃内容物。山医临床病原学检查21病原体检测方法：病原体检测方法：直接显微镜检查直接显微镜检查病原体分离培养和鉴定病原体分离培养和鉴定病原体抗原检测病原体抗原检测 病原体抗体检测病原体抗体检测病原体核酸检测病原体核酸检测山医临床病原学检查22直接显微镜检查的目的与评价（直接显微镜检查的目的与评价（1）染色标本目的：了解细菌的形态、染色染色标本目的：了解细菌的形态、染色性或观察宿主细胞内包涵体。性或观察宿主细胞内包涵体。评价：为临床初步诊断提供依据。评价：为临床初步诊断提供依据。山医临床病原学检查23 革兰氏染色革兰氏染色革兰
15、阴性双球菌：在生殖道标本或脑脊液中多为奈瑟菌属；在下呼吸道分泌革兰阴性双球菌：在生殖道标本或脑脊液中多为奈瑟菌属；在下呼吸道分泌物中提示为卡他莫拉菌物中提示为卡他莫拉菌革兰阳性双球菌提示肺炎链球菌革兰阳性双球菌提示肺炎链球菌山医临床病原学检查24 抗酸染色抗酸染色墨汁染色找新型隐球菌墨汁染色找新型隐球菌山医临床病原学检查25直接显微镜检查：观察寄生虫生活史的各直接显微镜检查：观察寄生虫生活史的各阶段，是寄生虫感染的主要诊断依据。阶段，是寄生虫感染的主要诊断依据。山医临床病原学检查26直接显微镜检查的目的与评价（直接显微镜检查的目的与评价（2）不染色标本：用于观察病原体的大小、不染色标本：用于观
16、察病原体的大小、形态与运动等特性。形态与运动等特性。结果评价：部分病原体可借此初步诊断结果评价：部分病原体可借此初步诊断 1.暗视野显微镜下见弹簧状螺旋体，应暗视野显微镜下见弹簧状螺旋体，应怀疑梅毒螺旋体的感染；怀疑梅毒螺旋体的感染；2.直接镜检是诊断浅部真菌感染的主要直接镜检是诊断浅部真菌感染的主要手段。手段。山医临床病原学检查27山医临床病原学检查28病原体分离培养与鉴定的目的：病原体分离培养与鉴定的目的：明确感染病原体。明确感染病原体。为临床提供体外抗微生物药物敏感试验为临床提供体外抗微生物药物敏感试验结果。结果。山医临床病原学检查29细菌分离培养与鉴定的结果评价细菌分离培养与鉴定的结果
17、评价无菌体液中检测到细菌，应考虑细菌为感染的无菌体液中检测到细菌，应考虑细菌为感染的病原体。病原体。存在正常菌群的标本检测到细菌，应结合细菌存在正常菌群的标本检测到细菌，应结合细菌的量考虑是否为致病菌。的量考虑是否为致病菌。如临床表现支持感染，但培养阴性，应考虑为如临床表现支持感染，但培养阴性，应考虑为标本不合格、培养不恰当等因素。标本不合格、培养不恰当等因素。直接镜检找到病原体，而培养阴性，应考虑有直接镜检找到病原体，而培养阴性，应考虑有L细菌、厌氧菌或苛氧菌感染。细菌、厌氧菌或苛氧菌感染。山医临床病原学检查30病毒分离培养与鉴定的结果评价病毒分离培养与鉴定的结果评价必须结合流行病学资料、临
18、床表现、标本来源必须结合流行病学资料、临床表现、标本来源及病毒种类加以分析。及病毒种类加以分析。从组织、血液以及脑脊液中分离到病毒可明确从组织、血液以及脑脊液中分离到病毒可明确诊断。诊断。从呼吸道、肠道等分离到病毒，如该病毒人体从呼吸道、肠道等分离到病毒，如该病毒人体不能长期携带，有诊断价值，如麻疹病毒、流不能长期携带，有诊断价值，如麻疹病毒、流感病毒等。反之需相应的临床表现，才有病原感病毒等。反之需相应的临床表现，才有病原学意义，如巨细胞病毒，肠道病毒等。学意义，如巨细胞病毒，肠道病毒等。阴性不能排除病毒感染。阴性不能排除病毒感染。山医临床病原学检查31病原体抗原与抗体的检测病原体抗原与抗体
19、的检测特异性特异性 IgM可作为感染可作为感染性疾病的早期诊断指标，性疾病的早期诊断指标，且可区分原发与复发感且可区分原发与复发感染。染。特异性特异性 IgG，尤其双份，尤其双份血清的滴度呈血清的滴度呈4倍或倍或4倍倍以上升高，考虑病原体以上升高，考虑病原体感染。感染。排除交叉抗原的影响，排除交叉抗原的影响，病原体抗原检测可明确病原体抗原检测可明确感染的病原体。感染的病原体。山医临床病原学检查32病原体核酸的检测病原体核酸的检测聚合酶链式反应聚合酶链式反应(PCR)：扩增病原体：扩增病原体微生物特异的微生物特异的DNA或或 RNA片段。片段。探针杂交法：通过已探针杂交法：通过已知序列的探针与病
