1、急性重症胰腺炎病历摘要 n叶月英，女，58岁，住院号197463，上腹部疼痛伴呕吐4小时就诊。患者4小时前饮200g米酒后感上腹部胀痛，持续性，不放射，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，并伴胸闷气急，自觉进食以后腹痛加重，院外静滴“654-2”后症状加重，遂转我院。4小时来未解小便。1年前患者曾行B超检查诊断“胆囊结石”。有高血压病史1年，未治疗。近期无咳嗽、心慌。既往无肝炎、糖尿病史，无药物过敏史。急性重症胰腺炎2病史分析本例的病史特点为：n(1)既往有“胆囊炎、胆囊结石”病史。n(2)腹痛的诱发因素是酗酒，起病急，病情发展快。n(3)腹痛为患者的主要表现和首发症状；其特点是中上腹持续性钝痛并渐
2、加重。n(4)疼痛的伴随症状：恶心呕吐胃内容物，但无明显的腹泻、停止排气排便等。n(5)静滴“654-2”后症状未缓解反而加重，并出现呼吸困难、尿量减少。急性重症胰腺炎3 病史分析n 根据上述病史特点，得出初步印象：该病人腹痛可能由于：急性胰腺炎、胆囊结石胆囊炎急性发作。n同时需要排除急性心肌梗死，溃疡病穿孔，肠梗阻等疾病。急性重症胰腺炎4病史分析n本例以腹痛来就诊，在腹痛的病史采集中，应注意腹痛的诱发因素及伴随症状，胆囊炎或胆结石发作前常有进油腻食物史，而急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史。对于腹痛发生后其他症状的应仔细询问，如腹痛伴休克、呼吸困难、尿量减少等全身情况，对诊断疾病的严重程度
3、有重要意义。通过对腹痛的诱因及伴随症状的重视及对腹痛的特征的了解，可初步考虑急性胰腺炎的可能。急性重症胰腺炎5 病史分析 当初步考虑急性胰腺炎的可能时，对于病情轻重的判断及病情是否发展从症状上要注意以下几点：n轻型急性胰腺炎主要表现为急性上腹痛、恶心、呕吐，无严重表现和并发症出现。n重症急性胰腺炎可引起多器官功能损伤甚至多器官功能衰竭，患者可出现休克、心力衰竭、心律失常、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、上消化道出血、胰性脑病。本例患者腹痛后出现了呼吸困难及尿量减少等表现时，要考虑病情较重。急性重症胰腺炎6从腹痛症状来看具体鉴别点如下：n 溃疡病穿孔的腹痛多为饱餐后突发的中上腹剧烈刀割样、烧
4、灼样疼痛；n胆结石或泌尿系统结石常为阵发性绞痛；n胆道蛔虫症多为阵发性钻顶样疼痛；n急性肠梗阻为阵发性疼痛伴停止排便排气；n急性心肌梗死患者常有冠心病史，疼痛常局限于上腹部。病史分析急性重症胰腺炎7nT 350，P84次分，R 25次分，Bp17589mmHg。n平卧位，神志清楚，发育正常，营养中等，痛苦表情，全身皮肤黏膜未见黄染，未见出血点，未见肝掌、蜘蛛痣。颈软气管居中，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿罗。心前区无隆起，心尖搏动正常，P84次分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及早搏和杂音。体格检查 急性重症胰腺炎8 体格检查n全腹膨隆，上、中腹腹肌紧张，上、中腹显著压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，
5、Murphy征阴性，移动性浊音未扣出，肝浊音界正常；肠鸣音消失。n脊柱四肢无畸形，神经反射正常。急性重症胰腺炎9 体检分析 此病例体格检查的特点为：n T 350，P84次分，R 25次分。两下肺可闻及少许湿罗音。上、中腹腹肌紧张，上、中腹显著压痛和反跳痛。无肝掌、蜘蛛痣，腹水征（一)；肝脾未触及肿大。肠鸣音消失。急性重症胰腺炎10 体检分析n此病例腹部主要体征：上、中腹腹肌紧张，上、中腹显著压痛和反跳痛，急性胰腺炎时有此体征。要高度警惕患者为重症急性胰腺炎。n轻型急性胰腺炎常常是体征较轻，多数上腹有压痛，常与主诉腹痛的程度不相符；n重症急性胰腺炎患者会出现急性腹膜炎体征，此病例出现急性腹膜炎
