1、 帕金森氏病的外科治疗 四川省人民医院四川省人民医院 神经外科神经外科 何永生何永生帕金森氏病的外科治疗1 帕金森氏病帕金森氏病(Parkinsons disease)俗俗称震颤麻痹，是好发于中老年时期，以震颤、称震颤麻痹，是好发于中老年时期，以震颤、肌强直、运动减少、姿势异常为主要表现的一肌强直、运动减少、姿势异常为主要表现的一类锥体外系疾病，首先由英国的类锥体外系疾病，首先由英国的James Parkinson在在18171817年描述而得名。本病多发生年描述而得名。本病多发生于于50506060岁人群，发病率随年龄增加有上移，岁人群，发病率随年龄增加有上移，男性稍多于女性。患病率：白种人
2、男性稍多于女性。患病率：白种人6060187/10187/10万，黑种人万，黑种人85.7/1085.7/10万，黄种人万，黄种人57/1057/10万，我国万，我国约有约有120120160160万帕金森氏病患者。危险因素有万帕金森氏病患者。危险因素有环境、遗传、颅脑损伤和病毒感染等。环境、遗传、颅脑损伤和病毒感染等。帕金森氏病的外科治疗2【病理与发病机制】【病理与发病机制】皮质锥体外系通路皮质锥体外系通路:皮质纹状体通路皮质纹状体通路皮质红核通路皮质红核通路皮质黑质通路皮质黑质通路皮质网状通路皮质网状通路 帕金森氏病的外科治疗3 锥体外系调节环路锥体外系调节环路:皮质皮质新纹状体新纹状体苍
3、白球苍白球丘脑束丘脑束VL/VA皮质皮质皮质皮质新纹状体新纹状体苍白球苍白球皮质皮质皮质皮质黑质黑质(多巴胺多巴胺)新纹状体新纹状体皮质皮质皮质皮质黑质黑质VL/VA皮质皮质皮质皮质脑桥核脑桥核小脑皮质小脑皮质齿状核齿状核VP/VA皮质皮质 红核红核 帕金森氏病的外科治疗4病理：病理：黑质、苍白球、纹状体和蓝斑病变黑质、苍白球、纹状体和蓝斑病变肉眼肉眼:黑质明显色素消失，部分患者见轻度脑室扩大黑质明显色素消失，部分患者见轻度脑室扩大显微镜显微镜:神经细胞变性缺失，黑质细胞黑色素消失，神经细胞变性缺失，黑质细胞黑色素消失，伴不同程度的神经胶质增生。伴不同程度的神经胶质增生。生化生化:纹状体和黑质
4、多巴胺锐减，纹状体和黑质多巴胺锐减，5 5HT及及NA减少，减少，乙酰胆碱却无明显改变。乙酰胆碱却无明显改变。发病机制：发病机制：黑质致密部黑质致密部(SNc)损害和纹状体变性导致损害和纹状体变性导致纹状体多巴胺严重不足，致使纹状体多巴胺严重不足，致使DAAch严重失衡，严重失衡，导致苍白球内侧部导致苍白球内侧部(GPi)的过度兴奋性冲动增加，的过度兴奋性冲动增加，增强了对丘脑和皮层的反馈调节作用出现肌紧张、增强了对丘脑和皮层的反馈调节作用出现肌紧张、震颤、运动减少和姿势异常等症状群。震颤、运动减少和姿势异常等症状群。帕金森氏病的外科治疗5【临床表现】【临床表现】震颤震颤(Tremor)：典型
5、震颤为静止性震颤，多自一侧上肢远端开始，典型震颤为静止性震颤，多自一侧上肢远端开始，每秒每秒3 36 6次，幅度不定，以粗大者多。紧张加剧，次，幅度不定，以粗大者多。紧张加剧，随意动作和睡眠时消失。随意动作和睡眠时消失。如：如：“搓丸样动作搓丸样动作”。随病情发展，可波及四肢、下颌、唇、舌和颈部。随病情发展，可波及四肢、下颌、唇、舌和颈部。强直强直(Rigor)：多自一侧上肢的近端开始，逐渐蔓延致远端、多自一侧上肢的近端开始，逐渐蔓延致远端、对侧、躯干。如：肢体对侧、躯干。如：肢体“齿轮样齿轮样”、“铅管样铅管样”强直和强直和“面具脸面具脸”，肢体和躯干的屈曲状态，肢体和躯干的屈曲状态 帕金森