20、原知序列的探针与病原体的核苷酸杂交，用体的核苷酸杂交，用以了解病原体的有无以了解病原体的有无。山医临床病原学检查33病原体核酸检测结果评价病原体核酸检测结果评价是检测病原体微生物最灵敏的方法，但是检测病原体微生物最灵敏的方法，但具有一定的假阳性与假阴性。具有一定的假阳性与假阴性。阳性只表明存在某种病原体的核酸，是阳性只表明存在某种病原体的核酸，是否正被感染应结合临床具体分析。否正被感染应结合临床具体分析。山医临床病原学检查34临床常见病原体检查方法：临床常见病原体检查方法：细菌：细菌：普通细菌：常采用直接镜检、分离培养与鉴定普通细菌：常采用直接镜检、分离培养与鉴定明确病原体。明确病原体。难培养
21、或培养要求高的细菌：综合运用免疫学难培养或培养要求高的细菌：综合运用免疫学或分子生物学检测，如军团菌感染以及幽门螺或分子生物学检测，如军团菌感染以及幽门螺杆菌感染等。杆菌感染等。流行病学调查：病原体抗体检测，如流行病学调查：病原体抗体检测，如ASO试验试验与与Widal反应等。反应等。山医临床病原学检查35真菌：真菌：直接显微镜检查：初步明确真菌感染。直接显微镜检查：初步明确真菌感染。分离培养：明确何种真菌感染。分离培养：明确何种真菌感染。真菌抗原检测：真菌抗原检测：GM试验、试验、G试验试验山医临床病原学检查36 病毒、支原体、衣原体、螺旋体等病毒、支原体、衣原体、螺旋体等病原体病原体多进行
22、病原体抗原、特异性抗体或核酸的检测方法。山医临床病原学检查37 第二节第二节 临床耐药细菌临床耐药细菌的检测的检测山医临床病原学检查38 抗微生物药物敏感试验抗微生物药物敏感试验(antimicrobial susceptibility test,AST)：对敏感性不：对敏感性不能预测的临床分离株进行药敏试验，以能预测的临床分离株进行药敏试验，以指导临床选择治疗药物。指导临床选择治疗药物。山医临床病原学检查39山医临床病原学检查40山医临床病原学检查41体外抗菌药物敏感性试验的目的体外抗菌药物敏感性试验的目的临床分离菌株，如不能对抗生素敏感性进行预临床分离菌株，如不能对抗生素敏感性进行预测，必
23、须常规进行药敏试验。测，必须常规进行药敏试验。临床治疗效果差而考虑调整抗菌药物时。为经临床治疗效果差而考虑调整抗菌药物时。为经验用药提供可靠依据。验用药提供可靠依据。了解细菌耐药的流行病学情况，为医院感染控了解细菌耐药的流行病学情况，为医院感染控制部门提供防治依据。制部门提供防治依据。评价新抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性等。评价新抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性等。山医临床病原学检查42体外抗菌药物敏感试验的方法体外抗菌药物敏感试验的方法 体外抗菌药物敏感试验主要包括抑菌试体外抗菌药物敏感试验主要包括抑菌试验、验、杀菌试验、联合药敏试验和检测细菌产生的抗生杀菌试验、联合药敏试验和检测细菌产生的抗生素灭活
24、酶等。常用方法有素灭活酶等。常用方法有:纸片扩散法（纸片扩散法（Kirby-Bauer test）稀释法（稀释法（dilution test）E试验法（试验法（E test）杀菌试验杀菌试验体外联合药物敏感试验体外联合药物敏感试验 山医临床病原学检查43山医临床病原学检查44山医临床病原学检查45-+643216 8 4 2 164 0.532山医临床病原学检查46山医临床病原学检查47山医临床病原学检查48山医临床病原学检查49山医临床病原学检查50药敏试验结果的解释（药敏试验结果的解释（1）敏感敏感 S（susceptible）：表示测试菌能）：表示测试菌能被测定药物常规剂量给药后在体内达