6、体征（上、中腹腹肌紧张，上、中腹显著压痛和反跳痛)，同时出现体温不升（T 350），呼吸加快(R25次分)，两下肺湿罗。肠鸣音消失。急性重症胰腺炎11在腹痛体征上可进一步与下列疾病鉴别：n 急性胆囊炎有右上腹压痛且Murphy征阳性，胆囊区叩击痛阳性；n 溃疡病穿孔除了有急性腹膜炎体征外，肝浊音界往往消失；n肠梗阻则会出现肠型、肠鸣音亢进及气过水声的特点等。n所以通过体检后将腹痛的病因作了进一步筛选，从而重点考虑重症急性胰腺炎。体检分析急性重症胰腺炎12 实验室检查：n血常规:WBC 16.1X109L,N 0.877,L y0.13；HGB134gL;PLT147X109L。n尿常规：(-)
7、。n大便常规：(-)。n血清淀粉酶：2121UL。n尿淀粉酶：3244 UL。急性重症胰腺炎13n血清谷丙转氨酶AST:54UL，血清谷草转氨酶AST:30UL，r-谷氨酰转肽酶r-GT:68UL，总胆红素22.4umolL，直接胆红素2.8umolL，总胆固醇6.7mmolL，总蛋白56gL，白蛋白31gL，血糖11.94mmolL，尿素氮BUN:5.2mmolL，肌酐Cr:17umolL，血钾3.8mmolL，血钠137mmolL，血钙1.16mmolL。急性重症胰腺炎14 辅助检查 n心电图：窦性心动过速；部分导联ST改变。n血气分析：P02 40mmHg，PC02 44mmHg。PH7
8、.36，Sao272。n CRP124.6ugn胸片：两肺纹理增多，两侧肋膈角变钝，心影未见明显异常。提示：两侧少量胸腔积液。n腹部平片：肠腔少量积气以左上腹为主，气液平不明显，两膈下未见游离气体。急性重症胰腺炎15 辅助检查n腹部B超：胆囊炎、胆结石，胰腺体积增大，内部回声不均匀，胰腺边缘不规则，少量腹水。n上腹CT(平扫+增强)：胰腺体积增大，胰腺密度不均匀，可见多个囊样坏死灶，增强扫描见坏死区不强化，胰周脂肪界面模糊不清，双肾筋膜增厚，肾前间隙见液体渗出，双侧胸腔积液，双下肺压迫性不张。胆囊炎、胆结石。急性重症胰腺炎16 辅助检查分析 患者辅助检查方面的异常主要为:n血白细胞明显升高，中
9、性为主。n血和尿淀粉酶升高;CRP明显升高。nB超和CT提示急性胰腺炎和胆囊炎胆囊结石。n结合患者的疼痛特点和体征中压痛部位，可以诊断为急性胰腺炎。急性重症胰腺炎17 辅助检查分析 根据患者临床上出现腹膜刺激征及辅助检查方面：n血白细胞16.0X109l；nGLU11.1mmoll；n血钙18mmol l；nP02150mgL，正铁血红蛋白阳性均可早期提示重症急性胰腺炎。急性重症胰腺炎20 辅助检查分析n具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者可确诊重症急性胰腺炎：n局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)；一项及以上的器官衰竭；nRanson评分3；APACHE-2计分8分者；B
10、ISAP评分3；nCT分级为D、E或CT表现(0-4)+坏死范围计分(0-6)3分。急性重症胰腺炎21 辅助检查分析n 重症急性胰腺炎脏器衰竭是指：心律失常和心衰：收缩压1000ml/24h;败血症及真菌感染;DIC;胰型脑病.n该患者P02小于60mmHg考虑ARDS。急性重症胰腺炎22 Ranson评分标准n入院时 入院后48小时n年龄55岁 血细胞压积下降10n白细胞1600/mm3 BUN上升1.8mmol Ln血糖11.1mmolL 碱剩余4mmolLnLDH 350UL 血钙小于2mmolLnAST250UL P02小于60mmHgn 液体分隔6L n每项1分，Ranson评分3分
11、考虑重症胰腺炎。n该患者Ranson评分5分。急性重症胰腺炎23该患者APACHE-2计分14分急性重症胰腺炎24 BISAP评分nB:BUN25mg/dlnI:受损的精神状态：glasgow昏迷评分15分nS：SIRS（至少具备以下两项）n 1）T38 2）RR20次/分或PaCO290次/分n 4）WBC12000个/mm3，或幼稚中性粒细胞10急性重症胰腺炎25 BISAP评分nA：年龄60岁nP：胸腔积液n上述5项，每一项记1分，BISAP评分范围为0-5分，住院24小时内BISAP评分3提示疾病进展严重，急性胰腺炎患者死亡率随着BISAP分数升高而增加。n（GCS评分）语言反应、运动