6、氏病的外科治疗6运动减少运动减少(Akinesia)：随意动作减少，动作迟缓，以动作初始时重随意动作减少，动作迟缓，以动作初始时重伴明显精细动作困难，如伴明显精细动作困难，如“写小字症写小字症”其他症状：其他症状：行走上肢的协同摆动动作减少、消失，步距缩短，行走上肢的协同摆动动作减少、消失，步距缩短，常见常见“慌张步态慌张步态”，晚期站立、行走、翻身困难。，晚期站立、行走、翻身困难。明显唾液和皮脂分泌增加，汗分泌增加或减少，明显唾液和皮脂分泌增加，汗分泌增加或减少，大小便困难和直立性低血压等植物神经功能障碍。大小便困难和直立性低血压等植物神经功能障碍。部分患者有抑郁、多虑和智能障碍。部分患者有
7、抑郁、多虑和智能障碍。帕金森氏病的外科治疗7 病因分型病因分型原发性帕金森氏病：原发性帕金森氏病：帕金森氏病，帕金森氏病，757580%80%为原因不明的慢性神经系统退行性疾病，为原因不明的慢性神经系统退行性疾病，黑质、纹状体变性，黑质、纹状体变性，DA减少，减少，Ach相对亢进，相对亢进，产生震颤、强直、运动减少、姿势异常。产生震颤、强直、运动减少、姿势异常。帕金森叠加综合征帕金森叠加综合征：症状性帕金森综合征症状性帕金森综合征,10,1015%15%指典型的帕金森氏病伴神经系统特殊病损指典型的帕金森氏病伴神经系统特殊病损进行性核上性麻痹、多系统变性、阿茨哈默氏病、进行性核上性麻痹、多系统变
8、性、阿茨哈默氏病、皮质基底节变性、匹克病和弥散性皮质基底节变性、匹克病和弥散性Lewy体病等体病等帕金森氏病的外科治疗8 继发性帕金森氏病：继发性帕金森氏病：俗称帕金森氏综合征，约占俗称帕金森氏综合征，约占8%8%感染性：感染性：甲型、乙型、散发型脑炎甲型、乙型、散发型脑炎 中毒性：中毒性：CO、锰、汞、氰化物中毒锰、汞、氰化物中毒 外伤性：外伤性：脑伤后遗症，频繁脑震荡常见脑伤后遗症，频繁脑震荡常见 药物性：药物性：吩噻嗪、丁酰苯类药物，阻断多巴胺能突触传导吩噻嗪、丁酰苯类药物，阻断多巴胺能突触传导 利血平阻碍多巴胺在突轴末端的储存利血平阻碍多巴胺在突轴末端的储存 甲基多巴与多巴胺竞争受体甲
9、基多巴与多巴胺竞争受体 动脉硬化性：动脉硬化性：基底节区动脉硬化致帕金森综合征基底节区动脉硬化致帕金森综合征 代谢性：代谢性：甲状旁腺功能低下、基底节钙化、肝性疾病等甲状旁腺功能低下、基底节钙化、肝性疾病等 肿瘤性：肿瘤性：基底神经节区肿瘤等基底神经节区肿瘤等帕金森氏病的外科治疗9症状分型：症状分型：震颤型震颤型 少动和僵直型少动和僵直型 混合型混合型(僵直震颤型、震颤僵直型僵直震颤型、震颤僵直型)伴伴/不伴痴呆型不伴痴呆型病程分型：病程分型：良性型良性型 恶性型恶性型遗传分型：遗传分型：家族性帕金森氏病家族性帕金森氏病 少年型帕金森氏病少年型帕金森氏病帕金森氏病的外科治疗10【诊断与病情判断
10、】【诊断与病情判断】诊断诊断:主要是借助四主症和必要的辅助检查主要是借助四主症和必要的辅助检查目的目的:借四主症确立帕金森氏病的诊断借四主症确立帕金森氏病的诊断 结合病因、合并症状、体征进行分类结合病因、合并症状、体征进行分类 原发性、继发性、症状性并查找病因原发性、继发性、症状性并查找病因初期初期:症状不典型，常难诊断，可观察、试疗症状不典型，常难诊断，可观察、试疗 帕金森氏病的外科治疗11病情分级病情分级Hoehn&Yahr分级评分法分级评分法Hoehn&Yahr 临临 床床 症症 状状 级级 只有一侧症状，轻度功能障碍只有一侧症状，轻度功能障碍 级级 两侧和躯干症状，姿势反应正常两侧和躯