25、到被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭。的血药浓度所抑制或杀灭。耐药耐药 R（resistant）：表示测试菌不能）：表示测试菌不能被测定药物常规剂量给药后在体内达到被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭，治疗无效。的血药浓度所抑制或杀灭，治疗无效。山医临床病原学检查51药敏试验结果的解释（药敏试验结果的解释（2）中介中介I(intermediate):该范围作为敏感该范围作为敏感与耐药之间的缓冲区与耐药之间的缓冲区.避免由于微小技术避免由于微小技术误差影响实验结果。误差影响实验结果。最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MIC）：能够抑制检测）：能够抑制检测菌肉眼
26、未见生长的最低药物浓度称为测菌肉眼未见生长的最低药物浓度称为测定药物对检测菌的最低抑菌浓度。定药物对检测菌的最低抑菌浓度。山医临床病原学检查52细菌培养的重要性细菌培养的重要性细菌获得性耐药机制的迅速发展，使细菌耐药细菌获得性耐药机制的迅速发展，使细菌耐药问题变得十分复杂。某些细菌，在同一体内同问题变得十分复杂。某些细菌，在同一体内同时存在多种耐药机制，导致细菌多重耐药，治时存在多种耐药机制，导致细菌多重耐药，治疗失败，给感染性疾病的控制带来巨大的障碍。疗失败，给感染性疾病的控制带来巨大的障碍。临床医生单凭经验治疗的状况发生巨大变化，临床医生单凭经验治疗的状况发生巨大变化，医生需要从实验室得到
27、必要的信息来推测判断医生需要从实验室得到必要的信息来推测判断感染部位的病原菌及用药规律，使经验用药有感染部位的病原菌及用药规律，使经验用药有依据。依据。山医临床病原学检查53抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 要求抗菌药物应用以病原学监要求抗菌药物应用以病原学监测为基础。根据细菌药物敏感试验选择测为基础。根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物。危重患者等先给予抗菌经验抗菌药物。危重患者等先给予抗菌经验治疗，获得敏感试验结果后调整给药方治疗，获得敏感试验结果后调整给药方案。案。山医临床病原学检查54革兰阳性菌主要耐药类型：革兰阳性菌主要耐药类型：耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（M
28、RS）和万古霉）和万古霉素敏感性降低的素敏感性降低的MRSA（VISA）和）和VRSA耐青霉素的肺炎链球菌（耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）肠球菌的耐药问题肠球菌的耐药问题(VRE)山医临床病原学检查55革兰阴性菌主要耐药类型：革兰阴性菌主要耐药类型：ESBLs（+）的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及）的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及奇异变形杆菌奇异变形杆菌持续高产染色体持续高产染色体型型-内酰胺酶内酰胺酶(AmpC酶酶)的的阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、吲哚阳性变形杆菌、铜绿假单胞菌等吲哚阳性变形杆菌、铜绿假单胞菌等多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动
29、杆菌、嗜多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等麦芽窄食单胞菌等产产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌泛耐药肠杆菌科细菌 山医临床病原学检查56（一）MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）耐甲氧西林葡萄球菌）(methecillin resistance staphylococcus)MRS的特点是它们都具有一外来基因的特点是它们都具有一外来基因mecA，负责编码，负责编码PBP2a，当，当PBP2a占占优势时，由于优势时，由于-内酰胺类药对其亲和力内酰胺类药对其亲和力低，使得低，使得MRSMRS对青霉素类、头孢菌素类、对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯、单环内酰胺类、碳青霉烯、单环内酰胺类、-