12、反应、睁眼反射，三项正常为15分。n该患者BISAP评分3分。急性重症胰腺炎26nCT评分本分级系统包括胰腺的CT表现和CT中胰腺坏死范围大小两部分组成.n胰腺的CT表现:(1)正常,为A级,计0分;(2)局灶或弥漫性胰腺肿大,为B级,计1分(3)胰腺异常并有胰周轻度炎性改变,为C级,计2分(4)单一部位的液体积聚(常为肾前间隙),为D级,计3分(5)胰周液体积聚及胰周炎性病灶内积气大于等于2处,为E级,计4分.BalthazarCTCT诊断标准诊断标准急性重症胰腺炎27n炎性坏死范围计分:增强扫描胰腺显像普遍增强，仍考虑间质性胰腺炎，如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强，则考虑为坏死性胰腺
13、炎n(1)坏死范围无,计0分;(2)坏死范围33%,计2分;(3)33%坏死范围50%,计6分。n总分=CT表现(0-4)+坏死范围计分(0-6)3分考虑重症胰腺炎,分值越高,预后越差。n该患者BalthazarCT评分3分+2分=5分。急性重症胰腺炎28 辅助检查分析nX线腹部平片排除了肠梗阻及溃疡病穿孔的诊断。n心电图也可以排除心肌梗死。急性重症胰腺炎29诊断n 重症急性胰腺炎n 胆囊炎、胆囊结石n 高血压病急性重症胰腺炎30 诊断依据n(1)患者58岁，发作前有酗酒史。n(2)典型的腹痛病史：饮酒后出现中上腹持续性钝痛并渐加重，伴恶心呕吐，静滴“654-2”后症状未缓解反而加重，并出现呼
14、吸困难、尿量减少。有高血压病史1年，未治疗。n(3)体检 T 350，R 25次分，Bp17589mmHg，两肺呼吸音粗，两下肺可闻及少许湿罗音，全腹平，上、中腹肌紧张，上、中腹显著压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肠鸣音消失。急性重症胰腺炎31 诊断依据n(4)化验示WBC升高，中性为主，血和尿淀粉酶升高。CRP124.6ug。nRanson评分3；APACHE-2计分8分；BISAP评分3；CT评分3分。n(5)腹部B超示急性胰腺炎，胆囊炎胆囊结石。n(6)上腹CT(平扫+增强)：CT提示胰腺体积增大，胰腺密度不均匀，可见多个囊样坏死灶，增强扫描见坏死区不强化，胰周脂肪界面
15、模糊不清，双肾筋膜增厚，肾前间隙见液体渗出，双侧胸腔积液，双下肺压迫性不张。胆囊炎、胆结石。急性重症胰腺炎32 鉴别诊断 n消化性溃疡急性穿孔，一般有溃疡病史，起病突然，腹痛加剧，腹部有压痛，反跳痛、且有腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线腹部透视或平片可见膈下游离气体。本病例无论从病史、体检还是辅助检查均不支持消化性溃疡急性穿孔，可排除。急性重症胰腺炎33 鉴别诊断n胆石症和急性胆囊炎，常有绞痛发作史，疼痛常在右上腹，放射至右肩部，Murrphy征阳性，血和尿淀粉酶轻度升高，本病例虽然过去就有胆囊炎胆结石病史，本次又出现腹痛，但以中上腹为主，腰背疼痛，病痛与体位有关，血尿淀粉酶升高，结合B超及C
16、T下胰腺形态改变，诊断为急性胰腺炎，胆囊炎胆结石是急性胰腺炎的病因，即为胆源性胰腺炎，饮酒为诱发因素。急性重症胰腺炎34 鉴别诊断n急性肠梗阻常有阵发性腹痛，多位于脐周，伴腹胀，呕吐，停止排气排便，肠鸣音亢进，可见肠型，腹部X线可见气液平，本患者无上述表现，故可排除。急性重症胰腺炎35 鉴别诊断n心肌梗死，有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。但心电图有心肌梗死表现，心肌酶谱异常，血、尿淀粉酶正常。故本患者也可排除。急性重症胰腺炎36 鉴别诊断n肠系膜血管栓塞，多见于老年人，高血脂或心脏病患者；起病急骤，有剧烈腹痛，腹胀、发热、便血、血性腹水、休克和腹膜刺激征，血清淀粉酶可轻度升高。本例患
17、者为为饮酒后出现中上腹持续性钝痛并渐加重，血、尿淀粉酶明显升高，B超和CT均提示急性胰腺炎。故本病也可排除。急性重症胰腺炎37 治疗 n治疗原则 积极抢救治疗，主要包括去除病因及诱因，密切监护，改善症状，减少胰液分泌，防止胰腺连续发生自我消化，防止感染，维持水电平衡等治疗。急性重症胰腺炎38 治疗n治疗方案 观察T、P、R、Bp及尿量；每日2次腹部体检，注意腹部体征的变化；每日1-2次监测血常规，血和尿淀粉酶，电解质，肝肾功能，血糖测定，血气分析；中心静脉压测定；若病情加重可复查腹部X线平片、B超及CT。急性重症胰腺炎39 复查增强CT的时机n1.临床诊断SAP,72h保守治疗病情改善不明显者