11、干症状，姿势反应正常 级级 轻度姿势反应障碍，日常生活能自理，劳动力丧失轻度姿势反应障碍，日常生活能自理，劳动力丧失 级级 明显姿势反应障碍，日常生活和劳动能力丧失，稍可行走明显姿势反应障碍，日常生活和劳动能力丧失，稍可行走 级级 借助他人帮助起床，限于轮椅生活借助他人帮助起床，限于轮椅生活帕金森氏病的外科治疗12Webster评分法评分法 1.1.手的动作和书写手的动作和书写 6.6.震颤震颤 2.2.僵直僵直 7.7.语言语言 3.3.姿势姿势 8.8.面容面容 4.4.上肢摆动上肢摆动 9.9.坐位起立坐位起立 5.5.步态步态 10.10.生活自理能力生活自理能力 轻度轻度1 1101
12、0分，中度分，中度1 12020分，重度分，重度21213030分分帕金森病联合评分表帕金森病联合评分表(UPDRS)I.智能、行为和情绪智能、行为和情绪 II.日常生活活动日常生活活动(确定确定“开开-关关”)III.运动检查运动检查 IV.治疗的合并症治疗的合并症 帕金森氏病的外科治疗13 【内科治疗】【内科治疗】代偿期：代偿期：初期，黑质、纹状体的神经元虽有减少，初期，黑质、纹状体的神经元虽有减少，但存留的神经元尚可起代偿性的多巴胺合成，但存留的神经元尚可起代偿性的多巴胺合成，脑内多巴胺并不减少，属代偿期，病情较轻，脑内多巴胺并不减少，属代偿期，病情较轻，尽量采取理疗和医疗体育，维持日常
13、生活和尽量采取理疗和医疗体育，维持日常生活和 工作能力，工作能力，尽量推迟强力的药物治疗。尽量推迟强力的药物治疗。失代偿期失代偿期：随病情发展，已显著影响其日常生活：随病情发展，已显著影响其日常生活 和工作能力，失代偿期，和工作能力，失代偿期，需特殊药物治疗。需特殊药物治疗。帕金森氏病的外科治疗14药物治疗原则药物治疗原则 细水长流，不求全效细水长流，不求全效 从小剂量开始，缓慢增加剂量，进行滴定从小剂量开始，缓慢增加剂量，进行滴定 不宜多加品种，也不能突然停药不宜多加品种，也不能突然停药 主张个体化用药：年龄、病情、进展速度主张个体化用药：年龄、病情、进展速度 常用药物常用药物1.1.左旋多
14、巴和复方左旋多巴：左旋多巴和复方左旋多巴：最有效的最有效的APDD 疗效疗效以少动和强直较好以少动和强直较好，15%15%病例无效病例无效 时效性时效性:左旋多巴的疗效一般左旋多巴的疗效一般2 24 4年就开始减退年就开始减退，且与病程早晚无关，且与病程早晚无关，疗效时限不超过疗效时限不超过6 67 7年年，约半数患者较治疗前严重。约半数患者较治疗前严重。帕金森氏病的外科治疗15危害性危害性:周围性副作用周围性副作用:近期消化、心血管症状；近期消化、心血管症状；中枢性副作用中枢性副作用:远期运动功能波动远期运动功能波动(剂剂末现象、末现象、开关现象、反常性少动开关现象、反常性少动)、睡眠和精神
15、、睡眠和精神障碍。障碍。禁忌症禁忌症:严重心力衰竭、精神病、窄角青光眼、胃溃疡、严重心力衰竭、精神病、窄角青光眼、胃溃疡、糖尿病或位置性低血压，应密切监测。糖尿病或位置性低血压，应密切监测。美多巴美多巴Madopar：左旋多巴左旋多巴200200mg十苄丝肼十苄丝肼5050mg信尼麦信尼麦Sinemet：左旋多巴左旋多巴200200mg+卡比多巴卡比多巴5050mg控释片控释片(息宁、息宁、Madopa HBS)：可降低异动症、开关可降低异动症、开关 现象和剂末现象的发生，部分病人缓解不满现象和剂末现象的发生，部分病人缓解不满意。意。帕金森氏病的外科治疗162.2.金刚烷胺：金刚烷胺：单一或联