30、内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类抗生素内酰胺酶抑制剂类抗生素均耐药。均耐药。并并提示对氨基糖甙类、大环内酯类、克林提示对氨基糖甙类、大环内酯类、克林霉素和四环素等多种抗生素耐药。霉素和四环素等多种抗生素耐药。山医临床病原学检查57MRS 的治疗的治疗 轻度感染轻度感染 利福平、利福平、SMZ-TMP、环丙、环丙沙星沙星 严重全身感染严重全身感染 万古霉素万古霉素山医临床病原学检查58VISA/VRSA(vancomycin resistant S.aureus)万古霉素作为治疗革兰阳性菌感染的最后一道万古霉素作为治疗革兰阳性菌感染的最后一道防线，近年来由于大量使用，也发现对万古霉防线，近年来由
31、于大量使用，也发现对万古霉素或替考拉宁中介和耐药的葡萄球菌。日本素或替考拉宁中介和耐药的葡萄球菌。日本（1997）首先报告金黄色葡萄球菌对）首先报告金黄色葡萄球菌对VAN的的敏感性降低（敏感性降低（MICs 48g/ml），美国和法国），美国和法国也相继报告。耐药机制可能涉及细胞壁和也相继报告。耐药机制可能涉及细胞壁和PBPs亲和力的改变，往往在亲和力的改变，往往在MRSA中出现。中出现。如果如果MRSA对对VAN的疗效不好的疗效不好,应考虑应考虑VISA/VRSA。山医临床病原学检查59（二）PRSP（耐青霉素的肺炎链球菌）耐青霉素的肺炎链球菌）(penicillin resistant S
32、.pneumoni)耐药机制主要是耐药机制主要是PBPs的变化的变化,使细菌与青霉素使细菌与青霉素的亲和力降低，从而导致对该药的敏感性下降的亲和力降低，从而导致对该药的敏感性下降.PRSP对氨苄西林、对氨苄西林、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦、头孢头孢克肟、克肟、头孢唑啉的临床治疗疗效很差，治疗头孢唑啉的临床治疗疗效很差，治疗时参考药敏结果选择药物，经验治疗重症感染时参考药敏结果选择药物，经验治疗重症感染时，可用头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素用时，可用头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素用药。药。山医临床病原学检查60(三)VRE(vancomycin resistant enterococcus
33、)肽聚糖交联靶位点改变导致肠球菌对万古霉素耐药：肽聚糖交联靶位点改变导致肠球菌对万古霉素耐药：获得性耐药：获得性耐药：从其表型分为两类：VanA型和 VanB型。VanA型：万古霉素和替考拉宁均高度耐药，VanB型：万古霉素呈不同水平耐药，对替考拉宁敏感。天然耐药：天然耐药：又称VanC型耐药，主要包括鹑鸡肠球菌、铅黄 肠球菌和微黄肠球菌，其对万古霉素呈低水平耐药，对替考拉宁敏感。山医临床病原学检查61临床意义临床意义耐万古霉素肠球菌目前尚无有效的治疗方法，耐万古霉素肠球菌目前尚无有效的治疗方法，但是对青霉素敏感的但是对青霉素敏感的VRE可用青霉素和庆大霉可用青霉素和庆大霉素联合治疗，若对青霉
34、素耐药而不是高水平耐素联合治疗，若对青霉素耐药而不是高水平耐氨基糖苷类可用壁霉素和庆大霉素。另外氯霉氨基糖苷类可用壁霉素和庆大霉素。另外氯霉素、红霉素、四环素（或多西环素、或米诺环素、红霉素、四环素（或多西环素、或米诺环素）及利福平可用于素）及利福平可用于VRE株。株。山医临床病原学检查62（四）HLAR （high level resistant)对血培养和脑脊液培养中万古霉素敏感或中介的肠球对血培养和脑脊液培养中万古霉素敏感或中介的肠球菌，要用菌，要用120g的庆大霉素或的庆大霉素或300g的链霉素纸片检的链霉素纸片检测是否高水平耐药测是否高水平耐药(HLAR)。高水平氨基糖甙类耐药（高水