18、n2.治疗后临床改善的患者，再次加重，提示有并发症发生者；n3.初次CT 示AC级胰腺炎，怀疑有并发症发生时。n4.初次CT示DE级胰腺炎，应在间隔710天时复查CT。急性重症胰腺炎40 治疗n暂禁食及胃肠减压，卧床休息。n维持水、电解质及酸碱平衡，采用静脉补液，24小时补液总量约25006000ml,其中盐水约1000ml，补钾4g，根据中心静脉压维持有效血循环量，具体视患者尿量、电解质、血糖、胃管引流量的多少对补液作适当的调整。特别注意补充血浆、白蛋白、鲜血等。急性重症胰腺炎41 治疗n静脉营养支持：其中葡萄糖每日250400g，复方氨基酸每日500750g，中长链脂肪乳每日75g，加上维
19、生素等。n促进肠功能恢复及维护肠粘膜屏障：生大黄10g研粉冲服或应用清胰汤。n镇痛：盐酸哌替啶(杜冷丁)50mg，肌肉注射。避免使用解痉止痛药及吗啡。急性重症胰腺炎42 治疗n抑制或减少胰腺分泌：H2受体拮抗剂如法莫替丁20mg加入5葡萄糖250ml中静脉滴注，每日2次；或质子泵抑制剂常用奥美拉唑40mg加人生理盐水100ml中静脉滴注，每日2次；生长抑素八肽奥曲肽0.1mg静脉注射后每小时0.5mg静脉持续泵入；或生长抑素十四肽施他宁0.25mg静脉注射后每小时0.25mg静脉持续泵入。维持3-5天后视病情继续应用或逐渐减量。急性重症胰腺炎43 治疗n抑制炎症反应：乌斯他丁：30-60万单位
20、mg加入40ml盐水静脉注射，每日1-3次，23天后病情好转可逐渐减量。一般应用5天。血必净：50-100ml加入250ml葡萄糖水中，每日1-3次静脉滴注。急性重症胰腺炎44 治疗 抗菌药物，联合使用头孢三代(或四代)、喹诺酮类抗生素等：n方案一：亚胺培南：每次0.5g，每日3次静脉滴注，联合使用左氧氟沙星每次200mg，每日2次静脉滴注。n方案二：头孢他啶20g，每日2次静脉滴注联合使用左氧氟沙星每次200mg，每日2次静脉滴注。n方案三：哌拉西林钠他唑巴坦钠：每次45g，每日23次静脉滴注联合使用左氧氟沙星每次200mg，每日2次静脉滴注。急性重症胰腺炎45 治疗n改善病变胰腺的微循环：
21、2025的白蛋白50ml每日2次静脉滴注，用57日。可消除胰腺间质水肿。丹参注射液1020ml，加入5250500ml葡萄糖中，每日1次静脉滴注。前列腺素E1制剂：1020ug，加入5250ml葡萄糖或生理盐水250ml中，每日1次静脉滴注 急性重症胰腺炎46 治疗分析n大量消耗和组织破坏而并发低血容量，除补充晶体溶液外，应输血浆、白蛋白，必要时输全血，同时纠正电解质紊乱及酸碱失衡。营养支持方面由于重症急性胰腺炎的患者处于高分解代谢状态，营养支持有助于患者度过危险期，可以进行全胃肠外营养（TPN），TPN治疗中每日供氮019029gkg、非蛋白质热量146167kJ(3540kcal），多数用
22、葡萄糖和脂肪双能源供热，脂肪占1314，高脂血症者，要减少或不用脂肪能源供热。TPN一般维持3天1周，平均5日左右，个别可延长，视病情而定。急性重症胰腺炎48 治疗分析营养支持在SAP治疗中的作用：完全胃肠外营养（TPN）支持的目的在于：（1）在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素，维持营养状态（2）避免对胰腺外分泌的刺激（3）预防或纠正营养不良，改善免疫功能急性重症胰腺炎49 治疗分析一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向EN过渡，适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率1、肠内营养剂的类型