16、合小剂量用药能缓解强直和震颤单一或联合小剂量用药能缓解强直和震颤 老年人常见精神症状，大腿网状青癍和踝部水肿老年人常见精神症状，大腿网状青癍和踝部水肿3.3.抗胆硷能药物：抗胆硷能药物：减轻减轻PD的强直和震颤，的强直和震颤，202030%30%有效有效 有尿潴留、便秘、青光眼发作和精神症状。低剂有尿潴留、便秘、青光眼发作和精神症状。低剂量使用量使用4.4.单胺氧化酶抑制剂：单胺氧化酶抑制剂：丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺(Deprenyl)单胺氧化酶单胺氧化酶B型抑制剂，型抑制剂，可与复方左旋多巴联用，增加疗效的作用肯定可与复方左旋多巴联用，增加疗效的作用肯定 抗氧化抗氧化PD疗法疗法(DATATOP
17、)：Deprenyl、VitE5.多巴胺能激合剂：多巴胺能激合剂：溴隐亭，泰舒达，培高利特溴隐亭，泰舒达，培高利特6.6.黑色素细胞抑制因子：黑色素细胞抑制因子：PLG是一种加强剂是一种加强剂7.7.并发症、合并症治疗：并发症、合并症治疗：胃肠道副作用可采用吗丁啉治疗胃肠道副作用可采用吗丁啉治疗(拮抗多巴胺拮抗多巴胺)抑郁症可用丙咪嗪、麦普替林或阿密替林治疗抑郁症可用丙咪嗪、麦普替林或阿密替林治疗帕金森氏病的外科治疗17 由于抗帕金森氏病药物的胃肠、心血管和由于抗帕金森氏病药物的胃肠、心血管和神经系统副作用，及其与常用药物的配伍禁忌，许神经系统副作用，及其与常用药物的配伍禁忌，许多患者药物治疗
18、缓解并不理想。即使左旋多巴有效多患者药物治疗缓解并不理想。即使左旋多巴有效，其疗效一般，其疗效一般2424年后就开始减退，随时间的延长，年后就开始减退，随时间的延长，绝大部分患者会逐渐出现难以治疗的异动症和运动绝大部分患者会逐渐出现难以治疗的异动症和运动减少，丧失工作和生活能力，需常年专人护理，这减少，丧失工作和生活能力，需常年专人护理，这不仅给患者带来巨大的痛苦，也给家人和社会带来不仅给患者带来巨大的痛苦，也给家人和社会带来很大的负担。很大的负担。早在二十世纪早在二十世纪3030年代就已开始了手术年代就已开始了手术治疗帕金森氏病的探索。治疗帕金森氏病的探索。帕金森氏病的外科治疗18 30 3
19、0年代：皮层切除术、大脑脚切断术和脊髓运动传导通路切断术年代：皮层切除术、大脑脚切断术和脊髓运动传导通路切断术 40 40年代：开放性苍白球手术和脉络膜前年代：开放性苍白球手术和脉络膜前A A结扎术结扎术 1947 1947年：年：SpiegelSpiegel、WycisWycis开创立体定向丘脑背内侧核毁损术开创立体定向丘脑背内侧核毁损术 60 60年代前中期：苍白球毁损术成为治疗年代前中期：苍白球毁损术成为治疗PDPD的经典手术的经典手术 丘脑腹外侧核毁损成为丘脑腹外侧核毁损成为PDPD的标准手术的标准手术 1968 1968年：左旋多巴戏剧性效果，使大多数患者转向药物治疗年：左旋多巴戏剧
20、性效果，使大多数患者转向药物治疗 70 70年代后期：左旋多巴的时效性和副作用使手术年代后期：左旋多巴的时效性和副作用使手术“复兴复兴”现代影像学、电子计算机和无创定位术现代影像学、电子计算机和无创定位术高精度毁损和重建手术高精度毁损和重建手术 第二次手术和慢性电刺激、脑组织移植和基因治疗，为第二次手术和慢性电刺激、脑组织移植和基因治疗，为PDPD希望。希望。帕金森氏病的外科治疗19【发病机制和外科治疗机理】【发病机制和外科治疗机理】黑质黑质纹状体变性，纹状体抑制性递质多巴纹状体变性，纹状体抑制性递质多巴胺含量减少，抑制作用减弱，而胺含量减少，抑制作用减弱，而乙酰胆碱的兴奋乙酰胆碱的兴奋性作用