35、平氨基糖甙类耐药（HLAR ）表明当青霉素、）表明当青霉素、氨苄西林或万古霉素联合一种氨基糖甙类抗生素时不氨苄西林或万古霉素联合一种氨基糖甙类抗生素时不会对该肠球菌产生协同效果。会对该肠球菌产生协同效果。山医临床病原学检查63（五）ESBLs(extend spectrum -lactamase)是由质粒介导的是由质粒介导的-内酰胺酶基因的突变内酰胺酶基因的突变形成。常见于形成。常见于肺炎克雷伯菌、大肠埃希肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌。菌和奇异变形杆菌。山医临床病原学检查64ESBLs(灭活（水解）超广谱灭活（水解）超广谱-内酰胺药物内酰胺药物不水解不水解碳青霉烯类和碳青霉烯类和头霉
36、素类头霉素类可被可被 内酰胺酶抑制剂抑制（如克拉维酸）内酰胺酶抑制剂抑制（如克拉维酸）携带携带ESBL基因的质粒会同时携带多个耐药基基因的质粒会同时携带多个耐药基因因-氨基糖苷类，甲氧苄啶氨基糖苷类，甲氧苄啶-磺胺甲噁唑，氟喹磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类，氯霉素，四环素诺酮类，氯霉素，四环素山医临床病原学检查65M100-S20纸片扩散法折点更新(mm):抗菌药物抗菌药物 旧旧 (M100-S19)新新 (M100-S20)敏感敏感 中介中介 耐药耐药 敏感敏感 中介中介 耐药耐药 头孢唑啉 18 15-17 14 NA NA NA 头孢噻肟 23 15-22 14 26 23-25 22 头孢唑肟
37、 20 15-19 14 25 22-24 21 头孢曲松 21 14-20 13 23 20-22 19 头孢他啶 18 15-17 14 21 18-20 17 氨曲南 22 16-21 15 21 18-20 17山医临床病原学检查66对于一般不在美国使用或销售的头孢菌素，对于一般不在美国使用或销售的头孢菌素，如头孢孟多，头孢尼西，头孢哌酮和拉氧头如头孢孟多，头孢尼西，头孢哌酮和拉氧头孢，其折点没有重新评估。因此，当测试这孢，其折点没有重新评估。因此，当测试这些药物对大肠杆菌、克雷伯菌属和奇异变形些药物对大肠杆菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌的抗菌活性时，需要进行杆菌的抗菌活性时，需要进行E
38、SBLsESBLs筛选和筛选和确证试验。对于确证试验。对于ESBLESBL确证试验阳性的菌株，确证试验阳性的菌株，这些药物的敏感结果均需报告为耐药。这些药物的敏感结果均需报告为耐药。山医临床病原学检查67(六）AmpC酶一些细菌如阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸杆菌属、一些细菌如阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸杆菌属、粘质沙雷菌和铜绿假单胞菌等，可产生低水平染色体介粘质沙雷菌和铜绿假单胞菌等，可产生低水平染色体介导的导的AmpCAmpC酶，这类细菌有较高频率自发突变，常发生于酶，这类细菌有较高频率自发突变，常发生于ampDampD基因基因.当存在诱导剂时，当存在诱导剂时，AmpCAmpC酶的表达水
39、平可增高酶的表达水平可增高数十甚至数百倍。三代头孢菌素是弱诱导剂，不会直接数十甚至数百倍。三代头孢菌素是弱诱导剂，不会直接导致细菌耐药导致细菌耐药,当连续使用三代头孢菌素治疗时，可使当连续使用三代头孢菌素治疗时，可使细菌去阻遏持续高产细菌去阻遏持续高产AmpCAmpC酶，水解包括第三代头孢菌素酶，水解包括第三代头孢菌素在内的多种抗生素，从而导致临床治疗失败。在内的多种抗生素，从而导致临床治疗失败。山医临床病原学检查68 治疗治疗使用第三代头孢菌素及含酶抑制剂的复使用第三代头孢菌素及含酶抑制剂的复合抗生素治疗通常导致临床治疗失败，合抗生素治疗通常导致临床治疗失败，应选用第四代头孢菌素或碳青霉烯类