23、自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调节性制剂、特殊配方、纤维2、给予途径 （1）经鼻胃管和鼻肠管 （2）经胃造瘘和空肠造瘘 目前强调尽早肠内营养急性重症胰腺炎50 治疗分析n抑制胰酶活性药物主张早期、足量。n胰腺感染的致病菌主要是革兰氏阴性菌和厌氧菌等，抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主，脂溶性强，有效通过血胰屏障等。疗程一般为714天，特殊情况下可延长使用，同时要注意真菌感染的诊断。急性重症胰腺炎51 治疗分析n由于微循环障碍在重症急性胰腺炎发病中起重要作用，故可使用丹参、前列腺素E制剂等改善胰腺微循环。n对腹胀明显者，使用生大黄浸液胃管注入或灌肠，可预防和治疗肠道衰
24、竭，减少肠道菌群移位。强调尽早应用。n可适当选择应用抑制炎症反应药物。n对胆源型胰腺炎胆道梗阻者，可行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术(EST)来进行胆道减压、引流和去除结石梗阻。急性重症胰腺炎52 治疗分析n对并发胰腺脓肿、肠麻痹、胆源性胰腺炎内科治疗无效者，可考虑外科手术治疗。n对重症胰腺炎胰腺坏死严重者可行腹腔灌洗或血液透析。n外科手术指征：出现致命并发症如弥漫性腹膜炎、肠坏死穿孔、呼吸或循环衰歇及大出血等；持续高热，考虑胰腺坏死组织有继发感染者；明确有胆道疾病，在内镜下治疗失败者。一般常用的手术方式有：灌洗引流术、坏死组织清除术、规则性胰腺切除术。急性重症胰腺炎53 治疗分析n并发症的处
25、理：急性呼吸窘迫综合征的处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性，肾功能衰竭主要是支持治疗，必要时透析。弥散性血管内凝血时可使用肝素。有液体积聚者，部分会发展为假性囊肿，对于假性囊肿应严密观察，部分会白行吸收，若假性囊肿直径6cm，且有压迫现象，可行穿刺流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术的绝对指征。急性重症胰腺炎54 总结 n急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，同时伴有局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）；器官衰竭；Ranson评分3；APACHE-2计分8分者；BISAP评分3；CT计分3分。n急性胰腺炎的常见
26、病因是胆石症（包括胆管微结石)、酒精、高脂血症；其他病因包括壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，逆行性胰胆管造影术(ERCP)后，十二指肠乳头旁憩室，外伤性，高钙血症，腹部手术后，胰腺癌，血管炎，感染性(柯萨奇病毒等)，自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)等。急性重症胰腺炎55 总结n重症急性胰腺炎的临床表现会出现(一般只表现一部分)腹痛剧烈且持续，位于上腹或全腹；腹水征(血性，淀粉酶升高），弥散性血管内凝血；邻近组织受累的表现：腹膜炎、肠麻痹、肠坏死、消化道出血、左胸膜炎及肺炎、Grey-Turner征、Cullen征；远隔脏器受累的表现：心力衰竭、心律失常、急性呼吸窘迫综合症、急性肾功
27、能衰竭、胰性脑病；继发感染：胰腺脓肿、败血症；猝死。急性重症胰腺炎56 总结n 重症急性胰腺炎的迟发并发症常有腹腔或腹膜后脓肿、假性囊肿等。急性重症胰腺炎57 总结n 以下实验室检查结果对诊断重症急性胰腺炎有帮助：血钙下降，尤其低于2.0mmolL；正铁血红蛋白阳性；血糖高于11.1mmo1L；血白细胞16.0X109L；血Cr177umolL(2mgd1)；高淀粉酶活性腹水；PO2150mgL。急性重症胰腺炎58 总结n 推荐增强CT扫描是诊断重症急性胰腺炎的标准影像学方法。急性重症胰腺炎59 总结n 重症急性胰腺炎的治疗应首先进行内科综合治疗，对于胆源性重症急性胰腺炎及时(发病后13天内)鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术(EST)；主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，经过72小时，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗或腹腔冲洗的指征。急性重症胰腺炎60 谢谢！急性重症胰腺炎61