21、相对增强性作用相对增强，导致，导致丘脑底核、苍白球内侧部丘脑底核、苍白球内侧部过度兴奋过度兴奋 四主症。四主症。外科治疗：外科治疗：减弱苍白球内侧部异常电活动减弱苍白球内侧部异常电活动 阻断苍白球内侧部传出纤维阻断苍白球内侧部传出纤维 减弱或阻断丘脑的异常传入减弱或阻断丘脑的异常传入/传出活动传出活动使兴奋性乙酰胆硷能和抑制性多巴胺能活动在新使兴奋性乙酰胆硷能和抑制性多巴胺能活动在新水平上水平上建立病理性的功能平衡建立病理性的功能平衡 改善症状。改善症状。帕金森氏病的外科治疗20帕金森氏病的外科治疗21帕金森氏病的外科治疗22 黑质纹状体变性（黑质纹状体变性（SNDSND）苍白球外侧部（苍白球
22、外侧部（GPeGPe）（-）丘脑底核丘脑底核(STN)STN)（+）苍白球内侧部苍白球内侧部(GpiGpi、PVP)PVP)（-）齿状核（齿状核（DNDN）Forel-HForel-H 脑桥脚核（脑桥脚核（PPNPPN）丘脑（丘脑（VoaVoa、VopVop、VimVim）红核（红核（RNRN）运动迟缓、运动不能运动迟缓、运动不能 震颤震颤 网状结构（网状结构（FRFR）僵硬步态、姿势异常僵硬步态、姿势异常 强直强直 开关现象开关现象 运动障碍运动障碍帕金森氏病的外科治疗23 【治疗指征】【治疗指征】第一次毁损手术适应症第一次毁损手术适应症:1.1.长期药物治疗无效或药物副作用严重长期药物治疗
23、无效或药物副作用严重 2.2.疾病缓慢进展，病程在疾病缓慢进展，病程在3 35 5年以上年以上 3.3.工作、生活能力受到明显限制工作、生活能力受到明显限制(级级)4.4.年龄在年龄在7575岁以下岁以下 5.5.无手术禁忌症无手术禁忌症帕金森氏病的外科治疗24第二次对侧毁损手术适应症：第二次对侧毁损手术适应症：1.1.第一次手术效果良好，无任何并发症第一次手术效果良好，无任何并发症 2.2.手术疗效稳定手术疗效稳定 3.3.两次手术间隔时间两次手术间隔时间6 61212月以上月以上 4.4.年龄在年龄在7070岁以下岁以下 5.5.病情仍在病情仍在级级 6.6.无手术禁忌症无手术禁忌症帕金森
24、氏病的外科治疗25 禁忌症禁忌症1.1.症状较轻，仍在工作者症状较轻，仍在工作者2.2.本病晚期、严重关节挛缩或明显精神障碍本病晚期、严重关节挛缩或明显精神障碍3.3.年高体弱不能耐受手术者年高体弱不能耐受手术者4.4.严重心肺、肝、肾疾病、高血压、低血压、严重心肺、肝、肾疾病、高血压、低血压、脑动脉硬化、严重脑萎缩、智力障碍、糖脑动脉硬化、严重脑萎缩、智力障碍、糖 尿病、甲低、血液病、出血倾向和其他手尿病、甲低、血液病、出血倾向和其他手 术禁忌症术禁忌症 帕金森氏病的外科治疗26 【手术方法与选择】【手术方法与选择】（一）毁损术：（一）毁损术：温控射频和高能射线毁损温控射频和高能射线毁损 1
25、.1.丘脑腹外侧核群：丘脑腹外侧核群：标准手术，震颤效果明显标准手术，震颤效果明显 Vim Vim对震颤较好，对震颤较好，VoaVoa、VopVop对肌张力改善较好，对肌张力改善较好，单纯震颤和以震颤为主的震颤僵直型者首选。单纯震颤和以震颤为主的震颤僵直型者首选。2.2.苍白球内侧部和腹后外侧部：苍白球内侧部和腹后外侧部：经典手术方法经典手术方法 对僵直和运动减少效果较好，对僵直和运动减少效果较好，80-90%80-90%震颤有效，震颤有效，运动迟缓和左旋多巴运动障碍，严重肌强直、运动迟缓和左旋多巴运动障碍，严重肌强直、肌张力障碍，步态姿势异常首选。第二次手术肌张力障碍，步态姿势异常首选。第二