40、或应选用第四代头孢菌素或碳青霉烯类或联合氨基糖甙类（或氟喹诺酮类）治疗。联合氨基糖甙类（或氟喹诺酮类）治疗。山医临床病原学检查69（七）产（七）产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌泛耐药肠杆菌科细菌（New Delhi Metallo-lactamase 1,型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶）内酰胺酶）是由细菌质粒上携带的是由细菌质粒上携带的blablaNDM-1NDM-1基因编码的。基因编码的。金属-内酰胺酶其水解底物包括青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等，表现为产酶细菌对这些药物广泛耐药。金属-内酰胺酶首先在铜绿假单胞菌、不动杆菌中发现。迄今为止已经确定的金属-内酰胺酶除NDM-1外，还包括I
41、MP、VIM、GIM、SIM、SPM等型。山医临床病原学检查70主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其它细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等；在美国、加拿大、日本、韩国、澳大利亚、比利时以及我国香港地区等都已经有感染病例报道。山医临床病原学检查71临床特点：产NDM-1细菌感染患者临床表现与敏感菌感染没有差别，这些细菌主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。感染患者抗菌治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效，与其它多重耐药菌感染相似，产NDM-1细菌感染的易感人群：疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。传播方式：根据患
42、者感染情况以及细菌本身特点，可能主要通过密切接触，如污染的手和物品等方式感染。山医临床病原学检查72治疗目前有关产NDM-1细菌感染治疗的临床研究较少。产NDM-1细菌几乎对所有-内酰胺抗菌药物耐药，同时由于细菌具有其它耐药机制，对氨基糖苷类、喹诺酮类等也多耐药，对多粘菌素和替加环素多粘菌素和替加环素具有较高体外敏感性。山医临床病原学检查73(八八)非发酵革兰阴性杆菌非发酵革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌脑膜炎败血黄杆菌脑膜炎败血黄杆菌山医临床病原学检查74粘菌素粘菌素/多粘菌素多粘菌素B对大多数多药耐
43、药铜对大多数多药耐药铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌和其他革兰绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌和其他革兰阴性菌有抗菌活性，是最后求助药物。阴性菌有抗菌活性，是最后求助药物。山医临床病原学检查75 合理使用抗生素合理使用抗生素世界卫生组织曾发出警告：滥用抗菌药世界卫生组织曾发出警告：滥用抗菌药 将使人类回到无抗菌药的时代将使人类回到无抗菌药的时代 山医临床病原学检查76 第三节第三节 医院感染的实医院感染的实验诊断验诊断山医临床病原学检查77医院感染医院感染（hospital infection）：）：是指患者在入院时既不存在，也不处于是指患者在入院时既不存在，也不处于潜伏期，而在医院内发生的感染包括潜伏期，
44、而在医院内发生的感染包括出院后发病而又证实是在住院期间受到出院后发病而又证实是在住院期间受到的感染又称医院获得性感染的感染又称医院获得性感染山医临床病原学检查78医院感染的高危人群医院感染的高危人群慢性疾病，如肿瘤、糖尿病以及肝硬化慢性疾病，如肿瘤、糖尿病以及肝硬化等。等。免疫抑制剂及激素的使用者。免疫抑制剂及激素的使用者。化疗及放疗患者。化疗及放疗患者。手术及麻醉患者。手术及麻醉患者。使用介入性诊断与治疗的患者。使用介入性诊断与治疗的患者。广谱抗生素使用者。广谱抗生素使用者。山医临床病原学检查79医院感染的感染源医院感染的感染源病原体来自住院病人、医务人员、探视病原体来自住院病人、医务人员、