26、次手术帕金森氏病的外科治疗27 3.3.Forel-HForel-H、豆状袢、丘脑底核等豆状袢、丘脑底核等 可作为备选靶区或第二次手术选用可作为备选靶区或第二次手术选用温控射频毁损术温控射频毁损术 方法成熟，疗效好、并发症低方法成熟，疗效好、并发症低 经济、使用广泛经济、使用广泛帕金森氏病的外科治疗28 立体定向手术靶点的变化立体定向手术靶点的变化 时时 代代 手术靶点手术靶点 50 50年代年代 GpiGpi 60 60年代年代 VLVL中部，中部，Subth,CMSubth,CM 70 70年代年代 VLVL前部或后部，前部或后部，Subth,Subth,电刺激术电刺激术8080年代后年代
27、后 VLVL、Vim,GPi,PVP(VpLp),STNVim,GPi,PVP(VpLp),STN，Forel-H Forel-H，神经移植和电刺激术神经移植和电刺激术 帕金森氏病的外科治疗29 第二次手术靶点选择原则第二次手术靶点选择原则第一次手术第一次手术 第二次手术第二次手术Vim(Vim(毁损毁损)对侧对侧VimVim或皮层慢性刺激或皮层慢性刺激Vim(Vim(毁损毁损)对侧对侧VpLpVpLp或或Forel-H(Forel-H(毁损毁损)Gpi/VpLp(Gpi/VpLp(毁损毁损)VimVim或或VpLp(VpLp(毁损或刺激毁损或刺激)Vim(Vim(毁损毁损)VimVim极小病
28、灶毁损极小病灶毁损(3(白质白质 灰质灰质 脑室，脑深部脑室，脑深部核团阻抗一般在核团阻抗一般在400400550550，平均值为平均值为455455。帕金森氏病的外科治疗78 电刺激试验：电刺激试验：裸露尖端刺激靶点及裸露尖端刺激靶点及周围组结构，校对位置。一般电刺激采用：周围组结构，校对位置。一般电刺激采用：脉宽脉宽0.51.00.51.0msms，电流电流0.90.91 1mAmA的方波；的方波；运动反应参数：运动反应参数：1 15 5HZHZ，电压电压1.01.02.52.5V V 出现运动反应效果好；出现运动反应效果好；感觉观察参数：感觉观察参数：5050200200HZHZ，电压电
29、压0.30.30.90.9V V 出现感觉反应较好。出现感觉反应较好。视束：视束：VpLpVpLp靠近视束，观察高频视觉刺激反应。靠近视束，观察高频视觉刺激反应。帕金森氏病的外科治疗79 可逆升温试验：可逆升温试验：通过可逆性短暂局部功能通过可逆性短暂局部功能障碍来验证靶点的准确性并预测疗效，试验参数：障碍来验证靶点的准确性并预测疗效，试验参数：42424545，6060秒，观察对侧肢体活动、感觉、语秒，观察对侧肢体活动、感觉、语言、视觉和意识情况，以及症状改善情况。言、视觉和意识情况，以及症状改善情况。毁损灶制造：毁损灶制造：3 35 5mmmm直径的准确毁损灶足直径的准确毁损灶足以消除震颤
30、和僵直，一般满意和持久疗效需以消除震颤和僵直，一般满意和持久疗效需6 66 69 9mmmm毁损灶。毁损条件：毁损灶。毁损条件：65657575，6060100100秒，秒，一般初次毁损后，退一般初次毁损后，退2 24 4mmmm，再行第再行第2 2次毁损，制次毁损，制造造6 66 69 9mmmm毁损灶。术中需严密观察功能和症毁损灶。术中需严密观察功能和症状改善情况，必要时及时停止治疗或调整位置后状改善情况，必要时及时停止治疗或调整位置后再行小灶毁损。再行小灶毁损。帕金森氏病的外科治疗80 术前准备和术前用药术前准备和术前用药(1)(1)常规术前准备；常规术前准备；(2)(2)剃头，也可消毒
31、液洗头，切口周边剃头，也可消毒液洗头，切口周边3 3cmcm备皮；备皮；(3)(3)做好局麻药和碘过敏试验；做好局麻药和碘过敏试验；(4)(4)继续服用抗帕金森氏病药物；继续服用抗帕金森氏病药物；(5)(5)术前鲁米那钠术前鲁米那钠0.1 0.1 imim，不用阿托品；不用阿托品；(6)(6)不能合作者，诱导、短程吸入或静脉复合麻醉；不能合作者，诱导、短程吸入或静脉复合麻醉；(7)(7)注意系统性疾病的处理，如血压、冠心病和血糖；注意系统性疾病的处理，如血压、冠心病和血糖；配合解释和心理护理，解除病人顾虑和心理负担。配合解释和心理护理，解除病人顾虑和心理负担。帕金森氏病的外科治疗81 术中要求
32、术中要求(1)(1)定位准：仔细选点、计算、换算、认真核对。定位准：仔细选点、计算、换算、认真核对。(2)(2)导入准：避免仪器、电极深浅调校偏差，两人核对。导入准：避免仪器、电极深浅调校偏差，两人核对。(3)(3)毁损确切：按程序操作，注意仪器保养和术前测试。毁损确切：按程序操作，注意仪器保养和术前测试。(4)(4)疗效确切：根据临床表现、严重部位和头颅大小等疗效确切：根据临床表现、严重部位和头颅大小等 选择靶点及坐标值，不理想时可调整位置选择靶点及坐标值，不理想时可调整位置/联合毁损。联合毁损。(5)(5)仔细观察：及时发现副作用、并发症，予相应处理。仔细观察：及时发现副作用、并发症，予相
33、应处理。帕金森氏病的外科治疗82 术后处理术后处理(1)(1)加强护理、神加强护理、神观、功能动态观察，必要时观、功能动态观察，必要时CTCT(2)(2)地塞米松地塞米松1010mg iv Qd 2mg iv Qd 23 3天，预防感染治疗天，预防感染治疗(3)(3)第二次手术者，行抗癫痫治疗第二次手术者，行抗癫痫治疗2424周周(4)(4)术后抗帕金森药物治疗：不主张骤然停药术后抗帕金森药物治疗：不主张骤然停药 双侧双侧症状理想者，药量减半使用症状理想者，药量减半使用 单侧单侧症状疗效好，可停药症状疗效好，可停药帕金森氏病的外科治疗83 随防治疗随防治疗(1)(1)认真随访、调药、减药、停药
34、；认真随访、调药、减药、停药；(2)6(2)61212月后行对侧治疗；月后行对侧治疗；(3)(3)并发症康复治疗；并发症康复治疗；(4)(4)疑难或复发病人与内科共同处理。疑难或复发病人与内科共同处理。帕金森氏病的外科治疗84 【疗效评价】【疗效评价】采用采用Webster-PDWebster-PD功能记分法，进行量化评定；功能记分法，进行量化评定；治疗前分数治疗后分数治疗前分数治疗后分数 治疗好转率：治疗好转率：100 100 治疗前分数治疗前分数 100100分为痊愈，分为痊愈，50509999分为显著进步，分为显著进步，20492049分为进步，分为进步，1 11919分为稍有效，分为稍
35、有效，0 0分为无效。或采用生活质量评分分为无效。或采用生活质量评分和帕金森氏病联合分级评分进行对比评价。和帕金森氏病联合分级评分进行对比评价。帕金森氏病的外科治疗85 丘脑腹外侧核毁损是公认的治疗丘脑腹外侧核毁损是公认的治疗PDPD的的重要手段，有效率达重要手段，有效率达808090%90%，长期随访，长期随访“复发复发”率不超过率不超过10%10%，近年成熟的苍白球，近年成熟的苍白球腹后侧部毁损术，疗效更佳。国内大宗病腹后侧部毁损术，疗效更佳。国内大宗病例统计射频手术例统计射频手术有效率有效率88%88%96%96%，远期，远期并并发症发症率率低于低于1 12%2%。目前目前倾于早期手术倾