45、探视者、陪护者。者、陪护者。医院环境、未彻底消毒灭菌的医疗器械、医院环境、未彻底消毒灭菌的医疗器械、血液制品的污染等。血液制品的污染等。山医临床病原学检查80医院感染常见的病原体医院感染常见的病原体细菌为主要病原体。细菌为主要病原体。细菌的种类因时、地细菌的种类因时、地和人而异。和人而异。不同临床类型其感染不同临床类型其感染细菌的构成比不同。细菌的构成比不同。山医临床病原学检查81 目前引起院内感染的病原微生物以革目前引起院内感染的病原微生物以革兰阴性杆菌居多（约占兰阴性杆菌居多（约占），主要是铜），主要是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、不动杆菌、克雷伯绿假单胞菌、大肠埃希菌、不动杆菌、克雷伯杆菌、
46、肠杆菌属等，革兰阳性球菌占左杆菌、肠杆菌属等，革兰阳性球菌占左右，如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、右，如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属等目前，随着临床使用免疫抑制患肠球菌属等目前，随着临床使用免疫抑制患者的增多，使真菌患者的发病率显著增高者的增多，使真菌患者的发病率显著增高山医临床病原学检查82医院感染检查内容医院感染检查内容基本原则与病原体感染类似，但更应注基本原则与病原体感染类似，但更应注意正常菌群的污染以及条件致病菌在医意正常菌群的污染以及条件致病菌在医院感染中的地位。院感染中的地位。定期对医院环境进行病原体监测。定期对医院环境进行病原体监测。定期对医疗器械的消毒效果
47、进行监测。定期对医疗器械的消毒效果进行监测。一次性耗材监测一次性耗材监测山医临床病原学检查83 严格执行严格执行医务人员手卫生规医务人员手卫生规范范：医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。山医临床病原学检查84分析临床试验结果时注意事项：分析临床试验结果时注意事项：在各种实验诊断方法中，临床标本分离和培养在各种实验诊断方法中，临床标本分离和培养出病原体的阳性结果最具有诊断价值，在分离出病原体的阳性结果最具有诊断价值，在分离到病原体时应同时进行药物敏感试验，指导治到病原体时应同时进行药物敏感试验，指导治疗。但需考
48、虑由于早期使用抗感染药物、标本疗。但需考虑由于早期使用抗感染药物、标本采集或运输不当、培养条件的限制、采集或运输不当、培养条件的限制、L菌及厌菌及厌氧菌或苛氧菌感染等原因，可出现一般病原体氧菌或苛氧菌感染等原因，可出现一般病原体检查阴性的假阴性结果。检查阴性的假阴性结果。山医临床病原学检查85病原体的抗原成分检测有助于早期诊断病原体的抗原成分检测有助于早期诊断感染性疾病，阳性结果提示某种感染性感染性疾病，阳性结果提示某种感染性病原体的存在，但对于那些存在正常菌病原体的存在，但对于那些存在正常菌群的标本，需考虑共同抗原引起的交叉群的标本，需考虑共同抗原引起的交叉反应，必须在设有严格对照试验和排除
49、反应，必须在设有严格对照试验和排除试验时，阳性结果才能作出正确判断。试验时，阳性结果才能作出正确判断。山医临床病原学检查86血清学试验是目前应用最广泛的感染性血清学试验是目前应用最广泛的感染性疾病检测方法。用已知特异性抗原检测疾病检测方法。用已知特异性抗原检测患者体内存在的特异性抗体，以出现患者体内存在的特异性抗体，以出现IgM抗体或高效价抗体或高效价IgG抗体为阳性判断结果有抗体为阳性判断结果有重要诊断意义，并可作出现期感染的结重要诊断意义，并可作出现期感染的结论。论。山医临床病原学检查87核酸检测已成为现代感染性疾病早期诊核酸检测已成为现代感染性疾病早期诊断的快速方法，但要考虑断的快速方法，但要考虑PCR方法由于方法由于其高度特异性与高度敏感性，实验影响其高度特异性与高度敏感性，实验影响因素多，易出现假阳性和假阴性。因素多，易出现假阳性和假阴性。山医临床病原学检查88 谢谢 谢！谢！山医临床病原学检查89