36、于早期手术治疗，提高病人生治疗，提高病人生活质量，降低药物剂量和副反应，延长生活质量，降低药物剂量和副反应，延长生存期。存期。帕金森氏病的外科治疗86 震颤麻痹术后改善情况震颤麻痹术后改善情况临床症状临床症状 改善程度改善程度 备备 注注姿势和步态姿势和步态 +长期疗效长期疗效8090%8090%；理疗可促进疗效；理疗可促进疗效语言障碍语言障碍 +音量和流利程序提高音量和流利程序提高书写困难书写困难 +伴颤抖和僵硬时伴颤抖和僵硬时 +伴运动不能时伴运动不能时植物神经紊乱植物神经紊乱 +多汗，唾液、皮脂腺分泌过度，心动过速多汗，唾液、皮脂腺分泌过度，心动过速疼痛疼痛 +肌痉挛所致肌痉挛所致手足变
37、形手足变形 +毁损毁损VLVL和和SubthSubth精神障碍精神障碍 +多巴胺长期治疗引起多巴胺长期治疗引起 +脑萎缩、脑积水时脑萎缩、脑积水时前庭功能障碍前庭功能障碍 +有效有效50-60%50-60%；一侧毁损，双侧改善；一侧毁损，双侧改善葡萄糖代谢障碍葡萄糖代谢障碍 +有效有效70-80%70-80%；阻断丘脑对下丘脑的影响；阻断丘脑对下丘脑的影响呼吸动能障碍呼吸动能障碍 +改善呼吸过速、不规则及肺通气量减少等改善呼吸过速、不规则及肺通气量减少等阵发性眼球上翻阵发性眼球上翻 +毁损毁损VLVL、SubthSubth或内囊后肢或内囊后肢睡眠障碍睡眠障碍 +改善嗜睡和失眠改善嗜睡和失眠帕金
38、森氏病的外科治疗87 药物治疗与手术治疗特点药物治疗与手术治疗特点 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗治疗范围治疗范围 任何年龄和病变任何年龄和病变 具有选择性具有选择性改善运动不能症状改善运动不能症状 效果佳效果佳 效果差效果差改善震颤及僵直症状改善震颤及僵直症状 效果较差效果较差 效果明显效果明显无效率无效率 约约25%25%约约1010 疗效持续时间疗效持续时间 数年数年 可更长久可更长久副作用副作用/并发症并发症 约约20%20%单侧单侧1-1-，双侧，双侧5-105-10用药用药 长期不间断服用长期不间断服用 后用量和种类减少后用量和种类减少不利因素不利因素 药物局限性，费用高药物局
39、限性，费用高 手术禁忌症、并发症手术禁忌症、并发症 帕金森氏病的外科治疗88 【防治并发症】【防治并发症】暂时性并发症：嗜睡、意识障碍、精神错乱、注暂时性并发症：嗜睡、意识障碍、精神错乱、注意力、记忆障碍、偏瘫、语言障碍常在术后或几天内意力、记忆障碍、偏瘫、语言障碍常在术后或几天内发生，一般在发生，一般在2 2周内可完全恢复。原因是术后毁损灶周周内可完全恢复。原因是术后毁损灶周围水肿影响内囊所致。罕见的持续性偏瘫，可能是损围水肿影响内囊所致。罕见的持续性偏瘫，可能是损伤出血或脑梗塞所致。智能障碍可持续较长，极少超伤出血或脑梗塞所致。智能障碍可持续较长，极少超过过3 3月。小脑共济失调、暂时性横行步态多发生于丘脑月。小脑共济失调、暂时性横行步态多发生于丘脑腹外侧核后部毁损。术后不随意运动罕见。视野毁损腹外侧核后部毁损。术后不随意运动罕见。视野毁损是苍白球毁损影响视束所致。单侧丘脑毁损术语言障是苍白球毁损影响视束所致。单侧丘脑毁损术语言障碍常几天几周内恢复，但双侧手术发生率可达碍常几天几周内恢复，但双侧手术发生率可达25%25%。术前语言障碍一般术后不会改善。术前语言障碍一般术后不会改善。帕金森氏病的外科治疗89帕金森氏病的外科治疗90
